Julkisten palvelujen ulkoistamisen ja kilpailuttamisen taustalla ovat vaatimukset keventää ja tehostaa julkista sektoria, vapauttaa markkinavoimia sekä tuoda markkinatalouden käsitteitä ja toimintatapoja julkisten organisaatioiden kehittämisen välineiksi. Kyseiset vaateet kumpuavat uudesta hallinnan (governance) teoriasta, jonka mukaan uudet toimintatavat hämärtävät julkisen ja yksityisen sektorin välistä rajaa, integroivat sosiaalisia ja taloudellisia tavoitteita ja muuttavat eri osapuolten välistä työnjakoa ja vastuita. Palvelujen tuotannossa tapahtuvat muutokset vaikuttavat näkemyksiin ja tulkintoihin valtiosta ja sen tehtävistä. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan ulkoistamisen lähtökohtia ja siihen liittyviä jännitteitä Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteydessä, erityisesti kaupungin yrityksiltä ostamien palveluiden ja palveluseteleiden kautta. Tutkimuksen tarkoituksena on pohtia, miten uusi hallinnan teoria kykenee sovittamaan yhteen erilaisia toimijoita (julkisia ja yksityisiä) ja tavoitteita (taloudellisia ja poliittisia) sekä mahdollisesti muita esiin nousevia tekijöitä (oikeus, hallinto, hoiva). Pääkaupunkiseutu muodostaa yksityisten palvelutuottajien suurimman markkina-alueen Suomessa. Tutkimuskohteena ovat Helsingin kaupunginvaltuusto sekä kaupungille julkisia palveluja tuottavat hoivayritykset. Pääaineiston muodostavat vuosina 2007–2008 tehdyt 19 haastattelua Helsingin kaupunginvaltuutettujen (10 kpl) ja sosiaali- ja terveysalan yrittäjien (9 kpl) kanssa, julkisia palveluja koskevat poliittiset asiakirjat sekä Helsingin Yrittäjien vuonna 2008 teettämä hoiva-alan kartoitus. Aineistoa tulkitaan teorialähtöisen sisällönanalyysin kautta kahden toisiinsa limittyvän teoreettisen jäsennyksen avulla: uuden hallinnan teorian (Stoker) ja järjestelmäteorian (Luhmann). Tutkimuksen kannalta keskeisiä lähtökohtia ovat ajatukset julkisten palvelujen ulkoistamiseen sisältyvästä sosiaalipolitiikan reformista (Julkunen), sen linkittyminen hyvinvointivaltion muutokseen kilpailuvaltioksi (Jessop) sekä ajatus siitä, että yksityisen sektorin tuominen julkisiin palveluihin pakottaa palvelutuotantoon osallistuvat yritykset omaksumaan uudenlaista poliittista ajattelua ja toimintaperiaatteita(Andersen). Samanaikaisesti kun palvelusektorin rooli kansantaloudessa on kasvanut, myös Suomessa päätöksentekijät ovat alkaneet tarkastella julkisia palveluja kansallisen ja alueellisen kilpailukyvyn osatekijöinä. Kilpailuvaltion vaatimuksiin vastaaminen on näin korostanut elinkeinopolitiikan roolia kunnallisen palvelutuotannon uudistamisessa. Tutkimustulokset viittaavat neljänlaisiin johtopäätöksiin: 1) julkisen sektorin sisäisiin vaikeuksiin sovittaa vastuut ja ulkoistettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen valvonta hallinnollisiin rakenteisiinsa, 2) politiikan hyvinvointia edistävissä päämäärissä kilpailukykyä painottavat tavoitteet ovat johtaneet kansalaisuuden korvautumiseen asiakkuuksilla, 3) olemassa olevilla markkinoilla tapahtuva julkisten palvelujen kilpailuttaminen estää luottamuksen muodostumista kaupungin ja hoivapalveluja tuottavien yritysten välille sekä 4) poliittisten ohjelmien mukautuessa markkinoilta tuleviin vaateisiin talouden ja politiikan välinen ristiriita on sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavissa yrityksissä korvautunut yhä enemmän hoivan ja talouden yhdistelmän ja lakia noudattavan hallintojärjestelmän vastakkainasettelulla.

Aikaisempien tutkimusten mukaan pieni väestönosa aikaansaa suurimman osan terveydenhuollon kustannuksista. Potilaan kuulumista kalliiseen tai paljon palveluita käyttävien potilaiden ryhmään selittävät korkea ikä, diabetes, keuhkoahtaumatauti, sydämen vajaatoiminta, masennus ja muut mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt, tuki- ja liikuntaelinsairaudet, verisuonisairaudet sekä vanhuspalveluiden ja lastensuojelun asiakkuus. (Leskelä et al. 2013; Chechulin et al. 2014; Reho et al. 2018; Kapiainen et al. 2010; Reid et al. 2003; Rais et al. 2013; Ash et al. 2001; Calver et al. 2006.) Tässä poikkileikkaustutkielmassa selvitetään, mitkä yksittäiset tekijät selittävät terveydenhuollon potilaan päätymistä kaikista kalleimpaan 10 prosenttiin potilaista. Tämän lisäksi selvitetään, lisääkö sosiaalihuollon asiakkuus potilaan todennäköisyyttä kuulua kalliiden potilaiden ryhmään. Tutkimusaineisto koostuu kolmesta rekisteriaineistosta: perusterveydenhuollon Effica-datasta, sosiaalihuollon ProConsona-datasta ja erikoissairaanhoidon laskudatasta. Kaikki aineistojen tiedot koskevat vuotta 2017, ja ne käsittävät 6000 asukaan kunnan koko julkisen sektorin sosiaali- ja terveydenhuollon käynnit, asiakkuustiedot, diagnoosit ja toimintolajit. Tutkielman otoskoko on 5621 ja puuttuvien tietojen määrä 1,4 prosenttia. Analyysimenetelmänä käytettiin logistista regressioanalyysia. Kalliin potilaan määritelmänä käytettiin kuulumista kalleimpaan 10 prosenttiin potilaista. Analyysiin valittiin 25 erillistä muuttujaa, jotka käsittävät iän ja sukupuolen lisäksi yksittäisiä erikoissairaanhoidon diagnooseja ja sairausryhmiä, perusterveydenhuollon tulosyitä ja toimintolajeja sekä tiedon sosiaalihuollon asiakkuudesta. Tulokset vahvistavat suurelta osin aikaisempien paljon palveluita käyttäviä ja kaikista kalleimpia potilaita selvittäneiden tutkimusten tuloksia. Kallein 10 % potilaista aikaansai tutkittavan kunnan terveydenhuollon menoista vuonna 2017 lähes 90 %. Yksittäisen potilaan kuulumista kalliiden potilaiden ryhmään ennusti vahvasti masennukseen ja muihin mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöihin, tuki- ja liikuntaelinsairauksiin ja eteisvärinään liittyvät perusterveydenhuollon käynnit, aikuistyypin diabetesdiagnoosi sekä sosiaalihuollon ja vanhuspalveluiden asiakkuus. Tuloksissa nousi esille myös eteisvärinään liittyvien perusterveydenhuollon käyntien, kotihoidon ja kehitysvammahuollon tapahtumien sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon vuodeosastojaksojen yhteys korkeisiin potilaskohtaisiin kustannuksiin. Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten ennustaminen ja paljon palveluita käyttävien ja hoitoa tarvitsevien potilaiden tunnistaminen ovat ajankohtaisia aiheita, joilla on suuri yhteiskunnallinen ja kansantaloudellinen merkitys. Paljon palveluita käyttävien potilaiden ja heidän hoidontarpeensa tunnistaminen tarjoaa palveluntuottajille mahdollisuuden luoda näille potilasryhmille yksilöidympiä hoitopolkuja, parantaa hoidon kustannusvaikuttavuutta, keskittyä ongelmien ehkäisyyn sairauksien parantamisen sijaan, ja mahdollisesti myös hidastaa kustannusten kasvua.

Tämä tutkielma käsittelee pehmeän budjettirajoitteen ongelmaa hyvinvointialueiden rahoitusjärjestelmässä. Tutkimus vastaa kysymykseen ”onko suomalaisten hyvinvointialueiden rahoitusmallissa ominaisuuksia, jotka luovat pehmeän budjettirajoitteen ongelman?” Lisäksi tutkimuksessa vastataan kysymykseen ”kuinka pehmeän budjettirajoitteen ongelmaa voitaisiin pienentää hyvinvointialueiden rahoituksessa?” Tutkielma on kirjallisuuskatsaus, jossa käydään läpi relevanttia tutkimuskirjallisuutta pehmeän budjettirajoitteen ongelmasta, erilaisista keinoista, joilla budjettirajoitteen kovuuteen voidaan vaikuttaa sekä kuvaillaan hyvinvointialueiden rahoitusjärjestelmää suomalaisen lainsäädännön pohjalta. Pehmeällä budjettirajoitteella tarkoitetaan tilannetta, jossa organisaation ylempi taso ottaa alemman tason tulot ylittävät menot vastattavakseen. Paikallishallinnon ja keskushallinnon välille muodostuu pehmeä budjettirajoite erityisesti silloin, kun paikallishallinto toimii keskushallinnon rahoituksen varassa ilman, että paikallishallinnon toimivaltaa on rajoitettu. Sosiaali- ja terveyspalveluissa pehmeän budjettirajoitteen ongelma esiintyy usein, sillä on tyypillistä, että valtio vastaa ainakin osin palveluiden rahoittamisesta ja ihmiset pitävät palveluja laajasti tärkeinä. Pehmeää budjettirajoitteen ongelmaan voidaan puuttua. Markkinakurin avulla pehmeästä budjettirajoitteesta voidaan päästä eroon kokonaan, mutta myös keskushallinnon asettamien sääntöjen ja valvonnan perusteella on mahdollista kovittaa budjettirajoitetta. Suomalaiseen hyvinvointialueiden rahoitusjärjestelmään on sisäänrakennettu vahva pehmeän budjettirajoitteen ongelma. Merkittävimmät lainsäädännössä esiintyvät pehmeän budjettirajoitteen ongelmat liittyvät hyvinvointialueiden toteutuneiden kustannusten tarkistamiseen sekä siihen, että alueiden lainanottoa on rajoitettu vain pitkäaikaisen lainan osalta. Epämuodollisena pehmeän budjettirajoitteen tekijänä näyttäytyvät paineet sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutason nostamiseen sekä rahoituksen lisäämiseen. Nämä kasvattavat järjestelmätason odotuksia hyvinvointialueiden lisärahoitukselle. Kovan budjettirajoitteen saavuttaminen nykyisellä rakenteella on mahdotonta, mutta budjettirajoitteen koventaminen on mahdollista. Erilaisia keinoja budjettirajoitteen kovittamiseksi on useita. Lainsäädännössä määriteltyjen rakenteellisten pehmeän budjettirajoitteen tekijöiden korjaaminen vaatii lainsäädännön muutoksia sääntöjen ja valvonnan osalta. Epämuodollisten rakenteiden korjaaminen taas vaatii poliittisia sitoumuksia. Lopulta budjettirajoitteen pehmeydessä on kyse siitä, minkälaiseksi keskushallinto haluaa budjettirajoitteen asettaa julkisen talouden kokonaisuuden puitteissa.