Case-control studies for the evaluation of performance and age-specific outcome of organised cervical cancer screening

Abstract

The aim of this study was to evaluate the performance and age-specific effectiveness of cervical cancer screening, by focusing on audit studies of the Finnish cervical cancer screening programme within case control designs with information on the outcome of screening. The study also developed further quality assurance protocols for integration into the programme.

The coverage and accuracy of diagnostic data in the screening register were evaluated via individual linkage to two other health care registers. Precancerous and cancerous lesions arising in the screened population were used in an audit of cytology wherein screening-test validity in programme service laboratories was evaluated with a focus on sensitivity failures in the form of false negative screening results. Outcome measures were also related to cross-sectional performance indicators, and variations between laboratories were explored. The mode of detection and screening history was determined for every cervical cancer case and cervical cancer death in Finland in 2000 - 2009. Population-based controls were used in estimation of the age-specific effectiveness of the organised programme in a case control design. We were also able to perform age-specific self-selection bias corrections of the effectiveness estimates.

The quality of the screening and cancer registers is such that reliable monitoring and also individual case audits are possible. We found that some analytical failures as measured in terms of false-negative rates of case smears do occur in the programme but that their impact on cancer incidence is small. However, the reproducibility of the cytodiagnosis and variations in the specificity of the screening laboratories should be addressed by means of cytology audits and feedback to the screeners. A large proportion of the cervical cancers and most deaths from cervical cancer occur at ages above the currently recommended invitational ages. Only a very small proportion of the burden arises before first invitation. Non-attenders contribute significantly to incidence and mortality, and a smaller proportion of cases can be attributed to screening failures. Management of screening positives appears to be excellent. The effectiveness of screening, as measured by the reduction in the risk of cervical cancer and death from cervical cancer associated with participation in organised screening, was strongly dependent on age. Screening at ages below 40 and, especially, below 30 was associated with a clearly smaller risk reduction than screening at 40 and above. Also the duration of the protective effect was age-dependent.

Most cancers and cancer deaths currently occur because of a lack of screening, and not because of low quality of the screening test or management process. Monitoring and audits of the screening programme are clearly important for the programme s development and further optimisation.

Tämän väitöskirjatyön tavoitteena oli tutkia kohdunkaulan syöpää ehkäisevän seulonnan diagnostinen laatu ja ikäspesifi vaikuttavuus. Tutkimus paneutui Suomen seulontaohjelmassa tapaus-verrokki -asetelmissa tehtyihin audititointitutkimuksiin, joissa seulonnan päätetapahtumista saatavilla oleva informaatio otettiin huomioon.

Seulontarekisterin seulontalöydöstiedon laatu arvioitiin yhdistämällä tietoja kolmesta eri terveydenhuoltoon liittyvästä rekisteristä. Sytologisen seulontatestin osuvuutta arvioitiin erityisesti väärien negatiivisten osalta. Suomen 2000-luvun syöpätapahtumien diagnoositapa ja seulontahistoria määritettiin yhdistämällä syöpärekisterin kattavat syöpätiedot seulontarekisterin tietoihin. Väestöpohjaisten verrokkien avulla arvioitiin seulontatestin ikäryhmäkohtaista vaikuttavuutta ilmaantuvuuteen ja kuolleisuuteen.

Seulonta- ja syöpärekisteritiedon laatu on korkeaa tasoa ja mahdollistaa näin ollen luotettavan laadunvarmistustoiminnan ja tapausten auditoimisen. Seulontaohjelmassa tapahtuu jonkin verran analyysivirheitä mutta näiden vaikutus syövän ilmaantuvuuteen on pieni. Sytologisen diagnoosin toistettavuus ja laboratoriokohtaisen testitarkkuuden vaihtelut kuitenkin vaativat prosessin tarkkailua, palautteen antamista ja toiminnan kehittämistä myös jatkossa. Suuri osa kohdunkaulan syövistä ja suurin osa kuolemista ajoittuvat diagnoosiltaan seulontaohjelman viimeisen kutsun jälkeiseen aikaan naisen elämässä. Tämä kuvastaa osaltaan seulontaikäryhmiin kohdistuvan seulonnan vaikuttavuutta koska seulomattoman väestön kohdunkaulan syövästä aiheutuva taakka ajoittuu paljon nuorempaan väestöön. Toisaalta vain hyvin pieni osa syövistä diagnosoidaan ennen ensimmäistä seulontakutsua. Seulontaan osallistumattomat naiset muodostavat toiseksi suurimman joukon ja pienempi osa kohdunkaulan syövistä ja kuolemista kohdistuu seulontaan osallistuneiden joukkoon. Positiivisten seulontalöydösten hoidon ja seurannan laatu vaikuttaa erinomaiselta. Seulontaan osallistumisen ja päätetapahtumien riskin välinen yhteys oli ikäriippuvainen, siten että alle 40 vuoden, ja etenkin alle 30 vuoden iässä tapahtuvalla ohjelmaseulonnalla arvioitiin olevan selvästi pienempi vaikutus kuin 40:n ja sitä vanhempien seulonnalla.

Tutkimustulosten valossa voidaan todeta että suurin osa kohdunkaulan syövistä ja niihin liittyvistä kuolemista johtuvat naisen seulomattomuudesta, eikä niinkään seulonnan laadun puutteista. Laboratoriotoiminnan ja etenkin seulontatestin tarkkuuden vaihtelut kuitenkin vaativat palautejärjestelmää jotta toiminta voitaisiin yhdenmukaistaa ja vääristä positiivisista testivastauksista johtuvat haittavaikutukset minimoida. Seulontaohjelman vaikuttavuuden ylläpitäminen ja edelleen kehittäminen vaatii laadunvarmistustoimintaa ja syöpätapausten auditointitutkimuksia myös jatkossa.