Effects of microsurgical nerve repair on sensory function after breast reconstruction

Show full item record

Permalink

http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-2863-8 (PDF)
Title: Effects of microsurgical nerve repair on sensory function after breast reconstruction
Author: Puonti, Helena
Contributor: University of Helsinki, Faculty of Medicine, Institute of Clinical Medicine
Savonlinna Central Hospital, Department of Surgery, Breast Cancer Surgery Unit
Thesis level: Doctoral dissertation (article-based)
Abstract: A beautiful, naturally-shaped and symmetrical breast mound will be created for a breast cancer patient after mastectomy using a free abdominal flap. The disadvantage with the breast reconstructed with this method is its lack of sensation, even some spontaneous reinnervation takes place from the surrounding tissues. The objective of the present study was to find and develope a method of dissecting and reconnecting nerves of the abdominal flap and the chest area in order to reconstruct a breast with sensation for the breast cancer patient. The first aim was to find out, which nerves in the chest and the flap, when coapted, would provide the best sensation to the reconstructed breast. The second aim was to investigate whether the dissecting of the nerves causes additional complications in the abdominal flap donor site. The third aim was to develop a better neurorrhaphy technique, using two nerve pedicles. The fourth aim was to assess and qualify the methods of sensory assessment employed in the study. Breast reconstruction with a free muscle-sparing transverse rectus abdominis myocutaneous flap (ms-TRAM flap) was performed in this study for 96 breast cancer patients in Savonlinna Central Hospital between 2001 and 2013. The reinnervation of the flap was performed in 44 patients with the novel dual neurorrhaphy technique and in 32 with single neurorrhaphy, and 20 breast reconstruction patients without flap reinnervation functioned as a control group. The contralateral healthy breasts of 38 breast reconstruction patients were used as the reference site, and 20 healthy volunteer women participated sensory testing of healthy abdominal skin. Skin sensation of the reconstructed breast was assessed two years after the surgery. In addition, between 2006 and 2013, sensory testing of the skin of the mastectomized breast was performed prospectively before the reconstruction surgery, and the healthy breast, abdominal skin and the reconstructed breast skin were also tested one year after the surgery. Sensory tests included clinical sensory examinations, quantitative sensory tests (QST), skin samples, and neurophysiological somatosensory evoked potentials (SEP). Additionally, a patient questionnaire of patients subjective sensory changes was carried out. Both neurorrhaphy techniques provided the reconstructed breast with better skin sensation than without neurorrhaphy, and dual neurorrhaphy resulted in better sensory recovery than innervation with single neurorrhaphy. All available tactile nerves in the chest area proved to be capable of restoring sensation to the ms-TRAM flap breast. No significant complications occurred in the abdominal wall in the flap donor site with either of the neurorrhaphy techniques. Nerve coaptations did not cause pain symptoms, and the increase in the operative time was insignificant. The function of large myelinated sensory fibres (i.e. vibration and tactile detection) recovered best. The poorest recovery took place in small unmyelinated sensory fibres (i.e. thermal detection and sharp-blunt discrimination). As a result of breast cancer treatment, tactile and thermal sensitivity of the mastectomized skin was reduced already before breast reconstruction surgery. All methods of sensory assessment employed in the study could detect the nerve damage caused by the surgery and measure nerve regeneration, with the exception of epithelial nerve fibre density (ENFD) testing, which could not identify nerve regeneration in the comparison of innervated and non-innervated breast reconstructions. Additionally objective SEP proved to be quite an insensitive method in diagnosing nerve damage, they might be suitable for follow-up of its recovery. QST and the clinical sharp-blunt discrimination test were the most sensitive tests both for the identification of sensory damage and nerve regeneration. Based on this study, we recommend dual neurorrhaphy of the ms-TRAM flap in breast reconstruction for use in clinical practice.Lähes 40 % rintasyöpäpotilaista menettää rinnan rintasyöpäleikkauksessa. Plastiikkakirurgiajohtoinen rintasyövän hoito Suomessa on mahdollistanut rinnan muodon palauttamisen potilaille tarvittaessa osana normaalia rintasyövän hoitoprosessia. Vapaalla vatsakielekkeellä saadaan rekonstruoitua luonnollinen ja kaunis rinta, mutta sen haittapuolena on rakennetun rinnan huono tunto. Tässä työssä on keskitytty etsimään sopivia hermoja vatsan ja rintakehän alueelta ja kehittämään menetelmä, jossa hermoja yhdistämällä voitaisiin saada rakennettuun rintaan mahdollisimman hyvä tunto. Samalla arvioitiin, lisääkö hermojen käsittely kielekkeen ottokohdan ongelmia vatsan alueella. Lisäksi tutkittiin käytettyjen neurofysiologisten mittausmenetelmien tarkkuutta ja arvoa ihotunnon palautuman mittaamisessa. Kaikki potilaat leikattiin samalla tavalla ja saman kirurgin (Puonti HK) suorittamina säästäen vatsalihasta (ms TRAM flap) sekä ottamalla mukaan mahdollisimman monta hermohaaraa tulevaan rintaan. Työhön osallistui 98 rintasyöpäpotilasta Savonlinnan Keskussairaalassa vuosina 2001-2013. Vuoden 2006 jälkeen aloitettiin prospektiivinen seuranta ja ihotunto mitattiin rinnanpoistoalueen iholta ennen rekonstruktiota sekä vuoden kuluttua leikkauksesta. Kaikki potilaat tutkittiin myös 2 vuoden seuranta-ajan jälkeen, sekä he vastasivat potilaskyselyyn. Myös vatsan ihon tunto mitattiin. 44 potilaalle kehitettiin rakennettuun rintaan kaksipuoleinen hermosauma, 38 potilaalle ommeltiin yksipuoleinen hermosauma, ja 20 potilasta leikattiin samalla tavalla ilman hermosaumaa. Lisäksi 38 rintasyöpäpotilaan terveestä rinnasta mitattiin ihotunnon normaaliarvot, ja 20 vapaaehtoista naista osallistui terveen vatsan ihotunnon normaaliarvojen mittaamiseen. Rakennetun rinnan ihotunto mitattiin kliinisillä ja kvantitatiivisilla testeillä, ihobiopsioilla sekä herätepotentiaalimittauksilla (SEP). Kliiniset mittaukset käsittivät vibration ja 2-pisteen sekä terävä/tylppäkosketuksen erottamisen. Kvantitatiivisesti mitattiin kosketustuntoa (g/mm2), sekä lämpö- ja kylmätuntoa (0C). Ihobiopsioilla mitattiin mikroskooppileikkeistä hermojen uudelleenkasvua (regeneraatiota) (hermosäikeiden lukumäärä/mm), ja herätepotentiaaleilla mitattiin rinnan alueelle annetun pienen sähköimpulssin aiheuttaman vasteen viivettä (latenssi) ja sen voimakkuutta (amplitude) aivosähkökäyrässä. Todettiin, että yhdellä kielekkeeseen ommellulla hermosaumalla saatiin keskimäärin 45 % normaalirinnan tunnosta. Perinteiseen ms-TRAM rintaan tuli noin 25 % spontaani tunnon palautuma 2 vuoden kuluttua leikkauksesta. Pelkkä rinnanpoistoleikkaus ja sädehoito alensivat rinnan ihon tuntoa 10 - 15 %. Kaksipuoleisella hermosaumalla saimme rakennettuun rintaan keskimäärin lähes 60 % terveen rinnan ihotunnosta. Paksut, myeliinitupelliset hermosäikeet toipuivat rinnan ihossa parhaiten (vibratio- ja kosketustunto), ohuet ja hitaammat hermosäikeet toipuivat huonommin (lämpö- ja kylmätunto, terävä/tylppäaistimus). Kvantitatiiviset mittaukset sekä kliininen terävä/tylppä testi olivat parhaat testit erottamaan hermon regeneraatiota. Kahden pisteen erotus, ihobiopsia- sekä SEP-arvot antoivat niin suuren hajonnan, etteivät ne kyenneet arvioimaan hermojen regeneraatiota, paitsi SEP-mittaus kykeni erottamaan hermon toipumisen parhaiten tuntevassa kaksipuoleisessa hermokielekeryhmässä. Rinnan ihotunnon palauttaminen parantaa rintasyöpäpotilaan elämän laatua. Tarvitaan lisää tutkimustyötä ja kehitystä eri tekniikkojen parantamiseksi, että yhä useampi rintasyöpäpotilas voisi elää tuntevan rinnan kanssa parannuttuaan itse rintasyövästä.
URI: URN:ISBN:978-951-51-2863-8 (PDF)
http://hdl.handle.net/10138/173219
Date: 2017-01-27
Subject: lääketiede
Rights: This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.


Files in this item

Total number of downloads: Loading...

Files Size Format View
Effectso.pdf 8.422Mb PDF View/Open

This item appears in the following Collection(s)

Show full item record