Outcomes of early childhood non-specific gastrointestinal symptoms – from diagnosis to long-term follow-up

Show full item record


Title: Outcomes of early childhood non-specific gastrointestinal symptoms – from diagnosis to long-term follow-up
Author: Helin, Noora
Contributor: University of Helsinki, Faculty of Medicine
Doctoral Program in Clinical Research
Publisher: Helsingin yliopisto
Date: 2021-04-23
URI: http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-7214-3
Thesis level: Doctoral dissertation (article-based)
Abstract: Background: Small children often experience gastrointestinal (GI) symptoms such as regurgitation or abdominal pain. These are usually benign, functional symptoms. In infants, spilling or vomiting can also be suspected to be a symptom of food allergy. In children of developed countries, the most common organic disease in the upper GI tract is gastroesophageal reflux disease (GERD), which refers to troublesome symptoms caused by reflux and related complications such as esophagitis. Upper endoscopy has traditionally been used to verify or exclude esophagitis in patients with symptoms suggestive of GERD, or to exclude other diseases such as eosinophilic esophagitis. Distinguishing children with functional symptoms from those in whom symptoms are associated with disease is often challenging, although guidelines to facilitate differential diagnosis are available. Good availability of endoscopy and lack of data on the long-term prognosis of common upper GI symptoms may have increased the number of upper endoscopies in young children. However, clinical experience suggests that upper endoscopies performed on young patients with non-acute, non-specific symptoms seldom provide clinically relevant data.   Aim: This study aimed to evaluate the diagnostic role of upper endoscopy in children younger than 7 years presenting with non-acute, non-specific GI symptoms. The aim was also to estimate school-age outcomes of symptoms suggestive of GERD or cow’s milk protein allergy with GI symptoms (GI-CMPA) in early childhood.  Patients and methods: The first substudy included children who had undergone primary upper endoscopy at Helsinki University Children’s Hospital in 2006-2016. At an age younger than 7 years, these children had presented with non-specific, non-acute symptoms (n=1850). Patients with acute symptoms, a known disease, or a foreign body for which endoscopy was performed, and congenital malformations of the head, neck and respiratory tract or GI tract, as well as patients with antibody-positive suspected celiac disease were excluded from the study. The remaining patients’ records (n=666) were retrospectively searched for data on the symptoms leading to upper endoscopy, the use of anti-acid medication at the time of endoscopy, the endoscopy results, and the impact of the results on the follow-up or treatment plans.  In the second substudy, children who had undergone primary upper endoscopy due to suspicion of GERD (n=254) were further investigated by evaluating the effect of predisposing conditions to GER on endoscopy findings. Also, the current well-being and anti-acid medication use of children in whom the primary upper endoscopy had resulted in normal findings (n=199) was assessed using the Patient Data Repository and Prescription Service. Of these patients, those whose native language is Finnish (n=175) were invited to an electronic follow-up survey on current symptoms, medications, and GI health-related quality of life (QoL).  The third substudy investigated children who had in early childhood undergone a double-blind, placebo-controlled food challenge due to suspicion of GI-CMPA (n=57). The suspicion of GI-CMPA had not been confirmed in the majority (68%) of these patients. Mothers of both challenge-positive and challenge-negative children were invited to respond to an electronic follow-up questionnaire on children's current GI symptoms, diet, and QoL.    Results: In the majority (81%) of the 666 children who had undergone primary upper endoscopy to investigate non-acute, non-specific symptoms, the endoscopy results were completely normal. Especially in infants, the findings were minor. The most common symptoms leading to endoscopy were related to gastroesophageal reflux, and the most common cause of endoscopy was suspicion of GERD. None in the cohort had erosive esophagitis. The most common histological finding was mild to moderate histological esophagitis (9%). The number of histological findings increased significantly with age. The use of acid blocker medication at the time of endoscopy did not significantly affect the histological findings. There were no unsuspected celiac disease cases, and the number of histologically confirmed eosinophilic esophagitis in this group was low (0.3%). In children diagnosed with inflammatory bowel disease using concomitant colonoscopy, upper endoscopy findings (most often mild gastritis) did not require active treatment. Regardless of the original cause of the primary upper endoscopy, the results affected treatment or follow-up plans in less than 10% of the patients. In children with suspicion of GERD, the upper endoscopy findings were normal in 83%. Vomiting was the most common symptom associated with suspicion of GERD, but none of the symptoms leading to the endoscopy predicted positive findings. Some of the children (39%) had also undergone 24-hour pH- monitoring, but increased esophageal acid reflux did not predict positive endoscopy findings. Thirty-one patients had undergone more than one upper endoscopy. In these patients, the histological degree of changes in the esophageal biopsies remained unchanged or became less severe. Based on medical records, after a median of eight years of follow-up, the otherwise healthy children had seldom reported reflux-related complaints. However, 4% of children with initially normal primary upper endoscopy findings were currently using long-term acid blocker medication, with most of them having underlying conditions predisposing them to GER. Of the 175 Finnish-speaking families who were invited to the follow-up survey, 51 parents (29%) completed the questionnaire on their child’s current reflux symptoms and use of anti-acid medications. Current daily or weekly occurring reflux-related complaints were parentally reported by 24% of survey responders. The use of anti-acid medications was uncommon, but many parents described their child to use a restricted diet. The GI health-related QoL was reported as good by both parents and children older than 8 years of age who responded to the survey. Of the children who had previously undergone a double-blind, placebo-controlled food challenge for symptoms suggestive of GI-CMPA, all had a normal diet after an average of five follow-up years, and mothers reported their children's quality of life as good. After the food challenge, two challenge-negative children with on-going GI symptoms had also undergone an upper endoscopy with normal results.   Conclusions: Based on this study, the diagnostic role of upper endoscopy is minimal in young children presenting with non-specific, non-acute symptoms. There were only a few positive findings in the endoscopy, most non-specific, and the findings rarely led to changes in the child's treatment or follow-up plan. In children who had undergone more than one upper endoscopy, the histological changes either remained unchanged or became less severe. The suspicion of symptom-based diseases in early childhood was not associated with long-term morbidity at school age. Also, the early childhood symptoms leading to suspicion of GERD were not associated with long-term use of acid blocker medications at school age, especially if the child did not have underlying diseases predisposing to GERD. Moreover, no subsequent dietary restrictions occurred in children investigated due to an early childhood suspicion of GI-CMPA.  It is essential to educate clinicians referring children to upper endoscopy about the rarity of diagnostic findings in association with non-acute, non-specific GI symptoms in young children. Also, centers performing pediatric upper endoscopies should ensure that their endoscopy indications are in line with the scientifically approved data, reserving the endoscopy for those who most benefit from it.Tausta: Pienillä lapsilla esiintyy usein ruuansulatuskanavan oireita, kuten mahansisällön takaisinvirtausta ruokatorveen (refluksi) tai vatsakipua. Nämä ovat yleensä hyvänlaatuisia, toiminnallisia oireita. Pulauttelua tai oksentelua voidaan imeväisiässä epäillä myös oireeksi ruoka-allergiasta. Kehittyneissä maissa lasten yleisin sairaus ylemmässä ruoansulatuskanavassa on refluksitauti, jolla tarkoitetaan refluksin aiheuttamia hankalia oireita tai siihen liittyviä komplikaatioita kuten ruokatorvitulehdusta. Yläsuolikanavan tähystystutkimusta (gastroskopiaa) on perinteisesti käytetty ruokatorvitulehduksen todentamiseen tai poissulkemiseen potilailla, joilla on refluksitautiin viittaavia oireita, tai muiden tautien, kuten eosinofiilisen ruokatorvitulehduksen poissulkemiseksi. Toiminnallisista oireista kärsivien erottaminen niistä, joiden oireet liittyvät sairauteen on usein haastavaa, vaikka ohjeita erilaisten yläsuolikanavan oireiden erotusdiagnostiikkaa helpottamaan on saatavana. Tähystystutkimuksen hyvä saatavuus ja puuttuva tieto yleisesti esiintyvien yläsuolikanavan oireiden pitkäaikaisennusteesta ovat mahdollisesti lisänneet pienille lapsille suoritettujen yläsuolikanavan tähystystutkimusten määrää. Kliininen kokemus ei kuitenkaan ole tukenut ajatusta tähystystutkimuksen diagnostisesta hyödystä pienillä lapsilla. Lisäksi tietoa oireiden pitkäaikaisennusteesta on vähän. Tavoite: Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia yläsuolikanavan tähystystutkimuksen diagnostista merkitystä alle seitsemän vuoden ikäisillä lapsilla, joilla esiintyy pidempiaikaisia, epäspesifisiä maha-suolikanavan oireita. Haluttiin myös lisätä tietoa siitä, miten varhaislapsuudessa refluksisairauteen tai suolioireiseen lehmänmaitoallergiaan viitanneet oireet näkyivät lasten elämässä kouluiässä. Potilaat ja menetelmät: Ensimmäisessä osatyössä tutkimuspopulaation muodostivat alle 7-vuoden ikäiset lapset, joille oli tehty vuosien 2006-2016 aikana Helsingin yliopistollisen sairaalan Lastenklinikalla ensimmäinen yläsuolikanavan tähystystutkimus pidempiaikaisten, epäspesifisten oireiden vuoksi (n=1850). Poissulkukriteereinä olivat akuutit oireet, tiedossa oleva sairaus, jonka vuoksi tähystys tehtiin tai toimenpidetarve, sekä pään, kaulan ja hengitysteiden tai mahasuolikanavan synnynnäiset epämuodostumat. Myös potilaat, joilla tähystys liittyi koepalojen ottoon positiivisten vasta-aineiden perusteella epäillyssä keliakiassa, poissuljettiin tutkimuksesta. Jäljelle jääneiden lasten (n=666) potilaskertomuksista haettiin takautuvasti tiedot tähystykseen johtaneista oireista, happosalpaajalääkityksen käytöstä ja tähystystutkimuksen tuloksista ja tulosten vaikutuksesta jatkohoitosuunnitelmaan. Toisessa osatyössä tarkasteltiin lapsia, joille yläsuolikanavan tähystystutkimus oli tehty refluksisairauden epäilyn vuoksi (n=254). Tähystystutkimuksen aikaisia tuloksia tarkasteltiin sen valossa, oliko lapsella refluksille altistavaa perussairautta. Tuloksia tarkasteltiin vielä erikseen niiden lasten osalta, joilla refluksin vuoksi varhaislapsuudessa tehty tähystystutkimus oli ollut löydöksiltään normaali (n=199). Kanta-potilasrekisteristä ja reseptitietokannasta haettiin tietoa lasten ajankohtaiseen refluksiin liitetyistä oireista ja kahden edeltävän vuoden happosalpaajalääkkeiden käytöstä. Tästä joukosta ne potilaat, joiden äidinkieli on suomi (n=175), kutsuttiin sähköiseen kyselytutkimukseen koskien ajankohtaisia oireita, lääkityksiä ja elämänlaatua. Kolmannessa osatyössä tutkittiin lapsia, jotka olivat osallistuneet aikaisempaan tutkimusprojektiin suolioireisen lehmänmaitoallergian epäilyn vuoksi ja joille oli tehty varhaislapsuudessa kaksoissokkoutettu ruoka-altistus (n=57). Suurimmalla osalla (68 %) altistus ei ollut vahvistanut ruoka-aineallergia epäilyä. Näiden lasten äidit kutsuttiin vastaamaan sähköiseen kyselytutkimukseen lasten nykyisistä vatsaoireista, ruokavaliosta ja elämänlaadusta. Tulokset: Suurimmalla osalla (81%) ensimmäisen osatyön 666 lapsesta tähystyksen tulokset olivat täysin normaalit. Erityisesti imeväisillä tähystyslöydökset olivat vähäisiä. Yleisimmät tähystykseen johtavat oireet liittyivät mahansisällön takaisinvirtaukseen, ja yleisin syy tähystykselle oli ollut refluksitaudin epäily. Yhdelläkään lapsella ei todettu haavaista (erosiivista) ruokatorvitulehdusta. Yleisin histologinen löydös oli lievä tai kohtalainen ruokatorvitulehdus (9%). Histologisten löydösten määrä lisääntyi merkitsevästi iän myötä. Happolääkityksen mahdollinen käyttö tähystyksen aikaan ei vaikuttanut merkitsevästi histologisten löydösten määrään. Yllättäen löytyneitä keliakiatapauksia ei ollut, ja histologisesti vahvistettujen eosinofiilisten ruokatorvitulehdusten lukumäärä tässä joukossa oli erittäin pieni (0.3%). Lapsilla, joilla diagnosoitiin tulehduksellinen suolistosairaus samanaikaisella paksusuolentähystyksellä, yläsuolikanavan tähystyslöydökset (useimmiten lievä gastriitti) eivät vaatineet hoitoa. Riippumatta yläsuolikanavan tähystyksen alkuperäisestä syystä, tähystystutkimuksen tulokset vaikuttivat jatkohoitoon alle 10%:lla lapsista. Lapsilla, joilla oli epäilty refluksitautia, tähystystutkimus oli täysin normaali 83%:lla. Oksentelu oli yleisin refluksitaudin epäilyyn liitetty oire, mutta mikään tähystykseen johtaneista oireista ei ennakoinut positiivisia tähystyslöydöksiä. Osalle potilaista (39%) oli tehty myös ruokatorven pH-mittaus, mutta poikkeavan runsas hapan takaisinvirtaus ruokatorvessa ei ennustanut positiivisia tähystyslöydöksiä. Uusintatähystys oli tehty ainakin kertaalleen 31 potilaalle ja näissä tähystyksissä ruokatorven limakalvon muutosten histologinen aste pysyi ennallaan tai muuttui lievemmäksi. Sairauskertomustietojen perusteella refluksioireiden esiintyvyys oli yleisesti terveillä lapsilla keskimäärin kahdeksan vuotta diagnostisen tähystystutkimuksen jälkeen vähäinen. Pitkäaikainen happosalpaajalääkitys oli käytössä 4%:lla aiemmin takaisinvirtauksen vuoksi normaalein tuloksin tähystetyistä lapsista, ja suurimmalla osalla näistä lapsista oli jokin takaisinvirtaukselle altistava perussairaus. Kyselytutkimukseen kutsutuista 175 suomenkielisistä perheistä 51 (29%) palautti kyselylomakkeen, jossa kysyttiin lapsen ajankohtaisista, vanhempien refluksiin liittämistä oireista ja happosalpaajalääkkeiden käytöstä. Vastauksissan 24% vanhemmista ilmoitti lapsensa kärsineen päivittäin tai viikottain jostakin refluksiin liitetystä oireesta edeltävien 3 kk aikana. Happosalpaajalääkkeiden käyttöä raportoitiin vähän, mutta moni vanhempi kertoi lapsensa noudattavan jotain erityisruokavaliota. Lasten vatsaoireisiin liittyvä elämänlaatu oli hyvä sekä vanhempien, että tutkimuskyselyyn vastanneiden yli 8-vuotiaiden lasten raportoimana. Niistä lapsista, joilla oli aikaisemmin epäilty suolisto-oireiden pohjalta lehmänmaitoallergiaa, kaikilla oli keskimäärin viiden seurantavuoden jälkeen normaali ruokavalio, ja äidit raportoivat lastensa elämänlaadun hyväksi. Kahdelle altistusnegatiiviselle lapselle, joiden vatsaoireet olivat jatkuneet, oli tehty ruoka-altistuksen jälkeen yläsuolikanavan tähystystutkimus normaalein tuloksin. Johtopäätökset: Pienillä lapsilla, joilla esiintyy pidempiaikaisia, epäspesifisiä maha-suolikanavan oireita, yläsuolikanavan tähystystutkimuksen diagnostinen rooli on tämän työn perusteella vähäinen. Positiivisia tähystyslöydöksiä oli vähän ja niistä suurin osa oli luonteeltaan epäspesifejä eivätkä löydökset johtaneet muutoksiin lapsen jatkohoidossa tai –seurannassa. Lapsilla, joille oli tehty useampi tähystystutkimus, histologiset muutokset joko pysyivät ennallaan tai lievenivät. Varhaislapsuuden oireperusteisten sairauksien epäilyyn ei liittynyt pitkäaikaissairastavuutta kouluiässä. Refluksitaudin epäilyyn ei liittynyt myöskään pitkäkestoista happosalpaajalääkkeen käyttöä, varsinkaan jos lapsella ei ollut refluksille altistavia perussairauksia. Aiempaan suolioireiseen maitoallergiaan tai sen epäilyyn ei liittynyt myöhempiä ruokavaliorajoituksia. Pieniä lapsia tähystystoimenpiteeseen lähettävien lääkärien olisi tärkeä olla tietoisia yläsuolikanavan tähystystutkimusten vähäisistä löydöksistä erilaisten epäspesifisten vatsaoireiden selvittelyssä. Myös toimenpidettä suorittavassa yksikössä tarvitaan selkeät, tieteelliseen näyttöön perustuvat toimenpideindikaatiot, jotta tähystystoimenpiteet kohdistuvat niistä eniten hyötyville.
Subject: lastentaudit
Rights: This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.

Files in this item

Total number of downloads: Loading...

Files Size Format View
helin_noora_dissertation_2021.pdf 740.0Kb PDF View/Open

This item appears in the following Collection(s)

Show full item record