Improving maintenance treatment of opiate addiction : clinical aspects

Abstract

The purpose of this study was to investigate whether pharmacological or clinical management methods could improve patients' adherence to treatment and reduce the resource burden, thus improving treatment effectiveness.

Finland was the first country in Europe to use buprenorphine-naloxone combination medication as part of 0pioid maintenance treatment (OMT), which was expected to have lower potential for diversion into the drug market. The study investigated whether the transition from mono-buprenorphine to buprenorphine-naloxone combination would cause adverse events or lower patient compliance. One way to reduce the diversion of buprenorphine medication is to crush the tablet when administering it, this has not been studied earlier, and it was investigated whether crushing mono-buprenorphine tablets would influence the kinetics and serum levels of buprenorphine, or whether patients would have adverse events following the use of crushed tablets. One main problem in OMT has been patient compliance and adherence to treatment. One main component has been visually supervised urine drug screens. Thus it was investigated whether a new unsupervised screening method would affect urine testing reliability, patient compliance, and the time/resources used by personnel in screening. The large buprenorphine abuse problem in Finland provides good possibilities for being able to study the abuse. A seven-year follow-up study evaluated the trends in street buprenorphine prices, intravenous abuse doses, and its abuse potential in Finland.

The studies showed that the use of the new buprenorphine-naloxone combination product is as safe as mono-buprenorphine alone, and that no dose adjustments are needed during medication change. Crushing of the mono-buprenorphine tablet did not affect serum levels or buprenorphine kinetics, and the study subjects did not experience more or less adverse events than the control group. It was concluded that crushing is a safe and effective management for patients with high risk of medication abuse or diversion. The study with the new marker-based urine drug screen indicated that the new method did not jeopardize the safe and reliable assessment of concomitant drug use. Both patients and medical staff thought it was more comfortable than the traditional visually controlled screen. The new method saved considerable time previously spent on controlling the screen. So it was concluded that the new screening method improves patient compliance, reduces the burden of the control time and thus may increase the effectiveness of the treatment. The long-term follow-up study revealed that the street price of the new combination product is significantly less than of the mono-buprenorphine product and that the price difference remained the same during the follow-up period. Thus it was concluded that the abuse potential of the combination product is less than that of mono-buprenorphine.

The studies demonstrate that there are several effective methods for reducing the abuse of OMT medications, and that patient compliance and thus the outcomes of treatment can both be improved. These methods should be used broadly in the clinical management of OMT.

Suomessa on tällä hetkellä arvioiden mukaan n. 4 000 5 000 opioidien väärinkäyttäjää, joista n. 2.200 on ns. lääkkeellisen korvaushoidon piirissä. Korvaushoito on lukuisissa tutkimuksissa todettu tehokkaimmaksi opioidiriippuvuuden hoitomuodoksi. Siitä huolimatta suhtautuminen tähän hoitoon on edelleenkin ristiriitaista, mikä on myös näkynyt Suomen huumausainepolitiikassa sekä hoitojärjestelmän kehittämisessä ja kehityksessä. Erityisenä huolena on edelleen korvaushoitolääkkeiden buprenorfiinin ja metadonin väärinkäyttö tai niiden päätyminen katukauppaan. Muista Pohjoismaista poiketen buprenorfiini on Suomessa eniten suonensisäisesti väärinkäytetty opioidi. Tämä asettaa erityisiä haasteita hoidon kehittämiselle.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia sellaisten kliinisten menetelmien tai toimintatapojen käyttöä korvaushoidossa, jotka saattavat vähentää lääkkeiden väärinkäyttöä, pienentää henkilöresurssien tarvetta, parantaa potilaiden hoitoon sitoutumista ja siten kohentaa hoidon tuloksellisuutta. Suomessa otettiin Euroopan ensimmäisenä maana käyttöön pienemmän väärinkäyttöpotentiaalin, kuin pelkkää mono-buprenorfiinia sisältävä lääke, omaava buprenorfiini-naloksoni yhdistelmävalmiste. Ensimmäisessä osatyössä selvitettiin aiheuttaako siirtyminen mono-buprenorfiinista buprenorfiini-naloksoniin potilaille haittavaikutuksia ja vaikuttaako se potilaiden hoitoon sitoutumiseen. Toinen keino väärinkäytön vähentämiseksi on buprenorfiini tabletin murskaaminen annostelun yhteydessä. Aiemmin ei ollut tietoa miten murskaaminen vaikuttaa mono-buprenorfiinin imeytymiseen ja kliiniseen tehoon ja toisessa osatyössä selvitettiin miten mono-buprenorfiini lääkkeen murskaus vaikuttaa seerumitasoihin ja kokevatko potilaat haittavaikutuksia. Eräs merkittävä ongelma on ollut osan potilaiden huono sitoutuminen hoitoon, jossa yhtenä merkittävänä tekijänä on ollut päihdeseulojen antamisen tiukka kontrollointi. Kolmannessa osatyössä selvitettiinkin vaikuttaako virtsaseulojen ottaminen ilman valvontaa ja uudenlaista merkkiainetta käyttäen potilaiden hoitomyöntyvyyteen sekä henkilökunnan resurssien käyttöön. Poikkeuksellisen laaja buprenorfiinin väärinkäyttö Suomessa tarjoaa erinomaisen mahdollisuuden seurata sen väärinkäyttöä ja katukauppaa. Viimeisessä osastyössä selvitettiinkin mitkä ovat opioidien väärinkäytön ja laittoman kaupan trendit seitsemän vuoden väärinkäytön ja katukaupan seurantatutkimuksella.

Tutkimus osoitti, että uuden buprenorfiini-naloksoni yhdistelmävalmisteen käyttö on yhtä turvallista kuin pelkän mono-buprenorfiinin eikä pääsääntöisesti annosmuutoksia vaihdon yhteydessä tarvita. Lääkkeen murskaaminen ei vaikuttanut seerumitasoihin eivätkä tutkimushenkilöt kokeneet verrokkiryhmää enempää tai vähempää haittavaikutusta. Tämän perusteella arvioitiin, että tablettien murskaaminen ei vaikuta lääkkeen kliiniseen tehoon, ollen siten farmakologisesti yhtä tehokasta kuin kokonaisen tabletin käyttäminen. Tutkimus, jossa selvitettiin uuden merkkiainepohjaisen päihdeseulan hyötyjä ja haittoja, osoitti, että sekä potilaat että hoitohenkilökunta kokivat sen selkeästi mukavammaksi kuin perinteisen silmämääräisen valvontaan perustuvan päihdeseulan Tämä todennäköisesti lisää potilaiden hoitomyöntyvyyttä ja kiinnittymistä hoitoon. Lisäksi todettiin, että kyseinen uusi päihdeseula vähentää huomattavasti seulatutkimuksiin käytettävää työaikaa mikä todennäköisesti myös lisää hoidon tehokkuutta sekä tuloksellisuutta henkilökunnan pystyessä keskittymään enemmän hoitotyöhön. Seurantatutkimus osoitti, että buprenorfiini-naloksoni yhdistelmää väärinkäytettiin vähemmän ja yhdistelmävalmisteen katuhinta oli koko seurantajakson ajan selvästi alempi kuin pelkän mono-buprenorfiinin, joten siten voidaan ajatella sillä olevan pienempi väärinkäyttöpotentiaali kuin pelkällä mono-buprenorfiini valmisteella.

Tutkimukset osoittivat, että on mahdollista käyttää useita keinoja, joilla voidaan vähentää buprenorfiinin väärinkäyttöpotentiaalia, lisätä potilaiden hoitomyöntyvyyttä ja kiinnittymistä hoitoon, ja ne tulisikin ottaa laajamittaiseen kliiniseen käyttöön.