Learning from Medication Errors in Healthcare How to Make Medication Error Reporting Systems Work?

Show full item record

Permalink

http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-3087-7
Title: Learning from Medication Errors in Healthcare How to Make Medication Error Reporting Systems Work?
Author: Holmström, Anna-Riia
Contributor: University of Helsinki, Faculty of Pharmacy, Farmakologian ja lääkehoidon osasto
Thesis level: Doctoral dissertation (article-based)
Abstract: Medication errors are one of the most common incidents leading to adverse events in healthcare worldwide. Tackling these major problems requires the implementation of a systems approach to healthcare, stating that risks should be managed proactively by improving the healthcare system. One of the recommended key strategies for learning from medication errors and risk prone processes is the establishment of local and national medication error reporting (MER) systems in healthcare. This study explored national and local MER systems in different countries and what makes them work in learning from medication errors. The study also explored how continuing education in medication safety could be organised for practicing healthcare professionals. The study applied both qualitative and quantitative research methods and utilized various data sources. The study was based on the theory of Human Error and the systems approach to risk management. The study comprised of three phases. Phase I explored the existing MER systems in different countries and their development and implementation. 16 medication safety experts from different countries responded to an online-survey. A national or local MER system existed in 11 of the countries. Blaming for errors, and a lack of time, training and coordination of reporting continue to be the major barriers to reporting. Learning from errors and a non-punitive approach are essential features of a MER system. There is also a need for promoting international networking of medication safety experts and bodies for sharing information and learning from others. Several factors associated with the successful development and implementation of MER systems were also identified. Phase II assessed the inter-rater reliability of medication error classifications in a voluntary Reporting System for Safety Incidents in Health Care Organizations (HaiPro) widely used in Finland. Also medication errors (n=32 592) reported in 2007-2009 and their contributing factors were explored. The inter-rater reliability was found acceptable (κ ≥0.41) in 11 out of 42 (26%) variables (e.g., near miss or actual error) describing the reported medication errors. Thus, the medication errors reaching the acceptable level of inter-rater reliability could be pooled from different healthcare units for the exploration of medication errors at the level of all reporting organisations. The most frequently reported medication errors were: dispensing errors (33%, n=10 906); administration errors (24%, n=7 972); and documentation errors (17%, n=5 641). The most commonly reported contributing factor was deficiencies in communication and course of information related to patients medications. In Phase III educational approaches were developed for introducing medication safety for healthcare professionals as a three-day interdisciplinary course. International higher education experts in pharmacy (n=19) brainstormed four syllabi with teaching and assessment methods. Following this, a combined syllabus was developed. All four syllabi were based on constructive, problem-based learning methods and focused on understanding a systems approach in managing medication safety. Learning linked to learners practice through assignments at the workplace appeared to be the key. The study suggests that MER systems need to be improved in many countries together with their operational environments. Moreover, the operational environments of MER systems must support the functionality of these systems. The key factor for successful MER systems and learning from medication errors is having a systems approach as a theoretical context in all reporting and learning processes throughout the operational environments of MER systems. The current work also suggests that constructive problem-based learning linked to learners practice through assignments is the key when developing a course for continuing education in medication safety for healthcare professionals.Lääkehoitoihin liittyvät poikkeamat ovat yleisiä sosiaali-ja terveydenhuollossa niin Suomessa kuin muualla maailmassakin. Poikkeama voi tapahtua missä vaiheessa lääkehoitoa tahansa. Lääkäri saattaa epähuomiossa määrätä potilaalle väärän lääkkeen, hoitaja annostella lääkkeen väärällä annoksella tai farmasian ammattilainen toimittaa väärän lääkevalmisteen apteekista. Lääkehoidon turvallisuuden edistämiseksi keskeistä ei kuitenkaan ole syyllisen selvittäminen vaan se, miksi virhe tapahtui. Tavoitteena on oppia tapahtuneista poikkeamista, niihin johtaneista tekijöistä ja terveydenhuollon organisaatioiden toimimattomista prosesseista jotka edesauttavat virheiden syntymistä. Yhtenä keskeisenä lääkehoidon riskien hallinnan työvälineenä ovat lääkehoidon vaaratapahtumien raportointijärjestelmät, joiden kautta terveydenhuollon organisaatiot saavat tietoa lääkehoitoon liittyvistä poikkeamista ja riskeistä. Tässä väitöstutkimuksessa tutkittiin lääkehoidon vaaratapahtumien raportointijärjestelmiä eri maissa. Tutkimuksessa pyrittiin myös selvittämään, kuinka nämä järjestelmät saataisiin toimimaan tavalla, joka tuottaisi mahdollisimman laadukasta tietoa lääkehoidon riskien hallinnan tueksi sosiaali-ja terveydenhuollon arjessa. Lisäksi tutkittiin kuinka sosiaali-ja terveydenhuollon ammattilaisille voitaisiin järjestää täydennyskoulutusta lääkitysturvallisuuden ja riskienhallinnan osaamisen varmistamiseksi. Tutkimuksen ensimmäisessä osassa tutkittiin lääkehoidon vaaratapahtumien raportointijärjestelmiä 16 eri maassa. Kansallinen tai paikallinen (esim. yhdessä sairaalassa käytössä oleva) raportointijärjestelmä oli käytössä useimmissa tutkimukseen osallistuneista maista (n=11), joista valtaosa oli kehittyneitä maita. Raportointijärjestelmien käytön suurimpia esteitä olivat virheistä syyllistävä kulttuuri, ajanpuute, sekä raportoinnin koulutuksen ja koordinaation puute. Tutkimuksen toisessa osassa tutkittiin Suomessa laajassa käytössä olevan Sosiaali-ja terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmään (HaiPro) vuosina 2007-2009 raportoituja lääkehoidon vaaratapahtumia (n=32 592), sekä aineiston laatua. Tutkimuksessa havaittiin, että vaaratapahtumailmoitusten sisällön laatua ja aineiston analysointia tulisi kehittää terveydenhuollon organisaatioissa erityisesti vaaratapahtumien myötävaikuttavien tekijöiden osalta. Yleisimmin raportoidut vaaratapahtumat liittyivät lääkkeiden jakoon (33%, n=10 906), annosteluun (24%, n=7 972); sekä kirjaamiseen (17%, n=5 641). Yleisin raportoitu poikkeamiin myötävaikuttava tekijä oli puutteet potilaan lääkehoitoon liittyvän tiedon kulussa ja kommunikaatiossa. Lääkitysturvallisuuden kannalta on keskeistä, että sosiaali-ja terveydenhuollon ammattilaiset hallitseva lääkehoidon riskienhallinnan perusteet. Väitöskirjan viimeinen osa perustui tutkimukseen, jossa kehitettiin tieteellisin menetelmin moniammatillinen lyhytkurssi tämän osaamisen varmistamiseksi. Koulutus perustuu konstruktiiviseen oppimiseen, jossa keskeisenä on lääkitysturvallisuuden järjestelmälähtöinen kehittäminen. Koulutuksessa keskeisimpänä oppimisen menetelmänä on ongelmalähtöinen oppiminen, ohjattu teoriatiedon soveltaminen käytäntöön ja työssä oppiminen koulutuksen osana. Väitöstutkimuksen perusteella lääkehoidon vaaratapahtumien raportointijärjestelmiä ja niiden toimintaympäristöjä tulee kehittää useissa maissa. Raportointijärjestelmien toimivuuden kannalta keskeisintä on, että raportointi, aineiston analysointi ja tiedon hyödyntäminen terveydenhuollon prosessien parantamiseksi perustuu järjestelmälähtöisyyteen ja poikkeamista oppimiseen. Konstruktiivinen ongelmalähtöinen oppiminen yhdistettynä osallistujien käytännön työhön ovat keskeisimmät menetelmälliset tekijät kehitettäessä koulutusta sosiaali-ja terveydenhuollon ammattilaisille lääkitysturvallisuudesta ja lääkehoidon riskienhallinnasta.
URI: URN:ISBN:978-951-51-3087-7
http://hdl.handle.net/10138/179230
Date: 2017-04-28
Subject: farmasia
Rights: This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.


Files in this item

Total number of downloads: Loading...

Files Size Format View
Learning.pdf 1.678Mb PDF View/Open

This item appears in the following Collection(s)

Show full item record