Surgical and oncological results in rectal cancer and the value of follow-up

Show full item record

Permalink

http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-3079-2
Title: Surgical and oncological results in rectal cancer and the value of follow-up
Author: Räsänen, Minna
Contributor: University of Helsinki, Faculty of Medicine, Clinicum
Thesis level: Doctoral dissertation (article-based)
Abstract: Aims: Rectal cancer, one of the most common cancers worldwide, causes significant mortality. After curative rectal cancer surgery, local recurrences (LR) are detected in 4-10% and distant metastases in 20-31% of the patients. For diagnosing recurrence, the surveillance is recommended, but the optimal frequency, length and methods are not well established. This study analysed the pattern of rectal cancer recurrence, the usefulness of surveillance and the different surveillance instruments available. Nowadays, low colorectal or coloanal anastomosis is performed whenever possible because most patients prefer anus-preserving surgery over a permanent stoma. The covering stoma is used to facilitate anastomosis healing and to protect against fatal complications. In this study, we determined the cumulative risk of and the risk factors for failure of low colorectal or coloanal anastomosis. In locally advanced rectal cancer, when the tumour has invaded the adjacent organs, a multivisceral en bloc -resection is needed. In these resections, morbidity and mortality are higher than in standard resections. An attempt is made to decrease tumour size by neoadjuvant long-course (LC) chemoradiotherapy (CRT); the goal is to achieve clear resection margins. The oncological results of multivisceral resections for rectal cancer were evaluated, as were the risk factors for LR and survival. The response to CRT seen in response magnetic resonance imaging (MRI) and the histopathology report was analysed. In addition, the usefulness of the response seen in MRI and the pathological specimen in predicting curative resection, risk of LR and survival was investigated. Neoadjuvant short-course radiotherapy (SCRT) has been reported to diminish the rate of LR. Anyhow, meticulous total mesorectal excision (TME) surgery has good local control without RT in so-called good T2-T3N0-1 tumours , and the use of SCRT has been questioned in many countries because of side-effects and uncertainty of utility. The aim of this study was to determine, whether SCRT prevents LR in pT3N1-2 patients compared with those operated on without RT. Patients and methods: A total of 952 rectal cancer patients were operated on at Helsinki University Hospital between January 2005 and June 2014. Study I comprised 481 consecutive rectal cancer patients treated with radical intention during 2005-2011. Study II comprised all patients (n= 273) operated on with anterior resection (AR) combined with low colorectal or coloanal anastomosis and covering stoma during 2005-2011. The Study III population consisted of 94 patients, operated on because of locally advanced rectal cancer by multivisceral resection between 2005 and 2013. In Study IV, 151 patients operated on because of pT3N1-2 rectal cancer during January 2005-June 2014 were included. Of these 151 patients, 57 did not have radiotherapy (RT) before the operation and 94 had received short-course RT before surgery. Data were retrospectively collected from patient records. Results: Local recurrence occurred in 8.3% and distant metastases in 23.3% of patients treated with curative intention. The median time to recurrence was 1.3 years after operation, and 75% of recurrences were diagnosed during the first two postoperative years. Recurrences were detected significantly earlier by the follow-up visits than by symptoms. All of the surveillance instruments used, were equally useful for finding recurrences. Curative re-operation was possible in 41.1% of patients with disease recurrence. The colorectal or coloanal anastomosis was switched to a permanent stoma in 23 (8.5%) of 271 patients. Protective stoma was not closed in five patients (1.8%). Total permanent stoma rate was 10.3%. The risk factors for failure of low colorectal or coloanal anastomosis were tumour location under 6 cm from anal verge, coloanal anastomosis, early anastomotic complication, anastomotic fistula, anal incontinence, and LR. After multivisceral resection, LR occurred in 10.6%. The median time for detecting a recurrence was 1.4 years (0.7-5.2). The 5-year overall survival (OS) for the whole population was 51.8% and for curatively treated patients (n=83) 59.2%; the 5-year disease-free survival (DFS) for the latter group was 64.2%. A significant risk factor for LR and survival was R1 resection. Poor or no response in post-treatment MRI predicted LR and also seemed to predict DFS in curatively treated patients. Of patients having pT3N1-2 rectal cancer, LR occurred in altogether 11.3%. The rate of LR in the surgery only group was 14% and in the RT + surgery group 9.6%. Risk factors in univariate analysis for LR were tumour location under 6 cm from anal verge, positive circumferential resection margin (CRM), tumour perforation and mucinous histology. In multivariate analysis, the risk factors were tumour location under 6 cm from anal verge and positive CRM. The short-course RT did not prevent LR. Conclusions: The most intensive follow-up should fall within two to three years for all patients treated with curative intent, and thereafter, only patients with known risk factors for recurrence should be followed. The risk of permanent stoma after low anterior resection in our study population was low, most probably due to routine use of covering stoma. Multivisceral resection is safe and has an over 50% 5-year OS and almost 90% local control. Poor response for CRT in post-treatment MRI predicts LR and seems to be associated with decreased DFS in curatively treated patients. Achievement of R0 multivisceral resection is most important concerning LR and also survival. Short-course radiotherapy did not affect LR risk in pT3N1-2 rectal cancer patients. Larger studies allowing analysis of subgroups with different T3 classes and N1 and N2 groups separately are needed to evaluate the role of short-course neoadjuvant radiotherapy in T3N+ tumours.Tarkoitus: Peräsuolisyöpä on yksi maailman yleisimmistä syövistä ja se aiheuttaa merkittävää kuolleisuutta. Parantavan peräsuolisyöpäleikkauksen jälkeen todetaan syövän paikallisuusiutumia 4-10%:lla ja etäpesäkkeitä 20-31%:lla potilaista. Syövän uusiutumisen toteamiseksi on suositeltu seurantaa, mutta sen ihanteellisesta tiheydestä, kestosta ja toteutustavasta keskustellaan. Tässä tutkimuksessa analysoitiin uusiutumien esiintyminen sekä syöpäseurannan ja käytettyjen seurantamenetelmien hyödyt. Peräsuolisyöpäleikkauksessa pyritään tekemään suoliliitos, hyvinkin matala, aina kun mahdollista, pysyvän avanteen välttämiseksi. Väliaikainen suoja-avanne estää vaarallisia ja kuolemaan johtavia suoliliitoskomplikaatioita ja vähentää uusintaleikkaustarvetta. Tutkimuksessamme analysoimme matalan suoliliitoksen epäonnistumisen kumulatiivista ilmaantuvuutta sekä siihen vaikuttavia riskitekijöitä. Paikallisesti edennyt, ympäröiviin elimiin levinnyt peräsuolisyöpä leikataan monielinpoistoleikkauksena, jotta saataisiin riittävä tervekudosmarginaali syöpäkasvaimeen. Näissä laajennetuissa peräsuolisyöpäleikkauksissa on suurempi komplikaatioiden ja kuolleisuuden riski kuin pelkissä suolenosapoistoissa. Ennen leikkausta annettava pitkä kemosädehoito usein pienentää kasvainta ja näin mahdollistaa radikaalileikkauksen. Tutkimuksessa tarkasteltiin peräsuolisyövän takia tehtyjen monielinresektioiden tuloksia, eloonjäämisennustetta sekä paikallisuusiutumisen riskitekijöitä. Lisäksi arvioitiin kasvaimen vastetta pitkään kemosädehoitoon syöpähoitojen jälkeisen vastemagneettikuvauksen perusteella ja leikkauspreparaatin histologiassa sekä näiden vasteiden kykyä ennustaa kuratiivista leikkausta, paikallisuusiutumariskiä ja eloonjäämistä. Ennen peräsuolisyöpäleikkausta annettavan lyhyen sädehoidon on raportoitu vähentävän syövän paikallisuusiutumariskiä. Huolellisen totaalimesenteriumin poisto-leikkaustekniikan jälkeen paikallisuusiutumariski on pieni ns. hyvän ennusteen T3N0-1 kasvaimissa ilman leikkausta edeltävää sädehoitoakin, joten monessa maassa sädehoidon käyttöä on vähennetty sivuvaikutusten ja epävarman hyödyn takia. Tutkimuksessamme analysoimme, ehkäiseekö leikkausta ennen annettu lyhyt sädehoito paikallisuusiutumia leikkauspreparaattilöydöksen pT3N1-2 kasvaimissa verrattuna niihin vastaaviin potilaisiin, jotka eivät ole saaneet sädehoitoa. Potilaat ja metodit: Potilaat leikattiin Helsingin Yliopistollisessa Keskussairaalassa tammikuun 2005 ja kesäkuun 2014 välillä. Kyseisenä ajanjaksona yksikössä leikattiin yhteensä 952 peräsuolisyöpäpotilasta. I osatyö sisälsi 481 peräkkäistä potilasta, joiden peräsuolisyöpä leikattiin vuosien 2005-2011 aikana. II osatyössä oli mukana 273 potilasta, joille tehtiin anteriorinen resektio ja matala kolorektaalinen tai koloanaalinen suoliliitos ja suojaava avanne vuosina 2005-2011. III osatyössä oli mukana 94 potilasta, joille tehtiin monielinresektio paikallisesti edenneen peräsuolisyövän takia vuosina 2005-2013. IV osatyössä oli mukana 151 potilasta, joiden mikroskooppinen syöpäluokittelu on pT3N1-2. Leikkaukset tehtiin tammikuun 2005 ja kesäkuun 2014 välillä. Potilaista 57 leikattiin ilman edeltävää sädehoitoa ja 94 potilasta sai leikkausta edeltävän lyhyen sädehoidon. Väitöskirjatutkimusta varten vaadittavat tiedot on kerätty jälkikäteen potilasasiakirjamerkinnöistä. Tulokset: Kuratiivisesti leikatuista peräsuolisyöpäpotilaista seuranta-aikana todettiin 8.3%:lla paikallisuusiutuma ja 23.3%:lla etäpesäke. Keskimääräinen aika uusiutuman löytymiseen oli 1.3 vuotta. Uusiutumista 75% löytyi kahden ensimmäisen leikkauksen jälkeisen vuoden aikana ja seurantakäynneillä uusiutumat todettiin aikaisemmin kuin oireiden perusteella todetut uusiutumat. Kaikki käytetyt seurantamenetelmät olivat hyödyllisiä. Kuratiivinen uusintaleikkaus oli mahdollinen 41.1%:lla potilaista, joilla oli syövän uusiutuma. Pysyvä avanne jouduttiin myöhemmin tekemään 23 (8.5%) potilaalle, joille oli tehty peräsuolisyövän poistoleikkauksessa matala kolorektaalinen tai koloanaalinen suoliliitos. Viiden (1.8%) potilaan kohdalla suoja-avanne jäi pysyväksi. Näin yhteensä pysyvä avanne oli 10.3% potilaalla. Sauman epäonnistumiseen liittyviä merkittäviä riskitekijöitä olivat matala kasvaimen sijainti (alle 6 cm peräaukosta), koloanaalisauma, varhainen saumakomplikaatio, fisteli, anaali-inkontinenssi ja paikallisuusiutuma. Monielinpoistoleikkauksen jälkeen paikallisuusiutuma todettiin 10.6% potilaista, keskimäärin 1.4 vuoden (0.7-5.2) kuluttua leikkauksesta. Koko aineiston 5-vuotinen eloonjäämisluku oli 51.8%. Kuratiivisesti hoidettujen 83 potilaan joukossa 5-vuotinen kokonaiseloonjäämisluku oli 59.2% ja tautivapaa 5-vuotisluku 64.2%. Univarianssianalyysissä ainut merkittävä paikallisuusiutuman ja eloonjäämisen riskitekijä oli riittämätön leikkausmarginaali (R1 operaatio). Vaste MRI:ssä todettu olematon tai huono kemosädehoidon vaste ennusti paikallisuusiutumaa ja näytti myös ennustavan tautivapaata elossaoloaikaa kuratiivisesti hoidettujen potilaiden joukossa. Potilaat, joiden syövän mikroskooppinen luokittelu oli pT3N1-2, paikallisuusiutuma todettiin 11.3% potilaalla. Potilaista, jotka hoidettiin pelkällä leikkauksella, uusiutuma todettiin 14%:lla ja niillä, jotka saivat sädehoidon ennen leikkausta, 9.6%:lla. Univarianssianalyysissä todettuja paikallisuusiutuman riskitekijöitä olivat tuumorin matala sijainti (alle 6 cm peräaukosta), positiivinen leikkausmarginaali, kasvaimen puhkeama ja musinoosi kudostyyppi. Multivarianssianalyysissä riskitekijöitä olivat tuumorin matala sijainti (alle 6 cm peräaukosta) ja positiivinen leikkausmarginaali. Leikkausta edeltävä sädehoito ei ehkäissyt paikallisuusiutumia. Yhteenveto: Parantavan peräsuolisyöpäleikkauksen jälkeinen intensiivinen seuranta tulisi järjestää kaikille kahdesta kolmeen leikkauksen jälkeisen vuoden ajan. Tämän jälkeen seurantaa tulisi jatkaa niille potilaille, joilla on uusiutumisriskiä lisääviä tekijöitä. Pysyvän avanteen riski matalan anteriorisen resektion jälkeen oli tutkimusaineistossamme pieni ja todennäköisimmin se johtui näissä leikkauksissa säännönmukaisesti käytetystä suoja-avanteesta, jonka käyttöä suositellaan. Monielinresektio on turvallinen toimenpide valikoiduille potilaille. 5-vuotiskokonaiseloonjäämisluku oli yli 50% ja paikallisuusiutumariski oli pieni, noin 10%. Vaste-MRI:ssä todettu huono kemosädehoidon vaikutus ennusti paikallisuusiutumia ja näytti vähentävän tautivapaata elossaoloa kuratiivisesti hoidettujen potilaiden joukossa. Puhdas leikkausmarginaali on tärkein paikallisuusiutumia ja elossa oloa ennustava tekijä monielinresektion jälkeen. Leikkausta edeltävä lyhyt sädehoito ei vaikuttanut paikallisuusiutuman riskiin pT3N1-2 peräsuolisyöpäpotilailla. Isommalla potilasmäärällä tehtäviä jatkotutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan analysoida sädehoidon vaikutusta eri T3 alaluokissa ja vielä erikseen N1 ja N2 potilasryhmien kesken.
URI: URN:ISBN:978-951-51-3079-2
http://hdl.handle.net/10138/179219
Date: 2017-05-05
Subject: lääketiede
Rights: This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.


Files in this item

Files Size Format View

There are no files associated with this item.

This item appears in the following Collection(s)

Show full item record