Therapeutic factors contributing to the long-term survival of acute coronary syndrome patients

Show full item record



Permalink

http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-6719-4
Title: Therapeutic factors contributing to the long-term survival of acute coronary syndrome patients
Author: Allonen, Jaakko
Contributor: University of Helsinki, Faculty of Medicine, Heart and Lung Centre
Doctoral Program in Clinical Research
Publisher: Helsingin yliopisto
Date: 2020-11-13
URI: http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-6719-4
http://hdl.handle.net/10138/320531
Thesis level: Doctoral dissertation (article-based)
Abstract: Background and aims In recent decades, prognosis amongst acute coronary syndrome (ACS) patients has improved. However, adherence to secondary prevention therapies recommended by guidelines appears insufficient, thereby affecting ACS patients’ survival, particularly in relation to statins. Furthermore, the prognostic benefit of widely used -blockers following ACS, especially amongst low-risk patients, has been disputed. In addition, despite contraindications, ACS patients continue relying upon nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), which may prove even fatal. Increasingly, guidelines have been unable to establish recommendations for the safe use of red blood cell (RBC) transfusions in an ACS setting. Thus, this study aimed to explore the adherence rates to statins and -blockers as well as the utilisation rate of prescription NSAIDs and their impact on long-term survival amongst ACS patients. Additionally, we sought to determine the effect of RBC transfusion therapy on ACS patients’ long-term morbidity and mortality. Material and methods From 5294 consecutive patients undergoing a coronary angiography (CAG) between 2006 and 2008 in the Genetic Predisposition for Coronary Artery Disease Study (COROGENE), 2090 patients were initially diagnosed with ACS, upon which studies I through IV in this study are based. To assess the utilisation of prescription medications in studies I, III and IV, we obtained data from the Finnish Prescription Register of the Social Insurance Institute (SII) and gathered mortality figures with causes of death from Statistics Finland. In studies II through IV, the Care Register for Health Care (HILMO) from the Finnish Institute for Health and Welfare was used to assess the recurrence of hospitalisations for different reasons. In study II, we merged data on transfusions and haemoglobin (Hb) values from a comprehensive hospital transfusion registry of the Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS). The primary endpoint in studies I through III was all-cause mortality, whilst in study IV we assessed composite endpoint of recurrent myocardial infarction (MI) and all-cause mortality. Median follow-up was 23 months in study I, 8.6 years in studies II and III and 8.7 years in study IV. Main results In study I when comparing regular statin users (61.7%, n = 1200/1945) to irregular users (33.5%, n = 651/1945) and nonusers (4.8%, n = 94/1945), we observed a stepwise increase in mortality (4.9%, 9.4% and 14.9%, respectively, p < 0.001). The relative risk of mortality was almost threefold higher for nonusers compared to regular users in a multivariable Cox proportional hazards model [hazard ratio (HR) 2.70, (95% confidence interval (CI) 1.49–4.90), p = 0.001]. In study II, we compared RBC transfused patients (4.4%, n = 85/1937) to nontransfused patients (66.0%, n = 1278/1937). RBC transfused patients exhibited a worse long-term prognosis considering both absolute mortality (58.8% vs. 20.3%, p < 0.001) and an adjusted multivariable Cox regression model [HR 1.91 (95%CI 1.39–2.63), p < 0.001]. After matching 65 patients from each group in a 1:1 fashion based on their propensity score, results remained rather consistent [HR 2.70 (95%CI 1.48–4.95), p = 0.001]. The inverse probability treatment weighted (IPTW) model further confirmed our results [HR 2.07 (95%CI 1.38–3.11), p < 0.001]. In study III, we assessed adherence to -blockers separately for each yearly period of follow-up and examined adherence as a time-dependent variable in the Cox proportional hazards model. In a multivariable model adjusted for the concomitant use of other secondary prevention medications, nonadherence to -blockers associated with an increased risk of mortality for both overall survival (OS) [HR 1.84 (95%CI 1.51–2.24), p < 0.001] and on one-year landmark survival (1YLS) [HR 1.74 (95%CI 1.41–2.14), p < 0.001]. The effect on all-cause mortality was also seen within the low-risk patient subgroup [HR 1.60 (95%CI 1.16–2.21), p = 0.004]. As many as 54.3% (n = 1042/1919) of patients filled at least one NSAID prescription during the entire follow-up period in study IV. Yearly use, defined as ≥1 prescription filled per year, decreased slightly from a peak of 22.4% during the second year to 14.5% during the eighth year of follow-up. Current use of NSAID (4.6%, n = 88/1919), defined by the number of days’ supply for the most recent prescription filled lasting up to at least 30 days before the outcome event, was associated with an increased risk of a composite outcome in a mutltivariable adjusted logistic regression model [OR 1.75 (95%CI 1.10–2.78), p = 0.019]. However, we observed no difference in the absolute rates of the composite outcome when comparing current users with nonusers (53.4% vs. 48.5%, p = 0.368). The finding was repeated in the multivariable analyses amongst low-risk patients [OR 2.03 (95%CI 1.19–3.48), p = 0.010]. Conclusions The risk of mortality appears to incrementaly rise with the level of nonadherence to statins amongst ACS patients. Nonadherence to -blockers also associated with an increased risk of death, even beyond the first year following an ACS event. Furthermore, low-risk patients also appear to benefit from continuous -blocker therapy. Alarmingly, despite contraindications many ACS patients continue using prescribed NSAIDs and their use associated with an increased risk of recurrent MI and death. Finally, RBC transfusion associated with a poorer prognosis amongst ACS patients, even during long-term follow-up.Sydäninfarktin hoito on kehittynyt viime vuosikymmenten aikana merkittävästi, erityisesti suonensisäisten hoitojen edistymisen myötä. Lisäksi sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisyyn on kiinnitetty entistä enemmän huomiota. Näiden ansiosta sydäninfarktipotilaiden pitkäaikaisennuste on parantunut, mutta sepelvaltimotauti on siitä huolimatta yhä yleisin kuolinsyy maailmanlaajuisesti. Sydäninfarktipotilaan toivuttua akuuttitilanteesta pitkäaikaisennusteeseen vaikuttaa muun muassa riskitekijöiden hyvä hoito, pääosin lääkkein. Osana kokonaisriskien hallintaa lääkehoitoihin kuuluvat muun muassa kolesterolilääke statiini ja valikoiduissa tilanteissa beta-salpaaja. Hoitosuosituksista huolimatta potilaiden sitoutumisen lääkehoitoon on havaittu olevan vain välttävää. Aiemmissa tutkimuksissa jopa 5-20% infarktipotilaista ei käyttänyt heille määrättyjä lääkkeitä lainkaan ja 20-50% söi lääkkeitään vain epäsäännöllisesti tai lopetti ne ensimmäisen seurantavuoden aikana. Statiinien suhteen näyttö hyödyistä aiempien tutkimusten perusteella on selvä, mutta lääkkeen käyttöasteen vaikutusta ennusteeseen on tutkittu vain vähän. Beta-salpaajien suhteen tutkimusnäyttö ajoittuu aikaan ennen suonensisäisiä hoitoja, jolloin potilaat sairastivat nykypäivää hankalampia infarkteja ja heille kehittyi useammin sydämen vajaatoimintaa. Nykypäivänä beta-salpaajan merkitys, erityisesti matalan riskin infarktipotilailla, on kyseenalaistettu. Viimeaikaisissa tutkimuksissa tuloksia on julkaistu niin pitkäaikaisen beta-salpaajahoidon puolesta kuin vastaankin. Sydäninfarktin hoidossa joudutaan käyttämään veren hyytymistä estäviä lääkkeitä, jotta tukos sepelvaltimossa liukenisi tai ei ainakaan kasvaisi. Tämä nostaa sydäninfarktipotilaiden verenvuotoriskiä huomattavasti. Viime aikoina muiden potilasryhmien osalta on havahduttu siihen, että punasoluverensiirtoja tulisi käyttää lievien verenvuotokomplikaatioiden hoitona aiempaa maltillisemmin. Sydäninfarktipotilaat ovat kuitenkin erikoisasemassa verisuonitukoksen aiheuttaman hapen puutteen luonteen vuoksi ja yleisiä verensiirtosuosituksia ei sydäninfarktipotilaille ole siksi kyetty antamaan. Tulehduskipulääkkeet ovat eniten maailmassa käytettyjä lääkkeitä. Vuosituhannen alkupuolella kävi useampien tutkimusten perusteella ilmi, että nämä eivät sovi sydäninfarktipotilaille, sillä ne lisäävät niin kuolleisuuden kuin uusintasydäninfarktinkin riskiä. Tästä huolimatta vaikuttaa, että osa sydäninfarktin sairastaneista edelleen käyttää reseptillä määrättyjä tulehduskipulääkkeitä. Väitöskirjatutkimuksessani selvitin sydäninfarktipotilaiden lääkkeidenkäyttöä ja sen vaikutusta kuolleisuuteen niin statiinien, beta-salpaajien kuin tulehduskipulääkkeidenkin suhteen. Lisäksi tutkimme akuuttivaiheessa annetun punasoluverensiirron vaikutusta potilaiden pitkäaikaisennusteeseen. COROGENE-aineisto, johon tutkimukseni perustuu, kerättiin vuosina 2006-2008 peräkkäisistä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa käyneistä potilaista Meilahden sairaalassa. Näistä potilaista 2090 diagnosoitiin sydäninfarkti. Tutkimuksessa hyödynnettiin lisäksi Kelan reseptirekisteriä, HUSLAB:n verensiirtorekisteriä, THL:n hoitoilmoitusrekisteriä (HILMO) sekä Tilastokeskuksen kuolinsyytietoja. Seuranta-aika oli pisimillään viimeisimmissä väitöskirjan osatöissä jopa 9 vuotta. Sydäninfarktin jälkeen kaikille määrättävän kolesterolilääkkeen, statiinin käytön lopettaminen lisäsi selvästi kuolemia. Vaikka 95% (1878/1969) aineistomme sydäninfarktipotilaista kirjoitettiin kotiutuessa statiini-resepti ja 91% aloitti lääkityksen ensimmäisen kuukauden aikana, vain reilut 60% potilaista käytti statiinia säännöllisesti seurannan aikana sydäninfarktin jälkeen. Vajaa 5% ei käyttänyt statiinia lainkaan ja yli 30% käytti lääkitystä vain epäsäännöllisesti. Statiinia käyttämättömien potilaiden kokonaiskuolleisuus oli kolminkertainen (14,9 %) verrattuna säännöllisesti statiinia käyttäviin (4,9 %). Epäsäännöllisesti lääkettä käyttävien kuolleisuus oli 9,4%. Potilaiden muut sairaudet ja ikä huomioituina statiinin käyttämättömyys nosti sydäninfarktipotilaiden suhteellisen kuoleman riskin lähes kolminkertaiseksi verrattuna säännölliseen statiinin käyttöön. Beta-salpaajista näyttää hyötyvän kaikki sydäninfarktipotilaat Beta-salpaajia käytti säännöllisesti ensimmäisen vuoden aikana lähes 87% potilaista, mutta kahdeksantena seurantavuotena vastaava luku oli vain 71%. Koko sydäninfarktipotilasainestoa tutkittaessa beta-salpaajan käyttämättömyyteen yhdistyi lähes kaksinkertainen kokonaiskuolleisuuden riski. Matalan riskin potilaiden joukossa vastaava kokonaiskuolleisuuden riski oli edelleen 1,6 -kertainen, mikäli potilas ei käyttänyt beta-salpaajaa. Tulehduskipulääkkeitä määrätään edelleen sydäninfarktipotilaille suosituksista huolimatta Yli puolet aineistomme potilaista osti reseptillä määrättyä tulehduskipulääkettä vähintään kerran infarktin jälkeen. Ensimmäisen seurantavuoden aikana vähintään yhden reseptillä määrätyn tulehduskipulääkepakkauksen osti vajaa 18% potilaista. Seurannan aikana näiden potilaiden osuus laski kolmannesta vuodesta eteenpäin vuosittain, ollen 14,5% viimeisenä seurantavuonna. Ottaen huomioon, että seurantavuosien aikana tieto tulehduskipulääkkeiden haitallisuudesta sydänpotilailla entisestään lisääntyi, tämä käytönasteen lasku on varsin vähäistä. Aineistossamme viimeaikaiseen tulehduskipulääkkeen käyttöön assosioitui monimuuttujamallissa suurentunut riski sairastua uusintainfarktiin tai kuolla. Sen sijaan prosentuaalisesti päätetapahtuman esiintyvyydessä ei ryhmien välillä ollut eroa. Punasoluverensiirron tarve akuuttivaiheessa assosioitui lisääntyneeseen pitkäaikaiskuolleisuuteen Vajaa 5% (85) potilaista, joita ei hoidettu ohitusleikkauksella, sai punasoluverensiirron sydäninfarktin hoitojakson yhteydessä. Verrattuna 1278 potilaaseen, jotka eivät saaneet verensiirtoa lainkaan, verensiirron saaneiden kokonaiskuolleisuus oli selvästi korkeampi, 59% ja 20%. Nämä potilaat olivat myös iäkkäämpiä ja sairaampia kuin potilaat, jotka eivät tarvinneet verensiirtoa. Kun nämä asiat huomioitiin tilastoanalyyseissä, punasoluverensiirron saaneiden kuoleman riski oli edelleen kaksinkertainen.
Subject: lääketiede, Kardiologia
Rights: This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.


Files in this item

Total number of downloads: Loading...

Files Size Format View
allonen_jaakko_dissertation_2020.pdf 1.911Mb PDF View/Open

This item appears in the following Collection(s)

Show full item record