Saccular Middle Cerebral Artery Aneurysms : State-of-the-Art Classification and Microsurgery

Show full item record



Permalink

http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-10-9916-8
Title: Saccular Middle Cerebral Artery Aneurysms : State-of-the-Art Classification and Microsurgery
Author: Elsharkawy, Ahmed
Contributor organization: University of Helsinki, Faculty of Medicine, Institute of Clinical Medicine, Neurosurgery
Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, kliininen laitos
Helsingfors universitet, medicinska fakulteten, institutionen för klinisk medicin
Publisher: Helsingin yliopisto
Date: 2014-05-30
Language: eng
URI: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-10-9916-8
http://hdl.handle.net/10138/45215
Thesis level: Doctoral dissertation (article-based)
Abstract: Background and objectives The middle cerebral artery (MCA) is the most frequent location of unruptured intracranial aneurysms (IAs). The rupture of IAs causes subarachnoid hemorrhaging (SAH) with high rates of morbidity and mortality. However, controversy remains regarding which unruptured MCA aneurysms should be prophylactically treated since treatment is not without risks. More insight when deciding upon the management of MCA aneurysms and less risky treatment options are still needed. Nevertheless, MCA aneurysms are typically classified according to their location in relation to the main MCA bifurcation despite the inconsistent and subjective nature of identifying this main branching point. This study aimed to objectively characterize the main MCA bifurcation as a key factor for the more accurate classification of MCA aneurysms (publication I), to statistically identify the topographical and morphological characteristics of MCA aneurysms which could predict an increased risk of rupture (publication II) and to technically minimize the invasiveness of the microsurgical treatment of MCA aneurysms (publication III). Methods Computerized tomography angiography (CTA) data from 1,009 consecutive patients with 1,309 MCA aneurysms constituted the basis of this study. The angiographic definition of the MCA main bifurcation (Mbif) as the starting point of the insular trunks (M2s) was the basis of its objective characterization (publication I). The morphological and topographical characteristics of MCA aneurysms were examined and compared to the aneurysm rupture status; then, univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to determine the independent risk factors for rupture (publication II). Moreover, based on the surgical experience of Professor Juha Hernesniemi, we presented the basics principles and techniques for safely clipping MCA aneurysms through a 10 15-mm focused opening of the sylvian fissure (publication III). Results The 1,309 MCA aneurysms were classified after objectively determining the Mbif, which was the most common location for MCA aneurysms harboring 829 (63%) aneurysms. The 406 proximal middle cerebral artery (M1) aneurysms comprised 242 (60%) aneurysms at the origin of the early cortical branches (M1 ECBAs) and 164 (40%) aneurysms at the origin of the lenticulostriate arteries (M1 LSAAs). There were only 74 (6%) aneurysms distal to the Mbif. At the time of presentation, more than two-thirds of the MCA aneurysms (69%) were unruptured and 31% were ruptured. Most unruptured MCA aneurysms had a size less than 7 mm (78%), a smooth wall (80%), a height width ratio = 1 (47%) and were located at the main bifurcation (57%). Ruptured MCA aneurysms were primarily sized 7 14 mm (55%), had an irregular wall (78%), a height width ratio more than 1 (72%) and were located at the main bifurcation (77%). In addition, 38% of MCA bifurcation aneurysms, 74% of large aneurysms, 64% of aneurysms with an irregular wall and 49% of aneurysms with a height width ratio more than 1 were ruptured. In our experience, the focused sylvian opening technique for the microsurgical management of MCA aneurysms resulted in shorter operative times and less inadvertent brain and vessel manipulation. Thus, it proved to be safe and effective for the clipping of both ruptured and unruptured MCA aneurysms. Conclusions Image-based analysis of the angioarchitecture of MCA can objectively define the main MCA bifurcation and helps in classifying MCA aneurysms more accurately. The analysis of topographical and morphological characteristics of MCA aneurysms is important when deciding upon their management, where their location at the main MCA bifurcation, the wall irregularity and a less spherical geometry equate to an increased risk of rupture. Thus, the focused opening of the sylvian fissure is a practical, less invasive alternative to the classical wide sylvian opening for the microsurgical management of most MCA aneurysms.  Suomalaisessa väestössä aivovaltimopullistumat puhkeavat 2-3 kertaa herkemmin kuin muissa länsimaissa, vaikka esiintyvyydessä (2 % väestöstä) ei ole eroa. Suomessa on 1000 lukinkalvonalaista vuotoa vuosittain johtaen siihen liittyvän korkean mortaliteetin noin 500 yleensä työikäisen ihmisen menehtymiseen, mikä on kaksinkertainen määrä liikenneonnettomuuksissa menehtyneisiin nähden. Suomessa yli 40 % kaikista aivovaltimopullistumista sijaitsee keskimmäisessä aivovaltimossa (MCA) ja tyypillisesti sen päähaarautumiskohdassa. Toistaiseksi mikrokirurginen hoito on tehokkaampi hoito nimenomaan MCA-pullistumissa, koska suonensisäiseen eli endovaskulaariseen hoitoon liittyy huomattavan suuri pullistuman uudelleen täyttymisen ja uusiutumisen riski. Yksittäisen vuotamattoman pullistuman puhkeamisriskin arvioiminen on haastavaa ja täytyy suhteuttaa vuodolta ennaltaehkäisevän hoidon riskiin huomioiden potilaan ikä ja muut sairaudet. Potilaan tupakointi, kohonnut verenpaine ja naissukupuoli altistavat vuodolle, samoin pullistuman suurempi koko. Tässä väitöskirjatutkimuksessa on analysoitu vuosien 2000 ja 2009 välillä HYKS neurokirurgian klinikassa diagnosoitujen 1309 MCA-pullistumien tietokonetomografia-angiografioista (TTA) tarkemmin niiden sijainti päähaarautumiskohtaan nähden. TTA on käytännössä syrjäyttämässä diagnostiikassa perinteisen angiografian sen nopeuden, turvallisuuden sekä helpomman saatavuuden vuoksi. 1009 peräkkäin hoidettujen potilaiden TTA:n pohjalta on tehty uusi tarkempi anatominen luokitus, missä proksimaaliset MCA:n päärungon (M1) pullistumat jaettiin erikseen kahteen luokkaan, päähaarautumiskohdan ja sitä distaalisempien haarojen sijaintien lisäksi eli luokkia on aiemman kolmen sijasta neljä (osatyö I). 63 % pullistumista sijaitsi päähaarautumiskohdassa ja diagnoosihetkellä kaikista MCA-pullistumista oli 69 % vuotamattomia. Näistä suurin osa (78 %) oli alle 7 mm läpimittaisia, sileäseinäisiä (80 %), pituus-leveyssuhde oli yksi (47 %) ja sijaitsivat päähaarautumiskohdassa (57 %). Vuotaneet sen sijaan olivat suurempia 7-14 mm läpimittaisia (55 %), seinämä oli epäsäännöllinen (78 %) ja pituus-leveyssuhde oli yli yhden (72 %) ja ne sijaitsivat vielä useammin päähaarautumiskohdassa (77 %). Kaikkiaan 38 % päähaarautumiskohdan, 74 % suurista ja 64 % epäsäännöllisen seinämän omaavista ja 49 % yli yhden pituus-leveyssuhteen omaavista pullistumista oli vuotaneita (osatyö II). Nämä vuodolle altistavat seikat auttavat hoitopäätösten tekemisessä harkittaessa vuotamattoman MCA-pullistuman ennaltaehkäisevää mikrokirurgista hoitoa. Pullistumien tarkempi anatominen luokittelu helpottaa mikrokirurgisen hoidon suunnittelua ja toteuttamista mahdollisimman turvallisesti ja tehokkaasti. Tämä johtaa lyhempiin leikkausaikoihin, kun pullistumia voidaan lähestyä mahdollisimman tarkasti ja avaamalla vain vähän (10-15mm) otsa- ja ohimolohkoa erottavaa kalvoa suoraan oikeasta kohdasta ja tämä vähentää mahdollista aivokudosvaurion riskiä (osatyö III). TTA-kuvien huolellinen tarkastelu ennen leikkausta ja mahdollisten anatomisten poikkeavuuksien tunnistaminen ovat ensiarvoisen tärkeitä. Moderni neuroanestesia, potilaan pään oikea asento leikkauksen aikana sekä anatomian kolmiulotteinen hahmottaminen, ja leikkauksen aikaisen angiografian (nk ICG eli indocyaniini vihreä) mahdollistavan leikkausmikroskoopin suuri suurennos leikatessa ovat lisäksi keskeisessä asemassa onnistuneessa aivovaltimopullistumien mikrokirurgisessa hoidossa.
Subject: neurosurgery
Rights: Julkaisu on tekijänoikeussäännösten alainen. Teosta voi lukea ja tulostaa henkilökohtaista käyttöä varten. Käyttö kaupallisiin tarkoituksiin on kielletty.


Files in this item

Total number of downloads: Loading...

Files Size Format View
elsharkawy_dissertation.pdf 9.486Mb PDF View/Open

This item appears in the following Collection(s)

Show full item record