Clinical profiles, pharmacotherapies and prognosis in acute heart failure : Focus on vasoactive medications

Show full item record



Permalink

http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-3804-0
Title: Clinical profiles, pharmacotherapies and prognosis in acute heart failure : Focus on vasoactive medications
Author: Tarvasmäki, Tuukka
Contributor organization: University of Helsinki, Faculty of Medicine, Clinicum
Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, Clinicum
Helsingfors universitet, medicinska fakulteten, Clinicum
Publisher: Helsingin yliopisto
Date: 2017-11-10
Language: eng
URI: http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-3804-0
http://hdl.handle.net/10138/225944
Thesis level: Doctoral dissertation (article-based)
Abstract: Acute heart failure (AHF), one of the most common reasons for hospitalizations, is associated with high mortality. Its management is challenging and should be tailored according to different clinical manifestations that range from less severe hypertensive AHF to the most severe form, cardiogenic shock (CS), with its extremely poor prognosis. Acute coronary syndrome (ACS) precipitates over one-third of AHF (ACS-AHF) cases. The aim of this thesis is to analyze current real-life AHF management, with emphasis on vasoactive therapies, in relation to different AHF clinical presentations and specifically CS. In addition, the study targets for characterization two poorly described clinical pictures: 1) ACS-AHF and 2) CS complicated by acute kidney injury (AKI), a common organ injury in the critically ill. Data from two independent prospectively collected patient cohorts in this thesis comprise the FINN-AKVA (Finnish Acute Heart Failure) study, which is a national multicenter study including 620 patients hospitalized for AHF, and the European multicenter CardShock study including 219 patients with CS. Furosemide was the most common therapy for AHF regardless of clinical presentation, often administered even during the initial CS phase. Other intravenous medications and non-invasive ventilation varied according to the AHF clinical picture of AHF. Systolic blood pressure (SBP) was one of the main predictors of AHF-therapy utilization. Considering previous and current European guideline recommendations, use of nitrates was rather low, especially in hypertensive AHF. Compared with AHF patients without concomitant ACS (nACS-AHF), ACS-AHF manifested as a more severe clinical presentation and more frequently as de novo AHF. Guideline-recommended AHF therapies and invasive coronary procedures were more frequent in ACS-AHF. However, angiography (35%) and revascularization (percutaneous coronary intervention 16% and coronary artery bypass graft surgery 10%) rates were low. ACS-AHF was associated with higher 30-day mortality than was AHF without concomitant ACS (13% vs 8%). Use of vasopressors and inotropes was rather frequent in patients without shock, especially in pulmonary edema, and in ACS-AHF as well. They were used almost invariably in CS, noradrenaline being the most common vasopressor and dobutamine the inotrope of choice. Adrenaline was associated not only with excessive cardiac but also with 90-day mortality. In turn, noradrenaline combined with either dobutamine or levosimendan was associated with a more positive prognosis; these two combinations appeared to be alternatives with equivalent outcomes. Patients with CS frequently developed AKI during their first 48 hours of shock, but incidence varied by definition. The AKI definition based on urine output (UO) seemed rather liberal compared with one based on creatinine or on cystatin C (CysC). In addition, creatinine- and CysC-defined AKIs were independently related to higher 90-day mortality, whereas the UO-based AKI definition was not. A stricter cutoff of <0.3 mL/kg/h for average UO during a 6-hour period was more accurate in mortality prediction. AKI was correlated with findings of arterial hypotension, low cardiac output, and venous congestion. This study raises questions as to how well the AHF guidelines and recommended therapies are implemented in clinical practice. In addition, the study describes the clinical importance of ACS in AHF and of AKI in CS.Äkillinen eli akuutti sydämen vajaatoiminta (ASV) on yksi yleisimmistä sairaalahoitoon johtavista sairauksista ja siihen liittyy huomattavan korkea kuolleisuus. ASV:n hoito on haastavaa johtuen erilaisista taudinkuvista, jotka ulottuvat korkean verenpaineen aiheuttamasta ASV:sta erittäin huonoennusteiseen sydänperäiseen sokkiin. ASV:n taustalla on usein sepelvaltimotautikohtaus. Väitöskirjassa selvitetään hoitojen, ja erityisesti verenkiertoon vaikuttavien (vasoaktiivisten) lääkkeiden, toteutumista suhteessa ASV:n eri taudinkuviin ja erityisesti sydänperäisen sokkiin. Lisäksi siinä kuvataan kaksi aiemmin huonosti tunnettua taudinkuvaa: 1) sepelvaltimotautikohtauksen aiheuttama ASV, ja 2) sydänperäinen sokki, jota komplisoi akuutti munuaisvaurio, joka on yleinen kriittisesti sairailla. Furosemidi oli useimmin käytetty hoito riippumatta taudinkuvasta, ja sitä käytettiin usein myös sydänperäisen sokin varhaisvaiheessa. Muiden ASV:n hoitojen käyttö vaihteli taudinkuvan mukaan. Systolinen verenpaine oli yksi tärkeimmistä hoidon toteutumista ennustavista tekijöistä. Nitraattien käyttö vaikutti alimitoitetulta eurooppalaisiin hoitosuosituksiin nähden erityisesti korkean verenpaineen aiheuttamassa ASV:ssa. Sen sijaan vasopressorien ja inotrooppien käyttö oli melko yleistä muilla kuin sokkipotilailla, ja etenkin akuutissa keuhkopöhössä sekä sepelvaltimotautikohtauksen aiheuttamassa ASV:ssa. Adrenaliinin käytön turvallisuus vaikutti kyseenalaiselta, sillä sen käyttöön liittyi korostunut sydänlihasvaurio ja 90 päivän ylikuolleisuus. Sepelvaltimotautikohtauksen aiheuttamaan ASV:aan liittyi vakavampi taudinkuva ja lisääntynyt 30 päivän kuolleisuus (13% vs 8%) verrattuna muiden tekijöiden aiheuttamaan tautiin. Siitä huolimatta sepelvaltimoiden varjoainekuvausten (35%) ja verenkierron palauttamiseen tähtäävien toimenpiteiden (pallolaajennus 16% ja ohitusleikkaus 10%) toteutuminen oli suhteellisen vähäistä. Sydänperäisessa sokissa kehittyi usein akuutti munuaisvaurio 48 tunnin sisällä sokin alusta, mutta ilmaantuvuus vaihteli akuutin munuaisvaurion määritelmien (kreatiniini, virtsantulo ja kystatiini C) välillä. Akuutti munuaisvaurio liittyi riittämättömään verenvirtaukseen ja laskimotungokseen viittaaviin löydöksiin, ja se ennusti voimakkaasti lisääntynyttä 90 päivän kuolleisuutta. Tiukennetun virtsantuloon perustuvan raja-arvon - <0,3 ml/kg/h 6 tunnin ajan - osoitettiin ennustavan kuolleisuutta nykyistä määritelmää paremmin. Tutkimuksen tulokset auttavat kiinnittämään huomiota ASV:n suositusten mukaisten hoitojen toteutumisen mahdollisiin epäkohtiin. Tutkimus lisää myös ymmärrystä kahden aiemmin vaillinaisesti kuvatun taudinkuvan piirteistä ja ennusteellisesta merkityksestä.
Subject:
Rights: Julkaisu on tekijänoikeussäännösten alainen. Teosta voi lukea ja tulostaa henkilökohtaista käyttöä varten. Käyttö kaupallisiin tarkoituksiin on kielletty.


Files in this item

Total number of downloads: Loading...

Files Size Format View
CLINICAL.pdf 1.234Mb PDF View/Open

This item appears in the following Collection(s)

Show full item record