Henkilökunnan tekemät HaiPro-ilmoitukset HUSin kirurgisissa yksiköissä 2015–2019

Show simple item record

dc.contributor Helsingin yliopisto, Valtiotieteellinen tiedekunta fi
dc.contributor University of Helsinki, Faculty of Social Sciences en
dc.contributor Helsingfors universitet, Statsvetenskapliga fakulteten sv
dc.contributor.author Talme, Marjo
dc.date.issued 2021
dc.identifier.uri URN:NBN:fi:hulib-202106162853
dc.identifier.uri http://hdl.handle.net/10138/331214
dc.description.abstract Vaaratapahtumat aiheuttavat paljon inhimillistä kärsimystä, pitkittynyttä hoitoa ja lisääntyneitä kustannuksia yhteiskunnalle. Kirurgiset vaaratapahtumat ovat yliedustettuina, kun tarkastellaan korvattuja potilasvahinkoja Suomessa. Kirurgisten haittatapahtumien seuraukset ovat myös usein vakavampia ja johtavat pysyvimpiin vammoihin, ylimääräisiin hoitotoimenpiteisiin ja pitkittyneeseen sairaalahoitoon. Yhtenä potilasturvallisuutta lisäävänä tekijänä on nähty organisaation kulttuuri, joka mahdollistaa anonyymin läheltä piti- ja haittatapahtumailmoitusten tekemisen. Lääkäreiden tiedetään tekevän vähemmän ilmoituksia, kuin muu henkilökunta ja tämä on nähty potilasturvallisuuden kannalta ongelmallisena. Tutkielman aineisto muodostui HUSin kirurgisten yksiköiden HaiPro-järjestelmään vuosina 2015–2019 tehdyistä vaaratapahtumailmoituksista. Tutkielman tavoitteena oli vastata kysymyksiin, millaisia vaaratapahtumailmoituksia kirurgisissa yksiköissä tehdään, millä tekijöillä on yhteys kohtalaisen ja vakavan haitan potilaalle aiheutuneisiin tapahtumiin ja lääkäreiden tekemiin HaiPro-ilmoituksiin. Aineiston analyysimenetelmäksi valittiin kvantitatiivinen analyysi. Vaaratapahtumailmoituksissa kohtalaisen ja vakavan haitan potilaalle aiheuttaneita tapahtumia oli 4,9 %. Yleisimmät tapahtumapaikat olivat potilashuone ja leikkaussali. Lähes kolmannes vaaratapahtumista liittyi lääke- ja nestehoitoon. Neljännes vaaratapahtumista liittyi tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan. Yleisimmät tiedossa olevat tapahtuman luonnetta kuvailevat ja tapahtumaan myötävaikuttavat tekijät olivat toimintatavat sekä kommunikointi ja tiedonkulku. Myötävaikuttavina tekijöinä kommunikaatiolla, tiedonkululla, koulutuksella, perehdytyksellä ja osaamisella oli suurin vaikutus kohtalaisia ja vakavia vaaratapahtumia lisäävänä muuttujana. Lääkärit ilmoittivat kirurgisissa yksiköissä suhteessa vähemmän vaaratapahtumailmoituksia, kuin muu henkilökunta, ja ilmoitetut vaaratapahtumat olivat luonteeltaan vakavampia. Viidenneksessä kaikista ilmoitetuista vaaratapahtumista ja kolmanneksessa kohtalaista tai vakavaa haittaa potilaalle aiheuttaneista tapahtumista taustalla myötävaikuttavana tekijänä oli kommunikaation ja tiedonkulun ongelmat ja niitä esiintyi läpi koko kirurgisen hoitoprosessin. Niillä oli myös tilastollisesti merkitsevä yhteys kohtalaisen ja vakavan haitan aiheuttaneisiin tapahtumiin. Kommunikaation ja tiedonkulun ongelmien on todettu olevan merkittävässä roolissa myös aiemmissa tutkimuksissa kirurgisten potilaiden vaaratapahtumissa. Tulevaisuudessa tulisikin kiinnittää vaaratapahtumien ehkäisyssä kirurgisissa yksiköissä huomiota sekä suullisen että kirjallisen kommunikaation tärkeyteen. fi
dc.language.iso fin
dc.publisher Helsingin yliopisto fi
dc.publisher University of Helsinki en
dc.publisher Helsingfors universitet sv
dc.subject vaaratapahtumat
dc.subject kirurgia
dc.subject potilasturvallisuus
dc.title Henkilökunnan tekemät HaiPro-ilmoitukset HUSin kirurgisissa yksiköissä 2015–2019 fi
dc.type.ontasot pro gradu -tutkielmat fi
dc.type.ontasot master's thesis en
dc.type.ontasot pro gradu-avhandlingar sv
dct.identifier.urn URN:NBN:fi:hulib-202106162853
dc.subject.specialization ei opintosuuntaa fi
dc.subject.specialization no specialization en
dc.subject.specialization ingen studieinriktning sv
dc.subject.degreeprogram Sosiaali- ja terveystutkimuksen ja -johtamisen maisteriohjelma fi
dc.subject.degreeprogram Master's Programme in Social- and Health Research and Management en
dc.subject.degreeprogram Magisterprogrammet i social- och hälsoforskning och ledning sv

Files in this item

Files Size Format View
Talme_Marjo_tutkielma_2021.pdf 760.6Kb application/pdf View/Open

This item appears in the following Collection(s)

Show simple item record