From borders to interfaces : Modularizing specialized outpatient services

Abstract

Background and aims: In healthcare, both the need to increase patient-centered care and customization, and simultaneously reduce costs has been recognized. Mass customization and its key means, modularization, are operations management models that are suggested to have potential to tackle this conundrum by enabling simultaneous standardization and customization of services. However, more knowledge of the applicability of modularization and mass customization is needed. This thesis focuses on modularization of hospital healthcare delivery. It aims to identify enablers, constraints, and outcomes related to the modularization of healthcare services focusing on specialized healthcare from the perspective of hematology care, and to identify patient preferences related to day hospital service delivery and number of treating nurses in a hematology and oncology care context.

Data and methods: Both mixed methods and data were used in the study. Data were gathered from the Helsinki University Hospital´s (HUS) Comprehensive Cancer Center, Meilahti Triangle Hospital´s day hospital, and hospital-wide databases. Quantitative data including service usage, bed count, and personnel resource information from the hematology unit and Meilahti Triangle Hospital were obtained between 2009-2010 and 2013-2014. Semi-structured interviews (n=16) of personnel members of the oncology and hematology units and the Meilahti Triangle Hospital´s day hospital were conducted. In addition, unstructured interviews of key hematology personnel members were conducted. A questionnaire survey to oncology and hematology patients was carried out. Field visits were organized. In addition, treatment instructions from both the hematology and oncology unit and scheduling instructions of the independent day hospital (Meilahti Triangle Hospital´s day hospital) were analyzed. Reference data on changes in hematology care were obtained from Oulu University Hospital (Oulu).

Results: Six enablers and two constraints affecting the modularization of hospital care were identified. The findings indicate that healthcare characteristics such as the requirement to treat all, information asymmetry, professional autonomy, hierarchy, and fragmented service delivery may challenge modularization. However, by applying design activities that support modularization, these challenges may be overcome. Modularization may have both positive and challenging outcomes to healthcare service delivery. The findings indicate that modularization may be an applicable method to support the change from inpatient- to outpatient-focused care in a hospital context. In addition, modularization may streamline service production and communication, and increase replaceability among personnel. However, modularization may not increase customization or patient involvement in care delivery design and might restrict communication. Both patient groups, oncology patients treated in a traditional specialty-specific day hospital with named nurses, and hematology patients treated in a multispecialty modularized day hospital without named nurses, were satisfied with their day hospital care. Oncology patients preferred named nurses and a maximum of three treating nurses in day hospital care more often than hematology patients. In addition, the number of treating day hospital nurses and annual visits affected preferences.

Conclusions: The findings indicate that modularization may be an applicable method to support the change from inpatient- to outpatient-focused care in a hospital context. However, organizations need to balance the requirement of customization versus standardization in order to increase the success and applicability of the operating model. This is important as modularization may not increase customization or patient involvement in care delivery design and might restrict communication. The findings indicate that when applied to the care of right patient groups, patients may be satisfied with modularized care. However, this study indicates that not all patient groups may be in favor of modularization, especially if it means that patients would not have a named nurse in outpatient care. In addition, healthcare characteristics should be taken into account, as they may constrain modularization and affect the outcomes of modularized services. As not all outcomes are merely positive, organizations should carefully consider in which situations modularization could enhance service production. Altogether, more research is needed to understand when and in what situations modularization is applicable and most likely successful in developing healthcare service delivery.

Väitöskirjan tavoitteena oli tunnistaa erikoissairaanhoidon modularisointiin liittyviä mahdollistajia, rajoitteita sekä seurauksia. Lisäksi tavoitteena oli tunnistaa ja selvittää potilaiden näkemyksiä liittyen modularisoitujen päiväsairaalatoimintojen tuottamiseen ja hoitavien hoitajien määrään päiväsairaalassa.

Tutkimuksessa käytettiin sekä laadullisia että määrällisiä menetelmiä. Tutkimuksen aineisto kerättiin Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HUS) Syöpäkeskuksesta, Meilahden kolmiosairaalan päiväsairaalasta ja HUS:n yleisistä tietojärjestelmistä. Kvantitatiivinen aineisto kerättiin HUS:n Syöpäkeskuksen hematologian yksiköstä ja Meilahden kolmiosairaalan päiväsairaalasta ajalta 2009-2010 ja 2013-2014 ja aineisto sisälsi seuraavia tietoja: käyntitiedot, sänkyjen määrä ja henkilöstön määrä. Tutkimuksessa haastateltiin 16 henkilöstön jäsentä Syöpäkeskuksesta (onkologia ja hematologia) tai Kolmiosairaalan päiväsairaalasta; lisäksi toteutettiin tutkimusta tukevia yksilöhaastatteluita. Onkologian ja hematologian potilaiden näkemyksiä ja kokemuksia liittyen päiväsairaalatoimintaan selvitettiin kyselyn avulla. Kyselyä varten suoritettiin viisi esihaastattelua potilaille. Lisäksi tutkimuksessa käytettiin apuna hoito- ja aikataulutusohjeita sekä toteutettiin kenttävierailut yksiköihin. Syöpäkeskuksen hematologian potilaita hoidetaan Kolmiosairaalan päiväsairaalassa, joka on modularisoitu ja jossa ei ole omahoitajia. Onkologian potilaita hoidetaan Syöpäkeskuksen Syöpäklinikan päiväsairaalassa ja potilailla on omahoitaja päiväsairaalahoitojen ajan. Vertailuaineisto kerättiin Oulun yliopistollisen sairaalan (Oulu) hematologian yksiköstä.

Tutkimuksessa tunnistettiin kuusi mahdollistajaa ja kaksi rajoittajaa liittyen sairaalahoidon modularisointiin. Vaikka terveydenhuollon erityispiirteet voivat haastaa modularisaation, sitä tukevilla toimintamalleilla voidaan kuitenkin selättää kyseiset haasteet. Modularisaatio voi sekä tukea että haastaa terveydenhuollon palvelutuotantoa. Toimintamalli voi tukea siirtymistä vuodeosastohoidosta kohti avohoitopainotteista hoitoa. Lisäksi modularisaatio voi virtaviivaistaa tiedonsiirtoa ja palvelutuotantoa ja tukea henkilöstön korvattavuutta. Toimintamallin käyttöönotto ei kuitenkaan välttämättä lisää potilaiden osallistumista eikä palveluotannon räätälöintiä ja se voi rajoittaa epävirallista tiedonsiirtoa. Potilaat voivat olla tyytyväisiä modulaarisesti järjestettyyn päiväsairaalahoitoon. Potilaskyselyissä hematologian potilaat toivoivat onkologian potilaita harvemmin, että heillä olisi omahoitaja tai maksimissaan kolme hoitavaa hoitajaa päiväsairaalassa. Lisäksi päiväsairaalakäyntien ja hoitavien hoitajien lukumäärä vaikutti toiveisiin.

Tutkimus osoittaa, että modularisaatio voi tukea siirtymistä kohti avopainotteista hoitoa. Terveydenhuollon organisaatioiden tulee kuitenkin arvioida räätälöinnin ja standardoinnin tasapainoa omassa palvelutuotannossaan, jotta toimintamallia voidaan tuloksellisesti hyödyntää. Potilaiden näkemyksiä ja preferenssejä toimintamallista tulee selvittää, sillä eri potilasryhmien näkemys modularisaation käytöstä voi vaihdella. Organisaatioiden on myös huomioitava terveydenhuollon erikoispiirteet, sillä ne voivat vaikuttaa modularisaation soveltuvuuteen ja tuloksiin organisaatiossa. Jatkotutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan ymmärtää milloin ja mihin tilanteisiin modularisaatio terveydenhuollossa soveltuu.