Browsing by Subject "Medical Errors"

Sort by: Order: Results:

Now showing items 1-20 of 20
  • Jämsä, J.O.; Palojoki, S.H.; Lehtonen, L.; Tapper, A.-M. (2018)
    OBJECTIVES: To determine if and in what ways serious patient safety incidents differ from nonserious patient safety incidents. METHODS: Statistical analysis was performed on patient safety incident reports that were reported in 2015 in Finland's largest hospital district (Helsinki and Uusimaa, HUS). Reports were divided into two groups: nonserious incidents and serious incidents. Differences between groups were studied from several types of categorically divided information. RESULTS: Of the total number of reports (15,863), 1% were serious incidents (175). Serious and nonserious incidents differed significantly from each other. Serious incidents concerning laboratory, imaging, or medical equipment were more common. On the other hand, incidents concerning medication, infusion, and blood transfusion were less frequent. In serious incidents, the proportion of doctors reporting was greater, and contributing factors were better recognized, the most common being working of procedures. CONCLUSIONS: In the future, special attention should be given to the particular aspects of serious patient safety incidents, such as safe use of medical equipment, training, and handling of procedures. Root cause analysis is an effective way to handle serious incidents and enables the prevention of their reoccurrence. However, a systematic follow-up of the root cause analysis should be developed. © 2018 American Society for Health Care Risk Management of the American Hospital Association.
  • Rauhala, Auvo; Ylihärsilä, Heli; Aaltonen, Leena-Maija; Roine, Risto P.; Kinnunen, Marina (2018)
    Sairaalassa tapahtuneiden kuolemien systemaattinen selvittely on Suomessa jäänyt liian vähälle huomiolle. Terveydenhuollon vakavimmasta haittatapahtumasta voidaan – ja pitää – ottaa opiksi.
  • Pitkänen, Mikko; Kontio, Risto; Förster, Johannes (2018)
    Lähtökohdat Hammasvaurio on yleinen anestesiaan, intubaatioon ja elvytykseen liittyvä haittatapahtuma. Menetelmät Analyysi perustuu Potilasvakuutuskeskuksessa v. 2000–13 loppuun käsiteltyihin vahinkoilmoituksiin. Tulokset Hammasvaurioita anestesian ja intubaation yhteydessä koski 137 vahinkoilmoitusta. Potilaille oli tehty leikkaus (83 %), intubaatio hätätilanteessa (7 %) tai muu toimenpide (mm. kardioversio). Tapauksista 66 % liittyi laryngoskopiaan ja intubaatioon ja vajaa 20 % nielutuubin tai kurkunpäänaamarin käyttöön.Vaikea intubaatio oli riskitekijä. Terve hammas vaurioitui 7 %:ssa. Vaurio korvattiin neljälle potilaalle (2,9 %). Päätelmät Hammasvahingolle altistavat heikentynyt hampaisto ja intubaatio. Oikeusturvan takia on tärkeää kirjata hammasstatus etukäteen. Potilasvakuutuskeskus korvaa anestesian aikaisen hammasvaurion harvoin. Nopea hoito voi pelastaa vaurioituneen hampaan.
  • Tuukkanen, Johanna; Pauniaho, Satu-Liisa; Castrén, Maaret; Daavittila, Iita; Rantanen, Sirpa; Wilén, Susanna (2019)
    Hoivapalvelujen laadun vaihtelu ja henkilöstön puutteellinen sairaanhoidollinen osaaminen on lisännyt ensihoito- ja päivystys¬palvelujen kysyntää merkittävästi. Riittävien konsultaatiopalvelujen kautta moni asia olisi ennakoitavissa hoivakodissa
  • Sahlström, Merja; Liukka, Mari; Roine, Risto; Aaltonen, Leena-Maija; Kinnunen, Marina (2018)
    Kotiutukset ja laitossiirrot ovat riskialttiita vaiheita. Niiden hyvä suunnittelu on yhteydessä potilaan toipumiseen ja elämänlaatuun.
  • Hetemäki, Iivo (2020)
    Voiko työskentelyä, joka tapahtuu ilman oppimistavoitteita sekä -suunnitelmaa ja pahimmillaan myös ilman ohjausta, kutsua koulutukseksi vain sillä perusteella, että se tapahtuu sairaalan seinien sisällä?
  • Arminen, Susan; Kinnunen, Marina; Roine, Risto P.; Aaltonen, Leena-Maija (2018)
    Jotta potilaiden hoitoa voidaan kehittää turvallisemmaksi, toiminnan puutteet ja heikkoudet tulee tunnistaa. Miksi-kysymyksillä on porauduttava haittatapahtumien juurisyihin saakka.
  • Rauhala, Auvo; Kinnunen, Marina; Kuosmanen, Anssi; Liukka, Mari; Olin, Karolina; Sahlström, Merja; Roine, Risto P. (2018)
    LÄHTÖKOHDAT Yli 300 sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiota käyttää vapaaehtoista vaaratapahtumien HaiPro-raportointijärjestelmää. Ilmoituksia on tehty yli miljoona. MENETELMÄT Analysoimme tilastollisesti valtaosan ilmoituksista, yhteensä 847 492. TULOKSET Ilmoitusten vuotuinen määrä on kasvussa. Kolmannes koski läheltä piti -tilanteita. Potilaaseen kohdistuneet haitat olivat useimmiten korkeintaan lieviä. Yleisimmin ilmoitukset koskivat lääke- ja nestehoitoa, tapaturmia tai tiedonkulkua. Potilaille oli kerrottu haitoista lähes aina. Lääkärit ilmoittivat vain 2 % tapauksista, ja ilmoituksissa painottuivat vakavat tapahtumat. Kehittämistoimenpiteitä esitettiin harvoin. PÄÄTELMÄT Lääkärien ilmoitusaktiivisuus oli heikko. Syynä lienee huomion painottuminen lääketieteeseen ja mestari-kisällimallin mukaiseen henkilökohtaiseen ohjaukseen enemmän kuin prosesseihin. Tämä ei yleensä johda moniammatilliseen oppimiseen.
  • Waris, Pekka; Huusko, Tiina; Niskanen, Leo (2020)
    Osteoporoosihoitojen kohdentamisessa on keskeistä murtumien sekundaaripreventio heti ensimmäisen pienienergiaisen murtuman jälkeen. Jos tämä laiminlyödään, uusi murtuma olisi korvattava ­potilasvahinkona.
  • Welling, Maiju; Kinnunen, Marina; Aaltonen, Leena-Maija; Roine, Risto P. (2018)
    Työntekijä ja työnantaja ovat velvollisia huolehtimaan riittävästä ammattiosaamisesta. Valvonta kuitenkin ontuu – ja potilasturvallisuus vaarantuu.
  • Idrissi Akhelij, T.; Salanterä, Sanna; Junttila, Kristiina (2019)
    Tutkimuksen tarkoitus: Tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia potilaiden hoitoisuuteen perustuvan henkilöstöresursoinnin ja potilasturvallisuuden valista yhteyttä erikoissairaanhoidon kirurgisilla vuodeosastoilla. Aineisto ja menetelmät: Aineistona käytettiin yhden yliopistollisen sairaanhoitopiirin 13 kirurgisen vuodeosaston tietoja HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmästä ja RAFAELA-hoitoisuusluokitusjärjestelmästä vuosilta 2011–2014. Henkilöstöresursointia tutkittiin tarkastelemalla yksikön toteutunutta hoitoisuutta ja potilasturvallisuutta tarkastelemalla tehtyjen HaiPro-ilmoitusten lukumäärää. Aineisto analysoitiin kuvailevalla ja korrelaatioanalyysilla. Tulokset: Aineiston 1861 HaiPro-ilmoituksesta puolet liittyi lääkehoitoon. Yksiköiden keskimääräinen toteutunut hoitoisuus vaihteli 80:n ja 107 prosentin välillä. Yhteyttä toteutuneen hoitoisuuden ja HaiPro-ilmoitusten lukumäärän välillä ei löydetty tarkasteltaessa koko aineistoa. Yksikkökohtaisissa analyyseissa löytyi tilastollisesti merkitsevä korrelaatio kolmen yksikön kohdalla. Päätelmät: Tutkimus ei täysin vahvista aikaisempien tutkimusten tuloksia henkilöstöresurssien ja potilasturvallisuuden välisestä yhteydestä. Tulokset kuitenkin tukevat kirjallisuudessa esitettyä kritiikkiä, jonka mukaan vapaaehtoisuuteen perustuvia vaaratapahtumailmoituksia ei välttämättä voida käyttää potilasturvallisuuden mittarina.
  • Roine, Risto P.; Kinnunen, Marina; Aaltonen, Leena-Maija (2018)
  • Kuosmanen, Anssi; Liukka, Mari; Aaltonen, Leena-Maija; Roine, Risto P.; Kinnunen, Marina (2018)
    Hyvä kulttuuri on kiinni yksilöistä. Se ei kuitenkaan synny itsestään, vaan siihen tarvitaan tietoa sekä arvoja ja asenteita tukevaa johtamista. Vaaratapahtumista täytyy saada puhua ja oppia ilman pelkoa.
  • Kaivola, Juhani; Lehtonen, Lasse (2016)
    Ro­kot­ta­mi­seen liit­ty­vän va­hin­gon kor­vaa­mi­nen po­ti­las­va­kuu­tuk­ses­ta edel­lyt­tää läh­tö­koh­tai­ses­ti, et­tä ko­ke­nut ter­vey­den­huol­lon am­mat­ti­hen­ki­lö oli­si ro­kot­ta­mis­ti­lan­tees­sa toi­mi­nut toi­sin ja vält­tä­nyt va­hin­gon. Po­ti­laan on siis jo­ko pi­tä­nyt saa­da lää­ke­tie­teel­li­ses­ti pe­rus­tee­ton ro­ko­tus, jos­ta on ai­heu­tu­nut hen­ki­lö­va­hin­ko, taik­ka lää­ke­tie­teel­li­ses­ti pe­rus­tel­lun ro­ko­tuk­sen an­ta­mi­nen on lai­min­lyö­ty ja lai­min­lyön­nin seu­rauk­se­na on ol­lut hen­ki­lö­va­hin­ko. Lää­ke­va­hin­ko­va­kuu­tus puo­les­taan kor­vaa ro­ko­tuk­sis­ta käyt­tä­jäl­le ai­heu­tu­nei­ta yl­lät­tä­viä hait­ta­vai­ku­tuk­sia. Seu­raa­vis­sa po­ti­las­va­hin­ko­lau­ta­kun­nan rat­kai­suis­sa on ar­vioi­tu ro­kot­ta­mi­seen liit­ty­vän va­hin­gon kor­vaa­mis­ta.
  • Louhiala, Pekka (2018)
  • Palojoki, Sari; Aaltonen, Leena-Maija; Kinnunen, Marina; Roine, Risto P. (2017)
    Potilastietojärjestelmien toimintahäiriöt ja käyttövirheet vaikuttavat monin tavoin potilasturvallisuuteen. Erityisesti suunnittelematon käyttökatko sairaalaympäristössä – kuten hiljattain tapahtui HUS:ssa – aiheuttaa riskin, jota pitää pystyä hallitsemaan nykyistä paremmin.
  • Olin, Karolina; Pekonen, Arja; Roine, Risto P.; Aaltonen, Leena-Maija; Kinnunen, Marina (2018)
    Global Trigger Tool -menetelmä sopii potilasturvallisuuden säännölliseen arviointiin ja kehittämiseen.Satunnaistetusta hoitojaksojen otoksesta voidaan sen avulla etsiä vihjeitä haittatapahtumista.
  • Randell, Tarja; Kinnunen, Marina; Roine, Risto P.; Aaltonen, Leena-Maija (2018)
    Lääkinnällisten laitteiden käyttöön liittyy paljon ”läheltä piti” -tilanteita, joskus myös vakavia vaaratilanteita. Laitteita tulee käyttää vain valmistajan ilmoittamassa tarkoituksessa ja käyttöohjeiden mukaisesti.
  • Rovamo, Liisa; Suominen, Pertti (2016)
    Lähtökohdat Suomessa hyvin ennenaikaisten (alle 32 raskausviikkoa) ja vaikeasti poikkeavien lasten synnytykset on ­keskitetty yliopistosairaaloihin. Vastasyntyneiden siirto hoitoon toiseen sairaalaan on lähettävän sairaalan vastuulla. Selvitimme Helsingin yliopistollisen keskussairaalan alueen eli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin erityisvastuualueen (HUS-Erva) vastasyntyneiden sairaalasiirtojen määriä ja mahdollisia haittatapahtumia. Lisäksi selvitimme ennen siirtoa annettua hoitoa sekä lasten selviytymistä tehohoidon jälkeen. Menetelmät Tiedot kerättiin prospektiivisesti kuljetuksen aikana täytetyillä lomakkeilla 1.2.–31.7.2012. Potilastietoja ­täydennettiin HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalan potilastietojärjestelmistä. Tulokset Kaikkiaan vastasyntyneiden siirtokuljetuksia tehtiin 361. Eniten tehtiin paluusiirtoja yliopistosairaalan teho-osastolta omiin sairaaloihin jatkohoitoon, kaikkiaan 228 (63,2 % kuljetuksista). Muista sairaaloista yliopisto­sairaalaan lisätutkimuksiin, toimenpiteisiin tai sairauden vuoksi jatkohoitoon siirrettiin 83 vastasyntynyttä (23,0 % kuljetuksista). HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalan vastasyntyneiden ja lasten teho-osastoille siirrettiin 50 vakavasti sairasta vastasyntynyttä (13,8 % kuljetuksista) seitsemästä synnytyssairaalasta. Yleisimmät hätäsiirtojen syyt olivat hengitysvaikeus (26 lasta), rakenteelliset poikkeavuudet kuten palleatyrä tai sydänvika (13 lasta) sekä hapenpuute synnytyksen yhteydessä (11 lasta). Hengityksen tukena oli hengityskonehoito 34 lapsella, nenäylipainehoito 7 lapsella, ja lisähappea happiviiksillä sai 4 lasta. Hätäsiirtojen aikaisia haittatapahtumia raportoitiin 20 siirrossa (40 %), ja niistä kaksi oli henkeä uhkaavia (intubaatioputken ulosluiskahtaminen ja hengityskoneen toimimattomuus). Hätäsiirtoihin osallistui 29 eri lääkäriä ja sama lääkäri osallistui kuljetukseen 1–4 kertaa. Muu kuljetuksiin ­osallistunut henkilöstö vaihtui jokaisessa siirrossa. Kaikissa siirroissa oli yksi tai useampia haittatapahtumia 55 eri siirrossa (15,2 %). Haittatapahtumista 72 % oli merkittäviä. Haitat liittyivät lapsen sairauteen, kuljetuskaappiin ja ambulanssiin. Päätelmät Huonokuntoisen vastasyntyneen syntyminen vähäisen riskin synnytyksiä hoitavassa synnytyssairaalassa on harvinaista. Synnytyssairaaloista tapahtuneisiin siirtoihin osallistui lähes aina eri henkilöstö, joten kokemusta ei juurikaan kertynyt yksilö- tai ryhmätasolle. HUS-Erva-alueella tarvittaisiin lisää koulutusta ja yliopistosairaalaan siirtokuljetuksiin erikoistunut henkilöstö, joka noutaisi vakavasti sairaat vastasyntyneet lähialueen synnytys­sairaaloista.