Potilasvahinkona korvatut lääkityspoikkeamat Potilasvakuutuskeskuksen aineistossa 2013-2014

Show full item record



Permalink

http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201801151330
Title: Potilasvahinkona korvatut lääkityspoikkeamat Potilasvakuutuskeskuksen aineistossa 2013-2014
Author: Eronen, Anna-Kaisa
Contributor: University of Helsinki, Faculty of Pharmacy
Publisher: Helsingfors universitet
Date: 2016
URI: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201801151330
http://hdl.handle.net/10138/161056
Thesis level: master's thesis
Abstract: Medication safety meaning the safety of using medication is an important part of patient safety. Medication errors are the most common preventable threats of patient safety. Medication errors can occur in all stages of the medication process. Rather than blaming individuals involved in the process, incidents should be evaluated based on system thinking with an aim of identifying system and process-based weaknesses allowing errors to happen. James Reason's human error theory provides a good framework to investigate the topic from this perspective. The objective of this study was to gather information on the medication errors based on the Patient Insurance Centre 2013-2014 data of compensated medication errors. One of the aims was to identify different types of medication errors and gather information on their backgrounds and drugs involved. Another aim was to investigate the causes behind the medication errors and the views of the people involved on the contributin factors of these errors. Additionally the study aimed at identifying situations where interprofessional collaboration could have prevented medication errors from occurring. Finally the results of the study were also compared with the results of the earlier studies done using similar data. The data of the study consisted of 205 cases where medication error had caused compensated patient injury. Factors behind the errors were analyzed using descriptive statistics. The examples of most common cases were investigated more in depth through simplified root-cause analysis. Content analyses were used to gather information on the views of the people involved in errors as well as on the possibilities of preventing errors through interprofessional collaboration. The most frequent error type was omission of medication. The majority of the errors occurred in the early stages of the process when decisions on medication and treatment were done. There were altogether 250 drugs in the data out of which 98 different active ingredients were identified. Antithrombotic agents were the most common therapeutic group causing medication errors. 37% of all drugs included in data were classified as high alert medicines. More efficient use of the interprofessional collaboration could have prevented several medication errors. The number of medication errors had somewhat increased compared to earlier studies but the profiles of errors were very similar. The data of Patient Insurance Centre provides valuable information on medication errors across Finland. More accurate information on factors leading to medication errors could be obtained by improving voluntary nationwide reporting. This would make it easier to develop operating models that improve patient safety.Lääkitysturvallisuus eli lääkkeiden käyttöön liittyvä turvallisuus on merkittävä osa potilasturvallisuutta. Lääkityspoikkeamat ovat yleisimpiä potilastuvallisuutta uhkaavia haittatapahtumia. Lääkityspoikkeamat voivat tapahtua missä tahansa vaiheessa potilaan lääkehoitoprosessissa. Poikkeamien tapahtumisesta ei tulisi syyllistää yksilöitä vaan tapahtumia tulisi tarkastella järjestelmälähtöisesti pyrkien tunnistamaan järjestelmistä ja prosesseista heikkoudet, jotka mahdollistavat poikkeamatilanteet. James Reasonin inhimillisen erehdyksen -teoria tarjoaa hyvän viitekehyksen lähestyä aihetta tästä näkökulmasta. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa, millaisia Potilasvakuutuskeskuksen vuosina 2013-2014 potilasvahinkona korvaamat lääkityspoikkeamat olivat. Tarkoituksena oli tunnistaa erilaisia lääkityspoikkeamatyyppejä ja saada tietoa niiden taustatekijöistä sekä lääkityspoikkeamissa esiintyneistä lääkeaineista Tavoitteena oli myös kartoittaa poikkeamien taustalla olevia syitä ja poikkeamissa osallisena olleiden näkemyksiä poikkeamien syntyyn vaikuttaneista tekijöistä. Lisäksi tavoitteena oli tunnistaa tilanteita, joissa moniammatillisen yhteistyön avulla olisi voitu ehkäistä lääkityspoikkeamia. Tarkoituksena oli myös verrata saatuja tuloksia vastaavasta aineistoista aiemmin tehdyn tutkimuksen tuloksiin. Tutkimuksen aineisto koostui 205 tapauksesta, joissa lääkityspoikkeama oli aiheuttanut korvattavan potilasvahingon. Taustatekijät analysoitiin käyttäen kuvailevia tilastomuuttujia ja tyypillisimpien poikkeamien esimerkkitapaukset analysoitiin syvällisemmin yksinkertaistettua juurisyyanalyysia käyttäen. Sisällönanalyysien avulla pyrittiin saamaan tietoa osallisten näkökulmista poikkeamin syntyyn vaikuttaneista tekijöistä sekä moniammatillisen yhteistyön mahdollisuuksista poikkeamien ehkäisyssä. Yleisin aineistossa esiintynyt poikkeamatyyppi oli lääkitsemättä jättäminen ja enemmistö poikkeamista tapahtui heti prosessin alkuvaiheessa päätettäessä lääkeestä ja hoidosta. Aineistossa oli mukana kaikkiaan 250 lääkettä, eri lääkeaineita tunnistettiin 98. Antitromboottiset lääkeaineet oli yleisin lääkityspoikkeamia aiheuttanut lääkeaineryhmä aineistossa. Erityistä tarkkaavaisuutta vaativia lääkeaineita oli 37 % kaikista mukana olleista lääkeaineista. Moniammatillisen yhteistyön laajempi hyödyntäminen ja sujuva toimiminen olisi voinut ehkäistä useita poikkeamia aineistoissa. Verrattuna aiempaan tutkimukseen lääkityspoikkeamien määrä oli hieman lisääntynyt, laadultaan poikkeamat olivat hyvin samankaltaisia. Potilasvakuutuskeskuksen aineiston avulla saadaan arvokasta tietoa koko Suomessa tapahtuneista lääkityspoikkeamista. Poikkeamien vapaaehtoista valtakunnallista raportointimenettelyä kehittämällä voitaisiin saada tarkempaa tietoa tapahtumista poikkeamien taustalla, mikä helpottaisi turvallisuutta lisäävien toimintamallien kehittämistä.
Subject: high alert medicine
medication error
medication safety
patient injury
patient safety
erityistä tarkkaavaisuutta vaativa lääkeaine
lääkityspoikkeama
lääkitysturvallisuus
potilasturvallisuus
potilasvahinko
Discipline: Socialfarmaci
Social Pharmacy
Sosiaalifarmasia


Files in this item

Total number of downloads: Loading...

Files Size Format View
2016_Eronen.pdf 1.283Mb PDF View/Open

This item appears in the following Collection(s)

Show full item record