GERIATRISEN LÄÄKEHOIDON KOULUTUSTARPEET PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA – MONIAMMATILLISEN TÄYDENNYSKOULUTUKSEN SUUNNITTELU LOST-ALUEEN KOTIHOIDON HENKILÖSTÖLLE Anniina Seikola Pro gradu -tutkielma Helsingin yliopisto Farmasian tiedekunta Sosiaalifarmasian osasto Maaliskuu 2011 HELSINGIN YLIOPISTO  HELSINGFORS UNIVERSITETUNIVERSITY OF HELSINKI Tiedekunta  Fakultet Faculty Farmasian tiedekunta Osasto  Sektion Department Sosiaalifarmasian osasto TekijäFörfattareAuthor Emmi Anniina Seikola Työn nimi Arbetets titelTitle Geriatrisen lääkehoidon koulutustarpeet perusterveydenhuollossa - Moniammatillisen täydennyskoulutuksen suunnittelu LOST-alueen kotihoidon henkilöstölle Oppiaine  LäroämneSubject Sosiaalifarmasia Työn laji Arbetets artLevel Pro gradu -tutkielma Aika DatumMonth and year Maaliskuu 2011 Sivumäärä SidoantalNumber of pages 148 s. + 17 (liitteet) Tiivistelmä ReferatAbstract Sosiaali- ja terveysministeriön 2006 julkaiseman vanhustyön ja geriatrisen lääkehoidon kehittämistä koskevan selvityksen yhtenä tärkeänä huolenaiheena oli iäkkäiden lääkehoidon useat epäkohdat, kuten iäkkäitä hoitavien hoitajien lääkeosaamiseen liittyvät puutteet ja ongelmat. Yksi keino parantaa iäkkäitä hoitavien eri tahojen lääkehoito-osaamista on täydennyskoulutus, johon kaikilla sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmillä on oikeus ja velvollisuus. Täydennyskoulutuksella pystytään myös kehittämään organisaatioiden toimintaa ja tuottamaan uusia, parempia palveluita. Tutkimuksessa selvitettiin Lohjan, Siuntion, Inkoon ja Karjalohjan muodostaman sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueen LOSTin kotihoidon yksiköiden iäkkäiden lääkehoitoihin liittyviä koulutustarpeita. Tämän tutkimuksen avulla syvennettiin samalle tutkimusryhmälle tehdyn kyselytutkimuksen tuloksia. Tutkimusaineistona käytettiin LOST-alueen kotihoidon yksiköiden hoitajille (n=150) farmaseutin lopputyönä tehtyä kyselyaineistoa sekä työntekijöille (n=6) ja esimiehille (n=6) tehtyjä erillisiä ryhmäkeskusteluja. Lisäksi näkökulman laajentamiseksi ja moniammatillisuuden korostamiseksi aineistona käytettiin kotihoidon asiakkaita hoitavien lääkärien (n=4) teemahaastatteluja. Kyselyaineistosta analysoitiin erikseen sairaanhoitajien, lähihoitajien ja kodinhoitajien koulutustarpeet. Samat asiat nousivat esille kunkin ammattiryhmän tuloksissa. Tärkeimpinä lääkehoito-osaamiseen liittyvinä teoreettisina koulutettavina asioina kyselystä nousivat esille iäkkäiden farmakokinetiikka ja lääkkeiden käyttöön liittyvät erityispiirteet, lääkkeiden vaikutukset, lääkkeiden haittavaikutukset sekä lääkkeiden yhteisvaikutukset ja yhteensopivuus. Lisäksi teoreettisista taidoista nousi hoitotyön etiikkaan liittyvät tarkkuus ja huolellisuus työssä. Käytännön taidoista tärkeimpinä koulutettavina aiheina kyselystä nousivat asiakkaiden lääkehoidon ja voinnin seuranta, lääkkeiden jakaminen sekä lääkkeiden annosteluun liittyen se, että annostellaan oikeaa lääkettä ja vahvuutta, oikea annos ja oikeaan aikaan sekä oikeat antotavat. Ryhmäkeskusteluista ja lääkärien teemahaastatteluista haettiin syvempää ymmärrystä kyselyn tuloksiin. Yksi tärkeimmistä tämän laadullisen tutkimuksen löydöksistä oli kotihoidon yhteistyöhön liittyvät epäkohdat. Lääkehoitojen toteuttamista ja seurantaa voitaisiin tulosten perusteella parantaa lääkärien ja kotihoidon hoitajien yhteisellä koulutuksella. Tärkeimpiä sairauksia tai oireita, joihin hoitajat toivoisivat yhteisiä toimintakäytäntöjä, ovat diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet, kipu, muistisairaudet sekä psyykensairaudet. Lisäksi koulutusaiheiksi tutkimuksesta nousivat iäkkäiden lääkehoidon erityispiirteet, lääkkeiden antoreitit ja lääkemuodot. Kyselyn sekä ryhmäkeskustelujen ja lääkärien teemahaastattelujen tuloksista tehtiin lopuksi synteesi, jonka lopputuloksena LOST-alueen kotihoidon hoitohenkilöstölle sekä kotihoidon lääkäreille koottiin yhteinen tarvelähtöinen täydennyskoulutussuunnitelma. Suunnitelma tehtiin aineistosta nousseiden koulutusaiheiden pohjalta, eikä siihen lisätty aiheita tutkimuksen ulkopuolelta. AvainsanatNyckelordKeywords LOST-alue, kotihoito, hoitaja, lääkäri, iäkkäiden lääkehoito, yhteistyö, täydennyskoulutus SäilytyspaikkaFörvaringställeWhere deposited Sosiaalifarmasian osasto, Farmasian tiedekunta, Helsingin yliopisto Muita tietojaÖvriga uppgifter Additional information Ohjaajat: Proviisori, erikoissuunnittelija, jatko-opiskelija Sanna Passi, Helsingin yliopiston Koulutus- ja kehitämisekskus Palmenia; Professori, FaT Marja Airaksinen, Helsingin yliopisto HELSINGIN YLIOPISTO  HELSINGFORS UNIVERSITETUNIVERSITY OF HELSINKI Tiedekunta  Fakultet Faculty Faculty of Pharmacy Osasto  Sektion Department Division of Social Pharmacy TekijäFörfattareAuthor Emmi Anniina Seikola Työn nimi Arbetets titelTitle Geriatric Pharmacotherapy Training Needs in Primary Health Care – Planning a Multiprofessional Further training for Home Care Staff in LOST Area Oppiaine  LäroämneSubject Social Pharmacy Työn laji Arbetets artLevel Master’s Thesis Aika DatumMonth and year March 2011 Sivumäärä SidoantalNumber of pages 148 p. + 17 (annexes) Tiivistelmä ReferatAbstract The Ministry of Social Affairs and Health published a report on development needs of elder care and geriatric pharmacotherapy in 2006. The major concern in this report was related to several challenges in pharmacotherapy of the aged, such as deficiencies in medical knowledge of nurses working with elderly people. One way to improve the medication expertise of those various parties involved in caring elderly people is continuing education (CE). The aim of this study was to explore pharmacotherapy-related training needs of health care professionals involved in the home care services for the elderly in the Social and Health Care Cooperation Region of Lohja, Siuntio, Inkoo and Karjalohja (the LOST Region). This study was started by conducting a survey among nurses working in home care services for the elderly in the LOST Region in 2009 (response rate 47%). To deepen understanding of the key findings of the survey, focus group discussions (FGDs) and face-to-face interviews were conducted among nurses, nursing aids, their managers and physicians (1 FGD among nurses, n=6; 1 FGD among their managers, n=6; and face-to-face interviews with 4 physicians). The survey data were analyzed separately for nurses (n=9), practical nurses (n=53) and home aids (n=9), but results were the same in every group. Of the theoretical training needs, topics related to pharmacokinetics and special characteristics of using medicines in the elderly, effects, adverse effects and interactions of medicines, were most important. In addition, the theoretical training needs covered professional ethics issues, such as accuracy and carefulness of nursing practice. The main training needs related to collaborative practice in pharmacotherapy concerned monitoring medicine user’s condition and medication, and dosing medicines (right medicine, dose, strength, dosage) in the right time, and administration routes of medicines. Focus group discussions and face-to-face interviews of the physicians provided a deeper understanding of the results of the survey. One of the main findings of this qualitative part of the study was challenges in cooperation in home care services in the LOST Region. Implementation and monitoring geriatric pharmacotherapy can be improved by improving multiprofessional cooperation and training for nurses and physicians working in home care services. The most important diseases and disorders for which the nurses would like to have shared operational guidelines were diabetes, cardiovascular diseases, pain, memory and psychiatric disorders. Training needs also covered special characteristics of pharmacotherapy for the elderly, and formulations and administration routes of medicines. Finally, a synthesis was made of the results of the survey, focus group discussions and face-to- face interviews. On the basis of the synthesis, a proposal for a multiprofessional training was developed for the LOST Region. The training plan includes topics related to geriatric pharmacotherapy and improving collaborative practices and communication as identified by those involved in different stages of the study. AvainsanatNyckelordKeywords The LOST Region, Home Care, Nurse, Physician, Medication in Ederly, Cooperation, Continuing Training SäilytyspaikkaFörvaringställeWhere deposited Division of Social Pharmacy Muita tietojaÖvriga uppgifter Additional information Supervisors: Senior Planning officer, Doctoral Student Sanna Passi ; Pharmacist, MSc (Pharm.), Palmenia, University of Helsinki; Professor, PhD Marja Airaksinen, University of Helsinki, Finland ESIPUHE Pro gradu -tutkielmani alkoi olla jo loppusuoralla, kun selailin Katri Hämeen-Anttilan ja Niina Katajavuoren kirjaa Yhteiskunnallinen lääketutkimus - ideasta näyttöön. Olin juuri kirjoittamassa Tutkimuksen arviointi -kappaletta raporttiini, ja törmäsin seuraavaan tekstiin: ”Vaikka laadullisen tutkimuksen toteuttaminen luotettavasti ja hyvin voi tuntua aluksi haastavalta ja kerätty aineisto toivottomalta, ei kannata lannistua.”. Epätoivo oli kuitenkin läsnä monissa tutkimuksen vaiheissa pitkin tutkimusprosessia. Aineisto todella tuntui välillä loputtomalta ja ajatus työn loppuun saattamisesta miltei mahdottomalta. Toivoin, että olisin lukenut edellä mainitun kohdan kirjasta jo tutkimuksen alkupuolella. Kaikki kuitenkin kääntyi parhain päin, kun tammikuussa 2011 päätin, että valmistun huhtikuussa 2011. Deadlinen asettaminen toi prosessiin vauhtia ja helmikuun lopussa kaikki oli valmista pieniä korjauksia ja gradun tarkastamista lukuun ottamatta. Melkein puolentoista vuoden uurastus on nyt valmis. Viimeiset puoli vuotta ovat elämässäni olleet muutoksia täynnä. Gradua työstäessäni vaihdoin kolmen kuukauden sisällä kaksi kertaa työpaikkaa ja muutin takaisin kotiseudulleni. Kaikki tämä on ollut mahdollista vain läheisten tuella. Viimeisen varsinaisen kirjoituskuukauden ajan äiti on pessyt pyykkini, laittanut ruokaa sekä kannustanut epätoivon hetkinä. Isä puolestaan varmisti, että paukkupakkasilla ja lumimyräkän jälkeen töihin lähtiessäni auto on ollut lämmin ja tiet aurattuna. Olen siis apteekkityön ohella voinut keskittyä vain olennaiseen, graduun. Äiti ja Isä, olette olleet korvaamaton tuki tämän työn loppuun saattamisessa. Kiitos! Haluan kiittää myös ihanaa kaksoissiskoani Henriikkaa tuesta ja ymmärryksestä epäuskon hetkinä. Kiitos ohjaajilleni professori Marja Airaksiselle Helsingin yliopistosta ja erikoissuunnittelija Sanna Passille Helsingin yliopiston koulutus- ja kehittämiskeskus Palmeniasta hienosta yhteistyöstä. Sannalle erityiskiitos myös kollegiaalisesta ja ystävän tuesta, jota olen hyödyntänyt matkan varrella. Kiitos teille! Haluan kiittää myös Saija Leikolaa, Maarit Dimitrowia ja Benita Öbergiä yhteistyöstä. Osansa tästä pitkän taipaleen varrella sattuneista hetkistä ovat saaneet myös sukulaiset ja ystävät. Erityisesti haluan kiittää Sanna Salmista vertaistuesta: Olemme kulkeneet yhdessä pitkän matkaa opiskelijaystävinä. Kiitos kuuluu myös kummeille, serkulleni Pilville sekä elämäni päivänpaisteelle, kummipojalleni Peetulle: olet lapsen innokkuudellasi inspiroinut minua viemään työtäni eteenpäin. Kiitos myös kaikille muille tähän työhön myötävaikuttaneille. Hämeen-Anttilan ja Katajavuoren sanoin: ”Tutkimusta voi oppia vain tekemällä!”. Ehkä kuitenkin jätän tutkimuksen teon hetkeksi muille, ja keskityn elämän uusiin haasteisiin. Laitilassa, 27.3.2011 Anniina Seikola SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ ESIPUHE KIRJALLINEN OSA ........................................................................................................ 1 1 JOHDANTO ............................................................................................................. 1 2 MONIAMMATILLISUUS PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA ......................... 3 2.1 Moniammatillisuuden käsite ja sen määritelmiä ............................................ 3 2.2 Moniammatillinen yhteistyö ja koulutus perusterveydenhuollossa ............... 5 2.3 Lääkehoitoihin liittyviä moniammatillisia yhteistyö- ja koulutusmalleja Suomessa ...................................................................................................... 10 2.3.1 ROHTO- ja TIPPA-projektit ................................................................... 10 2.3.2 Lääkehoidon kokonaisarviointi (LHKA) ................................................ 11 2.3.3 Moniammatillisia toimintamalleja iäkkäiden lääkehoidon optimoimiseksi ................................................................................................................. 15 2.3.4 Moniammatillinen koulutus sydänpotilaan hoidosta............................... 15 2.3.5 Päihderiippuvaisen lääkehoidon toteuttaminen ....................................... 16 2.3.6 Perusterveydenhuollon täydennyskoulutuksen kehittäminen Espoossa . 16 2.3.7 Monilääkityksen hallintaan liittyvä ROHTO-pajasarja........................... 18 2.3.8 Porin OPETA-hanke ja moniammatillinen harjoittelu ............................ 18 2.3.9 Kansainvälisiä moniammatillisia yhteistyö- ja koulutusmalleja ............. 20 2.3.10 Yhteenveto moniammatillisen yhteistyön ja koulutuksen tutkimuksesta ... ................................................................................................................. 21 3 PEDAGOGISIA NÄKÖKULMIA TÄYDENNYSKOULUTUKSEEN ............... 22 3.1 Behavioristinen oppimisnäkemys ................................................................ 22 3.2 Konstruktivistinen oppimisnäkemys ............................................................ 23 3.3 Sosiaalinen konstruktivismi ......................................................................... 24 3.3.1 Sosiokulttuuriset lähestymistavat ............................................................ 24 3.3.2 Symbolinen interaktionismi .................................................................... 25 3.3.3 Sosiaalinen konstruktionismi .................................................................. 25 3.4 Linjakkaan opetuksen malli ......................................................................... 26 3.5 Yhteistoiminnallinen oppiminen .................................................................. 27 3.6 Kokemuksellinen oppiminen ....................................................................... 29 4 TIEDON JA OSAAMISEN JAKAMINEN ORGANISAATIOSSA ..................... 31 4.1 Tiedonkulkuun vaikuttavia tekijöitä ............................................................ 31 4.1.1 Tiedon luonne .......................................................................................... 32 4.1.2 Motivaatio tiedon jakamiseen ................................................................. 33 4.1.3 Tiedon jakamisen mahdollisuudet ........................................................... 35 4.1.4 Työympäristön vaikutukset ..................................................................... 36 EMPIIRINEN OSA ........................................................................................................ 37 5 TAVOITTEET ........................................................................................................ 37 6 AINEISTO JA MENETELMÄT ............................................................................ 38 6.1 Tutkimusaineisto .......................................................................................... 38 6.2 Tutkimusympäristö ...................................................................................... 39 6.2.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alue LOST ....................... 39 6.2.2 Terveysasemat ......................................................................................... 40 6.2.3 Vanhuspalveluiden kotihoito................................................................... 40 2 6.2.4 Lääkehoitosuunnitelmat LOST-alueella ................................................. 41 6.2.5 Lääkehoidon toteuttaminen ja vastuualueet LOST-alueen kotihoidossa .... ................................................................................................................. 42 6.3 Tutkimusmenetelmät .................................................................................... 45 6.3.1 Tutkimuksen valmistelu .......................................................................... 45 6.3.2 Hoivapalvelun esimiesten ja työntekijöiden ryhmäkeskustelut .............. 49 6.3.3 Lääkärien teemahaastattelut .................................................................... 49 6.3.4 Triangulaatio ........................................................................................... 50 6.3.5 Haastateltavien rekrytointi ...................................................................... 51 6.3.6 Tutkimuskeskustelujen ja -haastattelujen toteutus .................................. 51 6.4 Aineiston käsittely ....................................................................................... 53 6.4.1 Litterointi ................................................................................................. 53 6.4.2 Aineiston analyysi ................................................................................... 54 7 TUTKIMUKSEN TULOKSET .............................................................................. 56 7.1 Kyselyn tulokset ........................................................................................... 56 7.1.1 Sairaanhoitajien koulutustarpeet ............................................................. 57 7.1.2 Lähihoitajien koulutustarpeet .................................................................. 57 7.1.3 Kodinhoitajien koulutustarpeet ............................................................... 58 7.2 Hoivapalvelun esimiesten ja työntekijöiden ryhmäkeskustelujen tulokset.. 62 7.2.1 Iäkkäät lääkkeiden käyttäjinä .................................................................. 62 7.2.2 Hoidon seuranta....................................................................................... 64 7.2.3 Diabetes ................................................................................................... 67 7.2.4 Sydän- ja verisuonisairaudet ................................................................... 70 7.2.5 Metabolinen oireyhtymä ......................................................................... 74 7.2.6 Muistisairaudet ........................................................................................ 74 7.2.7 Psyykensairaudet ..................................................................................... 76 7.2.8 Kipu ......................................................................................................... 79 7.2.9 Yhteisvaikutukset .................................................................................... 83 7.2.10 Haittavaikutukset ..................................................................................... 86 7.2.11 Lääkemuodot ja lääkkeiden annostelu .................................................... 88 7.2.12 ...................................................................................................................... 90 7.2.13 Lääkkeiden säilyvyys ja säilytys ............................................................. 91 7.2.14 Rinnakkaislääkkeet.................................................................................. 92 7.2.15 Eettisyys .................................................................................................. 93 7.2.16 Lääkkeiden virheellinen käyttö ............................................................... 95 7.2.17 Asiakkaan omahoito .............................................................................. 100 7.2.18 Yhteistyö kotihoidossa .......................................................................... 102 7.3 Lääkärien yksilöhaastattelut ....................................................................... 111 7.3.1 Hoitajien lääkehoito-osaaminen ............................................................ 111 7.3.2 Tiedonkulku ja siihen vaikuttavat tekijät lääkehoidon toteutuksessa ... 112 7.3.3 Moniammatillisuus ja sen työkalut lääkehoidon toteutuksessa............. 114 7.3.4 Yhteiskoulutus ....................................................................................... 116 8 TULOSTEN TARKASTELU JA POHDINTA .................................................... 117 8.1 Tulosten pohdinta ....................................................................................... 117 8.1.1 Yhteistyö kotihoidossa .......................................................................... 118 8.1.2 Iäkkäät lääkkeiden käyttäjinä ................................................................ 119 8.1.3 Lääkemuodot ja lääkkeiden antotavat ................................................... 120 8.1.4 Hoidon seuranta..................................................................................... 120 3 8.1.5 Diabetes ................................................................................................. 122 8.1.6 Sydän- ja verisuonisairaudet ................................................................. 122 8.1.7 Metabolinen oireyhtymä ....................................................................... 123 8.1.8 Muistisairaudet ...................................................................................... 124 8.1.9 Psyykensairaudet ................................................................................... 125 8.1.10 Kipu ....................................................................................................... 125 8.1.11 Yhteisvaikutukset .................................................................................. 126 8.1.12 Haittavaikutukset ................................................................................... 127 8.1.13 Lääkkeiden säilyvyys ja säilytys ........................................................... 127 8.1.14 Rinnakkaislääkkeet................................................................................ 127 8.1.15 Eettisyys ................................................................................................ 128 8.1.16 Lääkkeiden virheellinen käyttö ............................................................. 129 8.1.17 Asiakkaan omahoito .............................................................................. 129 8.2 Geriatrisen lääkehoidon moniammatillinen täydennyskoulutussuunnitelma LOST-alueen kotihoidon yksiköille ........................................................... 130 8.2.1 Koulutussuunnitelma ............................................................................. 130 8.3 Tutkimuksen arviointi ................................................................................ 135 8.4 Jatkotutkimukset ........................................................................................ 137 9 YHTEENVETO .................................................................................................... 138 KIRJALLISUUSLUETTELO ...................................................................................... 139 LIITTEET: Liite 1 Farmaseuttien lopputyön kyselylomake (5 s.) Liite 2 Ryhmäkeskustelujen teemahaastattelurunko (3 s.) Liite 3 Lääkärihaastattelujen teemahaastattelurunko Liite 4 Ryhmäkeskustelujen tutkimuslupahakemus Liite 5 Lääkärihaastattelujen tutkimuslupahakemus Liite 6 Ryhmähaastattelujen osallistujakirje (2 s.) Liite 7 Lääkärihaastattelujen osallistujakirje (2 s.) Liite 8 Kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumisesta Liite 9 Loppulomake 1 KIRJALLINEN OSA 1 JOHDANTO Ikääntyvän väestön määrä kasvaa tulevina vuosikymmeninä (Tilastokeskus 2009). Suomessa 65 vuotta täyttäneiden osuuden arvioidaan kasvavan nykyisestä 17 prosentista 27 prosenttiin väestöstä vuoteen 2040 ja 29 prosenttiin vuoteen 2060 mennessä. Ikääntyvien määrän kasvaessa on kiinnitettävä yhä enemmän huomioita heille suunnattuihin palveluihin. Yksi uusia palveluja tarvitseva alue on ikääntyvien lääkehoito. Ikääntyvien lääkkeiden käyttö on lisääntynyt viime vuosikymmeninä (Linjakumpu ym. 2002; Jyrkkä ym. 2006). Hyvin suunniteltuna ja toteutettuna lääkehoito lisää ikääntyvien elämänlaatua. Tähän ei kuitenkaan päästä ottamatta huomioon, että sairauksien lisääntyminen ja kroonistuminen vaatii hoitoon osallistuvilta geriatrisen lääkehoidon erityispiirteiden tuntemusta (Reeves ym. 2009). Lisäksi ikääntyvien hoitopolut tulee rakentaa niin, että ne tukevat hoidon onnistumista. Turun yliopiston yleislääketieteen professori Sirkka-Liisa Kivelä teki sosiaali- ja terveysministeriölle selvityksen vanhustyön ja geriatrisen hoidon kehittämisestä vuonna 2006 (Sosiaali- ja terveysminiteriö 2006a). Tästä selvityksestä käy ilmi vanhusten lääkehoidon useat epäkohdat, kuten hoitohenkilökunnan lääkeosaamisen puutteet ja ongelmat. Selvityksessä ehdotetaankin lääkehoitoon liittyvien opintokokonaisuuksien lisäämistä kaikkiin sosiaali- ja terveydenhuollon peruskoulutuksiin, mutta etenkin sosiaali- ja terveysalan perustutkintoon (lähihoitaja) sekä ammattikorkeakoulun (AMK) hoitotyön koulutusohjelmaan (sairaanhoitaja, terveydenhoitaja). Tämä koskee muitakin kuin vain vanhustyöhön erikoistuvia koulutusohjelmia. Myös lääkäreiden peruskoulutuksessa on liian vähän normaaliin vanhenemiseen ja geriatriaan liittyviä opintoja verrattuna siihen, mitä tietoja lääkäri nykyisin perusterveydenhuollossa tarvitsee. Sosiaali- ja terveysministeriön (2006a) raportissa ollaan erityisen huolestuneita geriatrian ja vanhuspsykiatrian erikoislääkärien vähäisestä määrästä. Sosiaali- ja terveysministeriön (2006a) ehdotus onkin saada geriatrian erikoislääkärien määrä kolminkertaistumaan nopeasti, koska geriatrit ovat niitä vanhustyön osaajia, jotka 2 edistävät myös muun sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden (sosionomit, sairaanhoitajat ym.) osaamista. Esimerkiksi lähihoitajan tutkintoa suorittava voi valita yhdeksästä suuntautumisvaihtoehdosta, joista yksi on vanhustyö (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006a). Lähihoitajan vanhustyön koulutusohjelmassa keskitytään enemmän muun muassa vanhusten hoito- ja palvelusuunnitelman laatimiseen, perushoitoon sekä lääkkeiden antamisen ja annostelun osaamiseen kuin muissa linjoissa. Lähihoitajien peruskoulutukseen tarvitaan siis muutoksia, ja valmistuneet lähihoitajat tarvitsevat täydennyskoulutusta vanhenemisen muutoksista ja vanhusten lääkehoidoista. Suurimpaan osaan ammattikorkeakoulujen koulutusohjelmista kuuluu jokin vanhuksiin tai vanhenemiseen liittyvä opintojakso, mutta useimmiten koulutus on riittämätöntä vanhustyötä ajatellen (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006). Ainoastaan vanhustyön koulutusohjelma (geronomi, AMK) antaa tarvittavat valmiudet ikääntyvien kokonaisvaltaiseen hoitoon. Vaikka sosiaali- ja terveysministeriön (2006a) raportissa on lähinnä keskitytty kartoittamaan sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöiden määriä ja tulevaisuuden tarpeita, yhtä tärkeää on olemassa olevien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden täydennyskoulutus. Kaikilla sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmillä on velvollisuus kouluttaa itseään ja oikeus saada koulutusta säännöllisesti (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994; Sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta 1194/2003; Sosiaali- ja terveysministeriö 2004; Sosiaali- ja terveysministeriö 2006b). Täydennyskoulutuksessa ammattilaisia tuetaan suunnitelmallisella, tarvelähtöisellä lyhyt- tai pitkäkestoisella koulutuksella, joka ylläpitää, ajantasaistaa ja lisää hoitohenkilöstön palvelutyössä tarvitsemaa ammattitaitoa ja osaamista. Täydennyskoulutuksella pystytään myös kehittämään organisaatiota ja uusia palveluita (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta 1194/2003). Terveydenhuollon organisaatioissa täydennyskoulutuksen tulisi näkyä ensisijaisesti potilaiden tai asiakkaiden hoidon ja 3 palvelun laadun paranemisena. Täydennyskoulutuksen tarve ja määrä riippuu ammattihenkilön peruskoulutuksen pituudesta, toimenkuvasta ja sen muuttumisesta, työn vaativuudesta ja ammattihenkilön omista kehittämistarpeista. Täydennyskoulutusta tulisikin kehittää siihen suuntaan, että se tietoisesti auttaisi uusien toimintakäytäntöjen muodostamisessa. Tämäntyyppiselle toimintatutkimuksen kaltaiselle täydennyskoulutukselle on tilausta sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon henkilöstölle julkisessa perusterveydenhuollossa. Vuoden 2009 alusta alkaen Lohja, Siuntio, Inkoo ja Karjalohja ovat muodostaneet sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueen, LOST-alueen (Lohjan kaupunki 2009b). Tämän pro gradu -tutkielman taustalla on LOST-alueella toteutettava LOST- projekti, jossa parannetaan vanhuspalveluiden laatua ja kustannustehokkuutta lisäämällä moniammatillista yhteistyötä sosiaali- ja terveydenhuollon välillä (Lohjan kaupunki, julkaisematon 2008). Tutkimuksen tavoitteena onkin kehittää geriatrisen lääkehoidon moniammatilliseen täydennyskoulutukseen sopiva koulutussuunnitelma perusterveydenhuollon hoitohenkilökunnalle ja lääkäreille. Tutkimuksen avulla pyritään selvittämään esimerkkialueen kotihoidon henkilöstön koulutustarpeet, ja sitä, miten iäkkäiden lääkehoitoon liittyviä paikallisia toimintakäytäntöjä voidaan kehittää toimipaikkakoulutuksen avulla. Raportin kirjallisessa osassa käsitellään moniammatillisuutta, muutamia pedagogisia asioita aikuiskoulutuksen ja täydennyskoulutuksen näkökulmasta sekä tiedonkulkua ja siihen vaikuttavia asioita teoreettisesta näkökulmasta. 2 MONIAMMATILLISUUS PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA 2.1 Moniammatillisuuden käsite ja sen määritelmiä Moniammatillisuus on laaja käsite, jolla tarkoitetaan oikeastaan kaikkea eri alojen asiantuntijoiden yhteistyötä (Isoherranen 2008; Zwarenstein ym. 2009). Suomen kielessä tunnetaan vain yksi moniammatillisuuden ja moniammatillisen yhteistyön käsite. Moniammatillisella (multidisciplinary) yhteistyöllä on kuitenkin englannin 4 kielessä useampia käsitteitä, joissa asiantuntijoiden ja eri ammattiryhmien yhteistyön taso ja yhteistyön määrä vaihtelevat. Kapea-alaisin yhteistyön muoto on rinnakkain tapahtuva työskentely, jolloin asiantuntijat työskentelevät esimerkiksi samassa työpisteessä, mutta eivät muuten työskentele yhdessä. Tällaiselle yhteistyölle ei ole olemassa kuvaavia käsitteitä suomen eikä englannin kielessä. Yhteistyön lisääntyessä roolit, tiedot, taidot ja vastuut sovitetaan yhteen siten, että sovitaan paljon tapaamisia ja tiedonvaihtoa (englanninkieliset termit interdisciplinary, multiprofessional). Suomen kielessä tämä tarkoittaa tieteidenvälistä yhteistyötä. Parhaimmillaan moniammatillinen yhteistyö on silloin, kun asiantuntijat rikkovat sovitusti roolirajojaan, ja voidaan puhua myös poikkitieteisestä yhteistyöstä (englanniksi transprofessional ja crossprofessional). Moniammatillista yhteistyötä määritellään sosiaali- ja terveysalalla monella eri tavalla (Isoherranen 2008; Zwarenstein ym. 2009). Moniammatillisella yhteistyöllä voidaan tarkoittaa sitä, että eri ammattiryhmät sopeuttavat roolejaan yhdistäen samalla tietojaan, taitopohjiaan ja vastuualueitaan. Moniammatillinen yhteistyö voi olla myös vain tiimi tai pieni ryhmä eri ammattiryhmiin kuuluvia henkilöitä, joilla on yhteinen päämäärä. Moniammatillisessa yhteistyössä jokainen jäsen on vastuussa omasta päätöksenteostaan ja tehtäviensä suorittamisesta, kuitenkin siten, että yhteiset tavoitteet saavutetaan. Moniammatillisessa toiminnassa on tärkeää sopia työnteossa noudatettavista pelisäännöistä (Jaatinen ym. 2005). Moniammatillinen yhteistyö voidaan nähdä myös prosessina, jossa asiantuntijat kokoontuvat käsittelemään yhteistä ongelmaa ratkaistakseen sen jakamalla tietämystä omalta osaamisalaltaan (Isoherranen 2008). Sairaan- ja terveydenhoitopalveluja tuotettaessa moniammatillisessa yhteistyössä on kysymys eri ammattiryhmien taitojen ja tietojen yhdistymisestä laaja-alaiseksi ja kokonaisvaltaiseksi tiedoksi potilaan tai asiakkaan hoitoa koskevassa päätöksenteossa. Tällaisista moniammatillisista tavoitteista ollaan monissa sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä kuitenkin vielä kaukana (Jaatinen ym. 2005). Moniammatillisen koulutuksen käsitettä käytetään moniammatillisen yhteistyön tavoin sateenvarjokäsitteenä eli moniammatillisella koulutuksella voidaan tarkoittaa kaikkea koulutusta, jossa moniammatillisuus on oppimisen lähtökohtana (Isoherranen 2008). Englannin kielessä moniammatillisella koulutuksella on useita eri termejä: 5 interprofessional education, multiprofessional training, interprofessional learning, interprofessional training, multiprofessional learning, interdisciplinary education (Parsell ja Bligh 1998; Hall ja Weaver 2001; Horsburg ym. 2001; Donovan ja Hutchison 2002; Ponzer ym. 2004; James ja Barker 2005; Begley 2009; Reeves ym. 2009). Moniammatillinen koulutus voi olla oppimisprosessi, jossa eri ammattiryhmät oppivat toisiltaan tarkoituksenaan kehittää yhteistyötä (James ja Barker 2005). Moniammatillisella koulutuksella tai oppimisella voidaan perusterveydenhuollossa tarkoittaa minkä tahansa tyyppistä koulutusta, harjoitusta, opetusta tai oppimista, johon liittyy kaksi terveyden- tai sosiaalihuollon ammattilaista (interprofessional education, interprofessional learning) (Parsell ja Bligh 1998; Reeves ym. 2009). Moniammatillisen koulutuksen ja oppimisen tavoitteena on parantaa terveydenhuollon sisäistä yhteistyötä ja hoidon laatua (Kearney 2008). Samaan ammattikuntaan kuuluvien, esimerkiksi lähihoitajien ja sairaanhoitajien, koulutusta voidaan niin ikään kutsua moniammatilliseksi koulutukseksi tai oppimiseksi (englanniksi mulidisciplinary edeucation/learning) (Parsell ja Bligh 1998; Reeves ym. 2009). Kun koulutukseen tai oppimiseen sisällytetään kolmeen tai useampaan eri ammattikuntaan kuuluvia henkilöitä, voidaan puhua moniammatillisesta tai multiprofessionaalisesta (multiprofessional) koulutuksesta tai oppimisesta. 2.2 Moniammatillinen yhteistyö ja koulutus perusterveydenhuollossa Moniammatillisuus näkyy sekä organisaation sisäisissä prosesseissa että palveluketjuissa, joissa organisaatio on osaltaan mukana (Jaatinen ym. 2005). Sosiaali- ja terveydenhuollon työyhteisöissä työskentelee asiantuntijoita eri ammattiryhmistä. Toisaalta, vaikka kunkin ammattiryhmän edustajat toimivat samassa työyhteisössä, esimerkiksi koulutuspohja, työtehtävien luonne ja niitä määrittävät säädökset ovat pitäneet yllä ammattiryhmien välistä työnjakoa (Eriksson-Piela 2003; Isoherranen 2008). Edellä mainitut asiat ovat myös asettaneet rajoituksia moniammatillisen yhteistyön toteutumiselle sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä, kuten vanhusten hoivapalveluissa eli niin kutsutussa kotihoidossa. Monissa kotihoidon yksiköissä ongelmana on se, että kotihoito on erotettu terveydenhuollosta ja siirretty sosiaalihuollon alaisuuteen. Ammatillisten kulttuurien erot sekä työyhteisön 6 hierarkkisuus ovat aiheuttaneet eriarvoisuutta ja yhteistyövalmiuksien puuttumista sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa (Isoherranen 2008). Myös yhteisen sanaston ja keskustelutavan erot voivat estää moniammatillisen vuorovaikutuksen syntymistä. Isoherranen (2008) kuvaa moniammatillista yhteistyötä näin: ”Moniammatillista yhteistyötä voidaan kuvata sosiaali- ja terveysalalla asiakaslähtöisenä työskentelynä, jossa pyritään huomioimaan asiakkaan elämän kokonaisuus ja hänen hoito- ja hoivapolkunsa. Yhteisessä tiedon käsittelyssä eri asiantuntijoiden tiedot ja taidot kootaan asiakaslähtöisesti yhteen. Vuorovaikutusprosessissa rakennetaan tapauskohtainen yhteinen tavoite ja pyritään luomaan yhteinen käsitys asiakkaan tai potilaan tilanteesta, tarvittavista toimenpiteistä tai ongelman ratkaisuista. Tiedon kokoaminen tapahtuu sovituilla välineillä tai foorumilla sovituin toimintaperiaattein. Asiakas tai hänen läheisensä ovat tarvittaessa mukana keskustelussa.”. Tuore Lääkepolitiikka 2020 –strategia määrittää saman seuraavasti: ”Moniammatillisessa yhteistyössä eri ammattiryhmät koordinoivat toimintansa potilaan eduksi, ymmärtävät niin oman kuin muidenkin ammattiryhmien tehtävät ja vastuu potilaan hoidossa sekä ammattiryhmien välisen tiedon kulun tärkeyden.” (Sosiaali- ja terveysministeriö 2011). Tämä määritelmä perustuu tuoreeseen Cochrane-katsaukseen (Zwarenstein ym. 2009). Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat viime vuosina muuttuneet entistä asiakaslähtöisemmiksi (Eriksson-Piela 2003; Rekola 2008). Samalla eri ammattiryhmien tasa-arvoista yhteistyötä ja vastuuta korostetaan etenkin hoitotyössä. Moniammatillisen tiimin jäsenillä tulisi olla päällekkäisiä pätevyyksiä, mutta heidän tulisi myös osata jakaa vastuuta ottaen huomioon kunkin toimintamallin erityispiirteet (Horsburgh ym. 2001; Hall ja Weaver 2001). Moniammatillisen hoitotyön haasteellisia erityispiirteitä ovat työyhteisön hierarkkinen rakenne, tarkka työnjako eri ammattilaisten kesken ja eriytynyt päätöksentekomenettely, tiedonkulun ja vuorovaikutuksen vähäisyys tai jopa puute sekä yksittäisten tehtävien tai toimien korostaminen. Samat asiat 7 vaikuttavat myös moniammatillisen yhteistyön kehittymiseen ja voivat olla esteinä moniammatillisuudelle. Menestyvissä terveydenhuollon tiimeissä on yhteinen, kaikkien tiedossa oleva tavoite, ja tiimin jäsenet ovat sitoutuneet antamaan potilaalle parasta mahdollista hoitoa (Parsell ja Bligh 1998). Tiimi- ja yhteistyö kasvattavat koko henkilöstön työtyytyväisyyttä ja hoidon laatua (Begley 2009). Perusterveydenhuollossa on useita esimerkkejä moniammatillisesta yhteistyöstä: sairaaloiden ja terveyskeskusten vuodeosastot, kotihoito tai kotisairaanhoito, päihdehuolto, mielenterveystyöryhmät sekä lastensuojelu (Jaatinen ym. 2005; Isoherranen 2008). Näiden toimintayksiköiden moniammatillinen työryhmä koostuu useista eri ammattilaisista, joka määräytyy potilaan tai asiakkaan tarpeiden mukaan (Parsell ja Bligh 1998). Esimerkiksi vuodeosastolla potilaan hoitoon saattavat osallistua lääkäri, sairaanhoitaja, lähihoitaja, fysioterapeutti, farmaseutti tai proviisori sekä toimintaterapeutti. Tällaisen moniammatillisen tiimin pitää arvostaa ja hyväksyä omat ja toistensa vahvuudet ja heikkoudet, ja niiden perusteella jakaa vastuuta päätösten teossa (Parsell ja Bligh 1998). Tutkimuksissa on myös osoitettu, että potilaan hoidon laadun parantumisen lisäksi moniammatillinen yhteistyö laskee terveydenhuollon kokonaiskuluja (Gardner ym. 2002). Moniammatillisen yhteistyön taustalla on yleensä aina yhteinen koulutus ja oppiminen (Nurminen 2008). Osaaminen perustuu yhä enemmän yhteiseen tietämiseen, näyttöön perustuvaan tietoon ja kokemustietoon eli asiantuntijoiden hiljaiseen tietoon. Moniammatillista yhteistyötä tukevan koulutuksen tavoitteena on muuntaa yhteistä tietoa ja hiljaista tietoa yhteistoimintaa kehittäväksi, nähdä toiminnan kehittymisen mahdollisuudet sekä kehittää asiakkaan tai potilaan hoidollisen tilanteen analysointia päätöksenteon perustaksi. Moniammatillinen oppiminen vaatii henkilöltä kykyä tarkastella asioita ja tilanteita toisten ihmisten näkökulmista sekä kykyä yhteistoimintaan muun ryhmän kanssa (Nurminen 2008). Mahdollisimman aikainen moniammatillisen koulutuksen aloittaminen eri ammattiryhmien välillä edesauttaa moniammatillisen yhteistyön kehittämistä ja toteuttamista sekä ehkäisee kielteisten asenteiden ja stereotyyppisten 8 näkemysten syntymistä toisista ammattikunnista (Hall ja Weaver 2001; Hean ym. 2006; Nurminen 2008). Roolijaon sumentaminen on tarpeen toimivalle moniammatilliselle yhteistyölle, vaikka roolien uudelleenmäärittely saattaa aiheuttaa hämmennystä ja vastarintaa jäsenissä. Aikainen yhteiskoulutus lisää myös vuorovaikutusta ja luottamusta toisen ammattiryhmän ammattitaitoon ja tietämykseen (Nurminen 2008; Horsburgh ym. 2001). Jotkut tutkijat ovat tehneet myös päinvastaisia johtopäätöksiä siitä, milloin moniammatillista koulutusta olisi hyvä aloittaa (Reeves ym. 2007). Esimerkiksi Pirrie (1998) sai tutkimusryhmänsä kanssa parempia tuloksia sellaisesta moniammatillisesta koulutuksesta, jossa koulutettiin jo valmistuneita terveydenhuollon ammattilaisia. Tutkimuksessa verrattiin vielä opiskelevien moniammatillista koulutusta valmistuneiden koulutukseen. Moniammattilliseen oppimiseen ja koulutukseen liittyy myös jaetun oppimisen (shared learning) käsite (Cooper ym. 2005). Jaettu oppiminen on prosessi, jonka avulla opiskelijoille järjestetään ohjattuja oppimismahdollisuuksia yhteiseen oppimiseen (Horsburg ym. 2001; Cooper ym. 2005). Moniammatillisen oppimisen tavoitteena on mahdollistaa ammattitaidon, asenteiden ja tiedon omaksumisen, jota opiskelijat eivät muuta kautta saisi. Moniammatillisessa koulutuksessa opiskelijat oppivat yhdessä, toisiltaan ja toisistaan (Reeves ym. 2007). Tällä tavalla terveydenhuollossa pystytään opastamaan tulevia ammattilaisia ymmärtämään moniammatillisen työskentelyn monimutkaisuus. Myös opiskelijat itse olivat Reeves’n ja kumppaneiden (2007) tutkimuksen mukaan sitä mieltä, että yhteiskoulutus ja tiimityöskentelytaidot ovat hyödyllisiä tulevaisuuden työelämän kannalta. Terveydenhuollon opiskelijat pitivät edellä mainitussa tutkimukssa moniammatillista oppimista oivallisena potilaiden hoitamisen sekä ammatillisten työsuhteiden näkökulmasta. Moniammatillisen oppimisen ja koulutuksen toteuttamisessa on paljon myös ongelmakohtia (Parsell ja Bligh 1998; Hall ja Weaver 2001; Horsburg ym. 2001; Reeves ym. 2007). Moniammatillista koulutusta ja yhteistyötä suunniteltaessa tulee ottaa huomioon seuraavia näkökulmia: 1) eri ammattiryhmien arvot ja uskomukset, 2) tietämys yhteistyö- ja tiimityöskentelytaidoista 3) roolien ja vastuun jakaminen sekä 4) moniammatillisen koulutuksen tavoitteet ja tulokset, esimerkiksi liittyen 9 toimintakäytäntöihin ja henkilökohtaiseen kehittymiseen (Parsell ja Bligh 1999). Suurimpina haasteina edellä mainituissa asioissa ovat aikataulun laatiminen, erilaiset opiskelijamäärät eri aloilta, erot opetus- ja oppimistavoissa sekä arviointitavoissa, eriäväisyydet opinto-ohjelmien pituudessa, sitoutumattomuus, suunnittelu- ja resursointiongelmat (Parsell ja Bligh 1998). Eniten ponnisteluja moniammatillisen koulutuksen toteuttamisessa tarvitaan kuitenkin asenteiden muuttamiseen (Parsell ja Bligh 1999). Myös ryhmäkoolla ja ryhmädynamiikalla on tärkeä merkitys moniammatillisessa oppimisessa (Reeves ym. 2007). Ryhmädynamiikkaan vaikuttaa merkittävästi se, millainen määrä eri ammattiryhmiä edustavia henkilöitä on. Jos yhden ammattikunnan edustajia on suhteessa enemmän kuin muita, enemmistö alkaa dominoida ryhmää ja sen oppimista. Sopiva ryhmän koko moniammatillisessa koulutuksessa on viidestä kymmeneen henkilöä. Sosiaali- ja terveysalan moniammatillisissa koulutuksissa opetus- ja oppimismenetelminä käytetään usein ongelmakeskeistä oppimista (problem-based learning, PBL), tutkivaa oppimista ja case -työskentelyä eli potilastapaustyöskentelyä (Nurminen 2008). Myös erilaisia simulaatioon ja seminaareihin perustuvia sekä verkkoon kytkettyjä opetusmenetelmiä voidaan hyödyntää moniammatillisessa koulutuksessa (Reeves ym. 2007). Pienryhmissä toteutettava ongelmalähtöinen oppiminen vaatii tiedon hankkimista, asennetta ja psykomotorisia taitoja, joiden avulla opiskelija pystyy yhdistämään teorian ja kliinisen osaamisen (Hall ja Weaver 2001). Ongelmalähtöinen opetus rohkaisee moniammatillisia pienryhmiä keskusteluun ja kriittiseen ajatteluun, mikä sopii erityisesti aikuisten kouluttamiseen (Parsell ja Bligh 1998). Lisäksi voidaan käyttää erilaisia työpajoja ja seminaareja, joihin voi sisältyä esimerkiksi case -opetusta, roolipelejä, parityöskentelyä, reflektointia ja verkko- opetusta (Nurminen 2008). Edellä mainitut opetus- ja oppimismenetelmät ovat vain esimerkkejä, sillä koulutuksen suunnittelussa vain mielikuvitus on rajana. Koulutusten opetusmenetelmää harkittaessa on tärkeää asettaa moniammatilliselle osaamiselle päämäärä ja tavoitteet koulutukselle. 10 2.3 Lääkehoitoihin liittyviä moniammatillisia yhteistyö- ja koulutusmalleja Suomessa 2.3.1 ROHTO- ja TIPPA-projektit Lääkehoitoihin liittyvää perusterveydenhuollon moniammatillista yhteistyötä on Suomessa kehitetty monin eri projektein, hankkein ja tutkimuksin (Lehtonen ja Helin- Salmivaara 2005). Kansainväliseen kehitykseen verrattuna yhteistyön syvyys ja yleisyys ovat Suomessa varsin lapsenkengissä (Eldsbacka 2009). Yhteistyö on pääasiassa toteutunut lääkeneuvonnassa rinnakkaisena työskentelynä. Moniammatillista toimintaa on erityisesti kehitetty apteekkien ja terveyspalveluiden välille (Lehtonen ja Helin-Salmivaara 2005). Suomen Apteekkariliitto on ollut voimakkaasti viemässä moniammatillisuutta käytännön apteekkipalveluihin ammatillisten astma-, diabetes- ja sydänohjelmien avulla (Suomen Apteekkariliitto 1997, 2001, 2005). Myös perusterveydenhuollon lääkäreille suunnattu ROHTO-projekti ja apteekeille suunnattu TIPPA-projekti ovat olleet keskeisiä, pitkäkestoisia viranomaisten rahoittamia hankkeita lääkehoitoihin liittyvän moniammatillisen yhteistyön kehittämisessä, vaikka nämä projektit eivät itsessään olleet moniammatillisesti toteutettuja terveydenhuollon näkökulmasta katsottuna (TIPPA-projekti 2002; Helin-Salmivaara 2003; Helin- Salmivaara ym. 2003; Lehtonen ja Helin-Salmivaara 2005). ROHTO-projekti 1998–2003 oli määräaikainen ohjelma, jonka avulla pyrittiin tuottamaan koulutusta erityisesti perusterveydenhuollon lääkäreille lääkehoidon kehittämiseksi (Helin-Salmivaara ja Sairanen 2001; Helin-Salmivaara 2003). ROHTO- ohjelmaa olivat käynnistämässä lääkärien edustajina Lääkäriseura Duodecim, Suomen Lääkäriliitto ja viranomaispuolelta sosiaali- ja terveysministeriö, Kela, Lääkelaitos, (nykyinen Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus, Fimea) Kuntaliitto sekä opetusministeriö. ROHTO-ohjelman tarkoituksena oli herätellä lääkäreitä pohtimaan omien hoitokäytäntöjensä tarkoituksenmukaisuutta sekä kokeilla erilaisia keinoja lääkehoitoihin liittyvään tiedotukseen ja koulutukseen. ROHTO-ohjelman tärkeä työskentelytapa oli perusterveydenhuollon yksiköihin viedyt ROHTO-pajat. ROHTO- ohjelma vakinaistettiin sosiaali- ja terveysministeriön alaiseksi organisaatioksi vuonna 11 2003, jolloin sen nimeksi muutettiin Lääkehoidon kehittämiskeskus, ROHTO (Laki Lääkehoidon kehittämiskeskuksesta 1080/2002; Helin-Salmivaara 2003; Helin- Salmivaara ym. 2003). Sittemmin Lääkehoidon kehittämiskeskus siirtyi lääkealan hallintouudistuksen yhteydessä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) alaiseksi toiminnaksi (Laki Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksesta 593/2009; Valtioneuvoston asetus Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksesta 616/2009). TIPPA-projekti (2000-2003) oli koko farmasian alan yhteinen kehittämishanke, jota tukivat kaikki alan keskeiset toimijatahot: viranomaiset ( sosiaali- ja terveysministeriö, Kela, Lääkelaitos), ammatilliset järjestöt (Suomen Apteekkariliitto, Suomen Farmasialiitto), farmasian koulutus- ja tutkimusyksiköt (Helsingin yliopisto, Kuopion yliopisto) sekä täydennyskoulutusyksiköt (Farmasian oppimiskeskus, Kuopion yliopiston koulutus- ja kehittämiskeskus, nykyinen Itä-Suomen yliopiston koulutus- ja kehittämiskeskus Aducate) (TIPPA-projekti 2002). TIPPA-projektin (2000–2003) tavoitteena oli tarkoituksenmukaisen ja turvallisen lääkehoidon edistäminen lisäämällä lääkeneuvontaa apteekeissa. TIPPA-projektilla saatiin aikaan melko näkyviäkin muutoksia lääkeneuvonnan määrässä ja laadussa (TIPPA-projekti 2004, julkaisematon; Puumalainen 2005; Kansanaho 2006). Apteekin asiakkaiden sekä reseptilääkkeistä, että itsehoitolääkkeistä saama neuvonta parantui. Lisäksi apteekkien yhteydenpito muun terveydenhuollon kanssa lisääntyi TIPPA-projektin myötä. Myös projektin toteutumisastetta apteekeissa seurattiin (Kansanaho 2006). 2.3.2 Lääkehoidon kokonaisarviointi (LHKA) TIPPA-projektin aikana nousi esille, ettei pelkällä lääkeneuvonnalla voi varmistaa kaikkien lääkkeiden käyttäjien lääkehoidon tarkoituksenmukaisuutta ja turvallisuutta, vaan tarvitaan syvemmälle menevää lääkehoidon tarkastelua (TIPPA-projekti 2004, julkaisematon). Siksi projektin jatko-ohjelman 2004–2007 keskeisenä tavoitteena oli luoda toimintamalli lääkehoidon kokonaisarviointiin ja käynnistää siinä vaadittavan osaamisen tuottaminen pitkäkestoisella erityispätevyyskoulutuksella (TIPPA-projekti 2004, julkaisematon; Peura ym. 2007; Leikola ym. 2009). Myös sosiaali- ja terveysministeriön kuntatiedote vuonna 2007 painotti moniammatillisesti tehdyn 12 lääkehoidon kokonaisarvioinnin merkitystä ikääntyvien turvallisen lääkehoidon varmistajana (Sosiaali- ja terveysministeriö 2007). Lääkehoidon kokonaisarvioinnista on viime aikoina muodostunut yksi merkittävämmistä moniammatillisen yhteistyön tutkimusaiheista farmasiassa sekä Suomessa että kansainvälisesti (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006 ja 2011; Peura ym. 2007; Hakkarainen 2008, Leikola ym. 2009). Proviisorin tai farmaseutin osallistuminen lääkehoidon kokonaisarviointiin on noussut esiin etenkin vanhusten lääkehoidon tarkoituksenmukaisuuteen ja tuvallisuuteen liittyen (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 2007, 2011=Lääkepolitiikka 2020). Leikola (2009) kumppaneineen on kuvannut lääkehoidon kokonaisarvioinnin erityispätevyyteen kehitetyn farmasian alan ammattilaisten täydennyskoulutusmallin, jota koordinoi TIPPA-koordinaatioryhmä. Täydennyskoulutuksen tavoitteena on antaa proviisoreille ja farmaseuteille valmiudet tehdä asiakkaalle syvällinen lääkehoidon kokonaisarviointi yhteistyössä muun terveydenhuollon henkilöstön kanssa. Tällä hetkellä toimintamalliin kehitetään työkalua, jonka avulla pystyttäisiin tunnistamaan ne potilaat, jotka mahdollisesti hyötyisivät lääkehoidon kokonaisarvioinnista (Peura ym. 2007; Salminen, julkaisematon 2011). Lääkehoidon kokonaisarviointiin ja sen implementoitiin liittyviä tutkimuksia tai tapausselostuksia on tehty Suomessa muutamia (Kivilompolo ym. 2004; Dimitrow 2009; Virolainen 2009, Heikura ym. 2009). Kivilompolon työryhmä (2004) esittelee tapausselostuksen muodossa Haukiputaan terveyskeskuksen vuodeosastolla kehitetyn ja käytetyn moniammatilliseen yhteistyöhön perustuvan potilaan lääkehoidon arviointimallin. Toimintamallissa toteutuu moniammatillinen yhteistyö, kun omalääkäri lähettää potilaan vuodeosastolle, jossa farmaseutti tai proviisori tekee lääkityksen tarkistuksen. Tarkistuksen perusteella farmaseutti tai proviisori tekee lääkitykseen liittyviä muutosehdotuksia ja -suosituksia, jotka lääkäri arvioi ja halutessaan toteuttaa. Kivilompolon ym. (2004) tapausselostuksessa potilaan tila parani, kun haittavaikutuksia aiheuttanut lääke lopetettiin. Tämä potilastapaus antaa käsityksen siitä, miten perusterveydenhuollossa voidaan vaikuttaa potilaskohtaisesti lääkehoidon onnistumiseen kehittämällä moniammatillisia toimintatapoja. 13 Virolainen (2009) selvitti tutkimuksessaan lääkehoidon kokonaisarviointipotilailla esiintyviä lääkitykseen liittyviä ongelmia ja niiden ratkaisemiseksi tehtyjä toimenpiteitä. Virolainen (2009) käytti aineistona kokonaisarviointikoulutuksiin 2006–2007 osallistuneiden farmaseuttien ja proviisorien tekemiä lääkehoidon kokonaisarviointeja (n=128). Niistä analysoitiin lääkitykseen liittyvät ongelmat, niiden syyt ja arvioijan toimenpidesuositukset ongelmien ratkaisemiseksi. Tutkimuksesta selvisi, että lääkitykseen liittyvät ongelmat ovat yleisiä lääkehoidon kokonaisarviointipotilailla ja lääkärit hyväksyivät yli puolet tehdyistä lääkityksen muutosehdotuksista. Yhteenvetona tästä tutkimuksesta voidaan sanoa, että lääkehoidon kokonaisarvioinnilla pystytään tunnistamaan sekä ratkaisemaan potentiaalisia ja todellisia iäkkäiden lääkitykseen liittyviä ongelmia sekä parantamaan lääkehoidon laatua. Dimitrow (2009) selvitti puolestaan Beers 2002 -kriteereissä määriteltyjen, iäkkäille potentiaalisesti sopimattomien lääkkeiden käyttöä yli 65-vuotiailla suomalaisilla avohoitopotilailla 2007. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin, pystytäänkö lääkehoidon kokonaisarvioinnin avulla vähentämään näiden iäkkäille potentiaalisesti sopimattomien lääkkeiden käyttöä. Dimitrowilla (2009) oli aineistonaan samat lääkehoidon kokonaisarviointikoulutukseen osallistuneiden yli 65-vuotiaiden potilastapauksista tekemät arvioinnit (n=122) kuin Virolaisella (2009). Lisäksi aineistona käytettiin Kelan reseptitietokantaa, josta haettiin yli 65-vuotiaiden suomalaisten vuoden 2007 lääkekorvaustiedot Kela -korvattuina toimitetuista potentiaalisesti iäkkäille sopimattomista lääkkeistä. Yliopiston Apteekin reseptitietokannasta puolestaan poimittiin toimitustiedot ei-korvattavista iäkkäille sopimattomista lääkevalmisteista. Tämä tutkimus osoitti, että lääkehoidon kokonaisarvioinnin avulla voidaan vähentää vanhuksille sopimattomien lääkkeiden käyttöä. Lisäksi todettiin, että Beers-kriteerejä voidaan käyttää yhtenä työkaluna lääkehoidon kokonaisarvioinnissa ikääntyvillä ikäluokilla. Nämä asiat ovat tärkeässä roolissa iäkkäiden turvallisen lääkehoidon toteuttamisessa. Myös SITRA on rahoittanut LHKA-kokeiluhankkeen, joka toteutettiin Hyrynsalmella ja Taivalkoskella (Heikura ym. 2009). Tämän OLKA-kokeiluhankkeen (Oikea Lääkehoito 14 Kokonaisarvioinnin Avulla) tavoitteena oli keventää iäkkäiden lääkkeiden käyttäjien lääkekuormaa, ja sitä kautta parantaa iäkkään vointia, toimintakykyä ja elämänlaatua. OLKA -kokeilulla haluttiin myös näyttää lääkehoidon kokonaisarvioinnin hyöty rahallisesti sekä yhteiskunnan että asiakkaan näkökulmasta. Kokeiluhankkeen aikana Hyrynsalmella ja Taivalkoskella toteutettiin yhteensä 50 asiakkaan lääkehoidon kokonaisarviointi. Arvioinnit suoritti molemmilla paikkakunnilla apteekissa toimiva farmaseutti, jolla oli lääkehoidon kokonaisarvioinnin erityispätevyys. Kokeiluhankkeessa verrattiin asiakkaan lääkekustannuksia, toimintakykyä ja elämänlaatua ennen lääkehoidon kokonaisarviointia ja kolme kuukautta arvioinnissa toteutettujen lääkitysmuutosten jälkeen. Kokonaisarviointien yhteydessä tehtiin 304 lääkityksen muutosehdotusta, joista toteutettiin 289. OLKA-raportissa mainitaan 16 asiakkaan voinnin parantuneen arvioinnin seurauksena, ja 30 asiakkaan voinnin pysyneen samana, vaikka lääkitysten annostuksia pienennettiin tai poistettiin kokonaan käytöstä. Lääkehoidossa esiintynyt ongelma saatiin hoidettua 24 potilaalla. Myös lääkehoidon kokonaisarvioinnin taloudellinen hyöty tuli esiin OLKA-arvioinneista, sillä keskimääräisesti katsottuna sekä yksittäiset asiakkaat että yhteiskunta säästivät lääkehoidon kustannuksissa arviointien jälkeen. OLKA -kokeiluhankkeen loppupäätelmä oli selvä: Terveydenhuolto hyötyy arvioinneista, jos ja kun asiakkaan vointi ongelmien korjaantumisen myötä paranee, kontaktit hoitohenkilöstöön vähenevät, osastojaksot lyhenevät ja erikoislääkärikäynnit harvenevat. Apteekeille lääkehoidon kokonaisarviointi ei ole vielä tässä vaiheessa taloudellisesti kannattavaa, koska palvelun tuottaminen edellyttää siihen kuluvien kustannusten korvaamista apteekille. Vaikka lääkehoidon kokonaisarviointi ei ole kannattavaa apteekille, sen tulee huolehtia asiakkaittensa turvallisesta lääkehoidosta ja noudattaa oikean lääkehoidon eettistä arvoa, jossa lääkehoidon kokonaisarviointi on isossa roolissa. Näillä tutkimuksilla ja kokeiluhankkeilla on saatu arvokasta tietoa lääkehoidon kokonaisarvioinnista ja sen käytännön merkityksestä iäkkäiden turvallisessa lääkehoidossa. Lääkehoidon kokonaisarvioinnin toimintamalleja on kuitenkin jatkuvasti kehitettävä lisää, ja terveydenhuollon henkilöstön tietoisuutta ja osaamista on lisättävä lääkehoidon kokonaisarvioinnista ja iäkkäiden turvallisesta lääkehoidosta. 15 2.3.3 Moniammatillisia toimintamalleja iäkkäiden lääkehoidon optimoimiseksi Eldsbacka (2008) selvitti erilaisten moniammatillisten lääkehoitoihin liittyvien toimintamallien olemassa oloa proviisoreille suunnatulla kyselyllä vuonna 2008. Tämä toimintamallien kartoitus lähti liikkeelle sosiaali- ja terveysministeriön (2006a) geriatrisen hoidon ja vanhustyöhön liittyvästä selvityksestä. Tutkimus tehtiin sähköisenä kyselynä Suomen Farmasialiiton alaisen Proviisoriliiton sekä Suomen Proviisoriyhdistyksen sähköpostilistalla oleville proviisoreille ja proviisoriopiskelijoille (n=1648). Vastauksia saatiin varsin niukasti (n=105, vastausprosentti 6 %). Tutkimuksesta saatiin selville, että terveydenhuollossa on erilaisia paikallisia moniammatillisia toimintamalleja, vaikkakaan ne eivät ole kovin laajasti käytössä. Yleistettäviä malleja ovat esimerkiksi apteekissa käsin tehtävä annosjakelu ja lääkityksen arviointi, sairaala-apteekin osastofarmasia ja lääkehoidon kokonaisarviointi, apteekin yhteistyö terveysaseman ja potilasjärjestöjen kanssa, yhteistyö apteekin, kotisairaanhoidon ja terveyskeskuksen välillä sekä reseptin uusimiskäytännön kehittäminen. Tärkein johtopäätös Eldsbackan (2008) tutkimuksessa oli se, että lääkehoidon kokonaisarviointi on ensimmäinen moniammatillinen toimintamalli Suomessa, jossa on rikottu farmasian ja terveydenhuollon ammattilaisten välistä perinteistä tehtävänjakoa. Eldsbacka (2008) esittelee raportissaan myös pienempiä paikallisia moniammatillisia toimintamalleja. Eldsbackakin (2008) toteaa, että moniammatillisten toimintamallien kehittämis- ja yhteistyöverkoston perustaminen olisi tärkeä edellytys uusien innovaatioiden ja toimintamallien implementoinnille ja leviämiselle. 2.3.4 Moniammatillinen koulutus sydänpotilaan hoidosta Sonnen (2008) tutkimuksen kohteena oli terveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sydänhoitajille sekä apteekin sydänyhdyshenkilöille ja sydänyhdistyksen edustajille suunnattu yhteinen moniammatillinen koulutuspäivä. Tutkimus toteutettiin Uudenmaan Sydänpiirin ja Etelä-Suomen Apteekkariyhdistyksen yhteistyönä Uudenmaan alueella. Koulutuksiin osallistui 150 terveydenhuollon ammattilaista, joista 53 tuli apteekeista. Koulutuksissa laadittiin sydänpotilaalle moniammatillisesta näkökulmasta 16 ideaalihoitopolku, jossa yhteistyötä on kehitetty potilaslähtöisempään suuntaan. Tähän päädyttiin, koska aiemmin oli havaittu, että apteekit ja potilasjärjestöt oli jätetty hoito- ohjelman ulkopuolelle. Sonne (2008) halusi tutkimuksellaan tuottaa tietoa sydänpotilaiden hoidon kehittämiseen ja moniammatillisten koulutusten hyödyllisyyteen hoitopolkujen tunnistamisessa. Autio (2009) jatkoi saman teeman tutkimista potilaiden näkökulmasta. 2.3.5 Päihderiippuvaisen lääkehoidon toteuttaminen Terveydenhuollon eri tahot, kuten lääkärit ja viranomaiset, toivovat apteekilta enemmän panostusta asiakkaiden yksilöllisten palvelutarpeiden ottamisessa huomioon lääkkeiden väärinkäytön estämisessä (Mäenpää ym. 2006). Päihdeasiakkaiden määrä on vähäinen suhteessa muihin apteekkiasiakkaisiin, mutta haasteet tavallisen asiakkaan palveluun verrattuna ovat suuret. Yhteisten toimintatapojen kehittämiseksi koottiin ryhmä, jossa oli apteekin lisäksi edustajia perusterveydenhuollosta, sosiaalitoimesta sekä lakimies. Mäenpää (2006) tutkimusryhmineen kehittivät moniammatillisen alueellisen toimintamallin, jolla saatiin päihdepotilaiden lääkehoitoa tarkoituksenmukaistettua. Tutkimuksen aikana tehtiin myös valtakunnallinen apteekkisopimusohjeistus, joka helpottaa asiakaspalvelutilannetta apteekissa ja mahdollistaa katkaisuhoidossa olevan lääkehoidon pitämistä tarkoituksenmukaisena (Valvira 2005). Toimintatapojen muuttaminen edellyttää kouluttamista, jota voitaisiin toteuttaa moniammatillisesti. Apteekkisopimusmalli on ollut eniten käytössä Turun seudulla, jossa se kehitettiinkin (Mäenpää ym. 2007). Sieltä on myös kerätty aineisto haastattelututkimukseen, jossa selvitettiin katkaisuhoidossa olevien päihdepotilaiden kokemuksia apteekkisopimusmallista (Ahlstrand 2008). Toimintamallin toteutumista eri puolilla maata olisi tärkeää seurata edelleen. 2.3.6 Perusterveydenhuollon täydennyskoulutuksen kehittäminen Espoossa Varsinaisia lääkehoitoihin liittyviä moniammatillisia koulutushankkeita on Suomessa raportoitu vain muutamia. Yksi esimerkki on Torpan (2006) raportoima perusterveydenhuollon täydennyskoulutuksen kehittämishanke. Espoossa toteutetun 17 täydennyskoulutuksen tavoitteena oli toimintakäytäntöjen muuttuminen. Koulutuksen lähtökohtia olivat moniammatillisuus, työn kautta oppiminen ja aikuisen oppimisen teoria (Slotnick ym. 2002). Hanke toteutettiin yhteistyössä Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHDOn kanssa. Täydennyskoulutuksen kokonaissuunnittelusta huolehti hankkeen ajaksi palkattu koulutusylilääkäri. Apunaan koulutusylilääkärillä oli perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstöstä koottu työryhmä. Koulutustarpeita työyksiköissä kartoittivat koulutusyhdyshenkilöt. Tarpeiden ja toiveiden perusteella suunniteltiin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstöille yhteiset kuukausittaiset moniammatilliset koulutustilaisuudet, joiden sisältö ja esitykset koottiin intranetin koulutuskalenteriin. Tämä mahdollisti niiden tarkastelun jälkikäteen. Koulutustilaisuuksien aiheita olivat muun muassa hoitoon pääsyn turvaaminen ja näyttöön perustuva lääketiede. ROHTO-keskuksen kanssa yhteistyössä toteutetuissa moniammatillisissa työpajoissa paneuduttiin itse valitun lääkehoidon aihepiiriin ja sen ongelmiin. ROHTO -pajat olivat 2–3 tunnin oppimistilaisuuksia, joissa hyödynnettiin osallistujien osaamista, tieteellistä näyttöä, hoitosuosituksia, sairaanhoitopiirin asiantuntijaosaamista, hoitoketjuja sekä lääkekäytäntöjen vertailua. Yksilöllinen koulutus toteutettiin henkilökohtaisen oppimissuunnitelman (HOPS) mukaan, jota seurattiin vuosittaisissa kehityskeskusteluissa. Lisäksi koulutusylilääkärin apuna ollut työryhmä suunnitteli perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstöjen yhteisen koulutusiltapäivän, Jorvin terveyskeskuslääkäripäivät. Espoon hankkeessa pyrittiin noudattamaan läpinäkyvyyden ja yhteistyön periaatteita tuomalla koulutuksen järjestäjät ja rahoittajat kaikkien nähtäväksi koulutuskalenteriin. Täydennyskoulutushankkeen avulla Espoon organisaatiorakenteisiin saatiin integroitua terveydenhuollon moniammatillinen koulutuskokonaisuus, josta osallistujien palaute oli positiivista. Tärkein tavoite täydennyskoulutuksessa oli toimintakäytäntöjen muuttuminen ja potilaiden parempi hoito. 18 2.3.7 Monilääkityksen hallintaan liittyvä ROHTO-pajasarja Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHTO kartoitti interventiotutkimuksella, voidaanko ROHTO -pajasarjan tyyppisellä täydennyskoulutuksella muuttaa eri ammattiryhmien toimintakäytäntöjä monilääkityn potilaan lääkehoidon hallinnassa (Mäki 2010). Tutkimusaineisto muodostui Helsingin terveysasemilla (n=7) järjestetyn pajasarjan (n=28) seurantakyselyistä sekä toimintakäytäntöjä kartoittavista kahdesta kyselystä, jotka lähetettiin ennen pajasarjan alkua ja noin vuosi pajasarjan toteutuksen jälkeen. Pajasarjoihin osallistui terveysasemien hoitajia ja lääkäreitä. Lisäksi ensimmäisen pajan yhteydessä kerättiin 91 potilaan lääkitystiedot. Ennen toista pajaa toteutettiin interaktioiden hallintaa kartoittava kysely. Tutkimuksen mukaan interaktiivisen pajasarjan vaikutus iäkkäiden monilääkityspotilaiden hoitoon on vähäinen, vaikka terveysasemien työntekijät raportoivat, että lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät työnjaot oli sovittu useammin intervention jälkeen (Mäki 2010). Yhtenä haasteena pajasarjassa oli heikko osallistumisaktiivisuus, koska oppiminen olisi edellyttänyt koko pajasarjaan osallistumista. 2.3.8 Porin OPETA-hanke ja moniammatillinen harjoittelu Toinen esimerkki Suomessa toteutetusta moniammatillisesta koulutuksen kehittämisestä on Porin OPETA-hanke vuosina 2005–2007 (Jaatinen ym. 2007). Hankkeen tarkoituksena oli kehittää moniammatillinen koulutusmalli terveydenhuollon henkilöstön perus- ja täydennyskoulutukseen. Peruskoulutuksen moniammatillisen koulutuksen kehittämisen kohteena olivat lääkäri-, sairaanhoitaja-, lähihoitaja- ja sosiaalityön opiskelijat. Porin opetusterveyskeskuksessa on OPETA -hankkeen ansiosta ollut vuodesta 2008 mahdollisuus suorittaa moniammatillinen harjoittelu, johon ovat voineet osallistua lääketieteen opiskelijoiden lisäksi hoitotyön ja sosiaalityön opiskelijoita. Opiskelijoiden osallistuminen potilaan hoitoon vastaanottokäynnillä on esitetty Kuvassa 1. Moniammatillisia täydennyskoulutusmalleja kehitettiin projektissa tutorkoulutuksen suunnittelun ja toteutuksen avulla. Täydennyskoulutusta tarjottiin terveydenhuoltoalan yksiköille ja terveyskeskuksille sekä vanhustenhoitoyksiköihin. Täydennyskoulutus aloitettiin vuoden mittaisella tutorkoulutuksella, jossa 19 organisaatioihin koulutettiin kehittämistyön asiantuntijoita eli tutoreita. Koulutus jalkautettiin organisaatioihin sairaanhoitaja- ja terveydenhoitajatutorien henkilökunnalle pitämillä teemakoulutuksilla. Koulutus sisälsi pienryhmätyöskentelyä ja luentoja. Myöhemmin koulutusta kohdennettiin terveysviraston, päiväkotien ja sosiaalitoimen henkilöstöihin. OPETA -hankkeessa kehitettiin myös hoito- ja palveluketjujen toimivuutta. Opetusterveyskeskuksen moniammatillinen peruskoulutusmalli on saanut tunnustusta hankkeen ulkopuoleltakin. Sen ansiosta Turun lääketieteellisessä tiedekunnassa on ollut vuodesta 2008 mahdollista valita valinnainen moniammatillinen opintojakso, johon liittyy harjoittelu Porin opetusterveyskeskuksessa. Moniammatilliseen harjoitteluun voi osallistua myös hoitotyön ja sosiaalityön opiskelijoita. Opetus toteutetaan Turun yliopiston, Satakunnan ammattikorkeakoulun, Diakonia-ammattikorkeakoulun ja Tampereen yliopiston opettajien yhteistyönä. Täydennyskoulutusmallien palautteet olivat hyviä, ja eri mallien kehittämistä ja laajempaa soveltamista tulevaisuudessa pidettiin käyttökelpoisena ideana. Kehittämistyötä tarvitaan, koska tällaisista täydennyskoulutusmalleista ei ole kovinkaan paljon aikaisempaa tutkimustietoa. Kuva 1. Porin opetusterveyskeskuksen opiskelijoiden opetuspolku opetusvastaanotolla (Jaatinen ym. 2007). 20 2.3.9 Kansainvälisiä moniammatillisia yhteistyö- ja koulutusmalleja Kansainvälisestikin moniammatillisesta koulutuksesta ja oppimisesta (interprofessional education, interprofessional learning) on melko vähän perusteellista tutkimustietoa (Begley 2009). Monissa suuremmissa tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia, eikä pitävää näyttöä ole siitä, voidaanko moniammatillista koulutusta ja oppimista suositella perusopetukseen. Positiivisia tuloksia on kuitenkin saatu useissa pienemmissä, ei- kontrolloiduissa pilottitutkimuksissa (Freeth ym. 2001; Lindqvist ja Reeves 2007; Kearney 2008; Selle ym. 2008). Tulokset piloteista kannustavat moniammatillisen koulutuksen eteenpäin viemiseen. Myös systemaattiset katsaukset tuovat lisänäyttöä moniammatillisen koulutuksen eduista sekä opiskelijoille että potilaille tai asiakkaille (Reeves ym. 2007). Kearneyn (2008) mukaan moniammatillinen koulutus on oleellista opiskeluaikana, valmistumisen aikaan sekä kliinistä työtä tehdessä. Kearneyn (2008) raportoimaan koulutukseen osallistui opiskelijoita lääketieteen, hoitoalan, farmasian ja sosiaalityön aloilta, ja tavoitteena oli siirtyminen tiimilähtöiseen potilashoitoon, jossa kaikki edellä mainitut ammattiryhmät ovat mukana. Potilaan tilanteen mukaan tiimissä olisi voinut olla mukana myös esimerkiksi psykologi. Myös Selle tutkimusryhmineen (2008) on saanut samankaltaisia tuloksia kuin Kearney (2008). Selle (2008) tutki ryhmänsä kanssa, miten opiskelijat oppivat tehokkaimmin moniammatillista yhteistyötä. Tutkimuksessa opiskelijoista muodostettiin kaksi ryhmää (n=19 ja n=18). Heille käytettiin opetusmenetelminä roolipelejä ja keskustelua, jotka perustuivat etukäteislukemistona olleisiin, moniammatilliseen yhteistyöhön liittyviin artikkeleihin. Lisäksi toinen ryhmistä osallistui niin kutsuttuun malliopetukseen. Siinä heidän oman tieteenalansa edustajat esittivät/demonstroivat moniammatillisen tiimin tapaamisen, jota opiskelijat havainnoivat. Ryhmät muodostuivat vapaaehtoisista sairaanhoidon, fysioterapian, sosiaalityön ja erityisopetuksen opiskelijoista, jotka olivat opiskelleet vähintään kolme vuotta. Molemmat ryhmät olivat yhtä mieltä siitä, että moniammatillisen yhteistyön harjoitteleminen yhdessä oli hyväksi heidän valmistautumiseensa tulevaan ammattiinsa. Molemmat ryhmät kokivat käytetyt 21 opetusmenetelmät yhtä hyödyllisiksi, mutta malliopetusta saaneet kuvasivat saaneensa yhden uuden lähestymistavan siihen, miten moniammatilliset tapaamiset voivat toimia. Samalla malliopetusta seuranneet kertoivat, että heidän moniammatilliseen yhteistyöhön liittyvä itsetuntonsa kasvoi toisin kuin ryhmällä, joka ei seurannut malliopetusta. Opiskelijoiden oman arvioinnin perusteella he haluavat kokeilla ja kokea moniammatillista yhteistyötä jo opiskeluaikana valmistautuakseen siirtymään työelämään. Selle tutkimusryhmänsä (2008) kanssa toteaakin, ettei moniammatillisen yhteistyön merkitystä voida enää väheksyä, ja siihen on saatava lisää koulutusta. Kansainvälisesti moniammatillista koulutusta on tutkittu myös moniammatillisen harjoittelujakson näkökulmasta (Freeth ym. 2001). Britanniaan on perustettu organisaatio CAIPE (Centre for the Advancement of Inter Professional Education) kehittämään moniammatillista koulutusta (interprofessional education, IPE), mikä on lisännyt kiinnostusta tutkia syvemmin moniammatillista koulutusta ja oppimista (CAIPE 2010). Lontoossa toteutetun tutkimuksen taustalla oli ruotsalainen pioneeritutkimus (Wahlström ja Sandèn 1998), josta Freethin tutkimusryhmä (2001) otti mallia. Tutkimuksessa lääketieteen, sairaanhoidon, toimintaterapian ja fysioterapian opiskelijat osallistuivat käytännön harjoittelujaksoon, jossa he suunnittelivat ja toteuttivat moniammatillista hoitoa reumapotilaille ja ortopedisille potilaille lääkärien valvonnassa. Harjoittelujakso arvioitiin yhdistämällä haastattelut havaintoihin ja kyselylomakkeeseen, jonka täyttivät opiskelijat itse, potilaat ja henkilöstö. Yhteisen arvioinnin tärkein tulos oli, että kaikki osapuolet: potilaat, opiskelijat ja henkilökunta, pitivät harjoittelujaksoa hyödyllisenä ja onnistuneena. Erityisesti opiskelijat arvostivat sitä, että he saivat tehdä potilaisiin liittyviä päätöksiä enemmän itse. Itsenäinen päätöksenteko kehittää itsetuntoa ja auttaa valmistautumaan tulevaisuuden ammatillisiin käytäntöihin. 2.3.10 Yhteenveto moniammatillisen yhteistyön ja koulutuksen tutkimuksesta Yllä on kuvattu vain muutamia moniammatillista yhteistyötä ja koulutusta kehittäviä tutkimuksia ja projekteja. Selvää on, että moniammatillista koulutusta tarvitsee jatkossa tutkia vielä laajemmin, jotta saadaan tieteellistä näyttöä moniammatillisuuden 22 vaikutuksista (Begley 2009). Samalla on kuitenkin tutkittava, miten voidaan toteuttaa onnistunut moniammatillisen oppimisen malli, johon edellytetään etukäteistehtäviä (työkokemusta) ja reflektiivisiä keskustelutaitoja. Moniammatillista koulutusta ja oppimista valmisteltaessa pitää ottaa huomioon kolme tärkeää asiaa: opetusmenetelmä, yhteistyö ja vuorovaikutus. Tutkimusten perusteella voidaan päätellä, että moniammatillisten koulutusten kehittämishankkeilla voidaan parantaa potilaiden ja asiakkaiden hoitoa ja lisätä moniammatillisia suhteita. 3 PEDAGOGISIA NÄKÖKULMIA TÄYDENNYSKOULUTUKSEEN Työelämän vaatimuksissa korostuvat nykyään kyky oppia uutta lyhyessä ajassa, hallita alati kasvavaa tietomäärää ja prosessoida saatua tietoa nopeasti (Confrod 2002; Katajavuori 2005). Työyhteisöissä vaaditaan nykypäivänä myös yhteistoiminnallisuutta ja vuorovaikutusta eri ammattiryhmien välillä, jotta työyhteisön jäsenet voivat oppia uudella tavalla kehittämään toimintaansa (Katajavuori 2005). Työelämän kasvavien vaatimusten keskellä työntekijöiden pitää kouluttautua jatkuvasti pysyäkseen mukana oman alansa kehityksessä (Leppilampi 2002). Perinteisten luentokoulutusten sijaan nykyään täydennyskoulutuksissa pyritään yhteisölliseen ja yhteistoiminnalliseen oppimiseen, jolla pyritään sosiaaliseen muutokseen työyhteisössä. Teoriaperustaa tällaiselle yhteisölliselle ja yhteistoiminnalliselle oppimiselle antaa sosiaalinen konstruktivismi (Leppilampi ja Piekkari 1999). Seuraavaksi kuvataan, miten oppimisnäkemyksissä on edetty oppijan passiivisesta roolista oppimisessa (behavioristinen oppimisnäkemys) aktiiviseen tiedon rakentamiseen (konstruktivistinen oppimisnäkemys), jossa otetaan huomioon myös yhteisön oppiminen (sosiaalinen konstruktivismi). 3.1 Behavioristinen oppimisnäkemys Behavioristinen oppimisnäkemys korostaa oppimisen ulkoista säätelyä ja oppijan passiivista roolia oppimisessa (Rauste- Von Wright 1994; Tynjälä 2000). Behaviorismin 23 ydinajatus on, että kaikki moniulotteisetkin ilmiöt ovat jaettavissa pienempiin, yksinkertaisempiin osiin. Oppiminen etenee tällöin pienin askelin kohti monimutkaista kokonaisuutta. Behavioristisen oppimisnäkemyksen mukaan mitä tahansa voidaan opettaa, kunhan vain löydetään oikea tapa (Rauste-Von Wright ym. 2003). Behavioristisen oppimisnäkemyksen mukaan oppimista voidaan säädellä ulkoisesti ja oppimisen etenemistä voidaan vahvistaa palkkioilla (Tynjälä 2000). 3.2 Konstruktivistinen oppimisnäkemys Konstruktivismi on tiedon olemusta käsittelevä viitekehys, jolla on useita eri suuntauksia (Tynjälä 2000). Konstruktivismin eri suuntaukset tarkastelevat oppimista erilaisista näkökulmista ja eroavat toisistaan selkeimmin sen suhteen, onko kiinnostuksen kohteena yksilön, ryhmän vai koko yhteisön tiedon rakentuminen. Konstruktivismin eri suuntausten yhteinen piirre on niiden näkemys tiedosta: tieto ei voi koskaan olla tietäjänsä objektiivinen kuva maailmasta tai tutkittavasta asiasta, vaan se on aina yksilön tai yhteisön itse rakentama subjektiivinen kuva. Konstruktivistisen oppimiskäsityksen mukaan oppiminen on oppijan aktiivista kognitiivista toimintaa, jota kouluttaja ohjaa omaan asiantuntijuuteensa nojaten (Leppilampi ja Piekkari 1999). Uuden tiedon oppiminen perustuu kokemusten ja aikaisemman tiedon pohjalta tehtyyn tulkintaan uudesta tiedosta tai ympäristöhavainnoista. Näin oppija rakentaa omaa kuvaansa maailmasta, sen erilaisista ilmiöistä ja niiden merkityksistä prosessoimalla tietoa, muokkaamalla tietorakenteita ja hallitsemalla muistia (Leppilampi ja Piekkari 1999; Tynjälä 2000). Konstruktivismin eri suuntaukset voidaan karkeasti jakaa yksilökonstruktivismin ja sosiaalisen konstruktivismin pääsuuntauksiin, joilla on omat alasuuntauksensa (Taulukko 1) (Tynjälä 2000). Tässä katsauksessa tutustutaan vain sosiaalisen konstruktivismin eri suuntauksiin, koska tutkimuksen tavoitteena on suunnitella moniammatillinen täydennyskoulutus yhteisöllisestä ja yhteistoiminnallisesta oppimisen näkökulmasta. 24 Taulukko 1. Konstruktivismin eri suuntaukset (mukaillen Tynjälä 2000). YKSILÖKONSTRUKTIVISMI SOSIAALINEN KONSTRUKTIVISMI Informaationprosessointiteoria eli heikko konstruktivismi Sosiokulttuuriset lähestymistavat Kognitiivinen konstruktivismi eli radikaali konstruktivismi Symbolinen interaktionismi Sosiaalinen konstruktionismi Konstruktivismista käytetään kirjallisuudessa vaihtelevia nimityksiä (Tynjälä 2000). Ihmetystä aiheuttaa erityisesti konstruktivismi- ja konstruktionismi -termien vaihteleva käyttö. Terminologian valinta on usein tieteenalakohtaista. Esimerkiksi yksilöpsykologian tutkimuksissa puhutaan konstruktivismista, kun taas sosiaalipsykologia käyttää enemmän konstruktionismia. Tässä tutkielmassa käytetään Tynjälän (2000) kirjassaan käyttämää terminologiaa, jossa konstruktivismia käytetään yleiskäsitteenä ja konstruktionismista puhutaan ainoastaan sosiaalisena konstruktivismina, joka on sosiaalisen konstruktivismin suuntaus. 3.3 Sosiaalinen konstruktivismi Sosiaalinen konstruktivismi painottaa tiedon sosiaalista rakentumista eli konstruointia (Tynjälä 2000). Sosiaalisen konstruktivismin edustajat ovat kiinnostuneita oppimisen sosiaalisista, vuorovaikutuksellisista ja yhteistoiminnallisista prosesseista. Jotkut sosiaalisen konstruktivismin suuntauksista pyrkivät ottamaan huomioon sosiaalisen näkökulman lisäksi myös yksilöllisen näkökulman oppimisteorioihinsa. 3.3.1 Sosiokulttuuriset lähestymistavat Sosiokulttuuristen teorioiden mukaan tiedonmuodostus ja oppiminen ovat sosiaalisia ilmiöitä, joita ei voida tarkastella erillään sosiaalisesta, kulttuurisesta ja historiallisesta kehyksestään (Tynjälä 2000). Oppimisen ja tiedonmuodostuksen sosiokulttuuriset lähestymistavat lähtevät siitä ajatuksesta, että oppijan toiminta tapahtuu kulttuurisissa 25 konteksteissa, se on kielen tai muiden symbolijärjestelmien välittämää ja sitä voidaan parhaiten ymmärtää sen historiallisessa kehyksessään. 3.3.2 Symbolinen interaktionismi Symbolinen interaktionismin käsitys oppimisesta on ottanut vaikutteita sekä radikaalin konstruktivismin yksilöllisestä tiedon konstruoinnista että sosiokulttuuristen teorioiden sosiaalisista normeista ja käytännöistä (Tynjälä 2000). Symbolisen interaktionismin mukaan merkitys on sosiaalinen symboli, joka syntyy ihmisten välisessä vuorovaikutusprosessissa, jonkin asian tulkinnasta. Symbolinen interaktionismi pyrkii siis selittämään, miten yksilöiden muodostama ryhmä rakentaa yhteisen, jaetun merkityksen samalla, kun jokainen ryhmän jäsen rakentaa oman yksilöllisen merkityksen samalle asialle. Verrattuna sosiokulttuuriseen lähestymistapaan symbolinen interaktionismi antaa yksilöiden käyttää enemmän autonomiaa sosiaalisessa toiminnassa. Sosiaalinen merkityksenanto on kuitenkin ensisijaista myös symbolisessa interaktionismissa, kuten sosiokulttuurisessa lähestymistavassakin. Symbolisen interaktionismin perusedellytys on, että asioille annetut merkitykset syntyvät sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, johon yksilö osallistuu muiden yhteisön jäsenten kanssa. 3.3.3 Sosiaalinen konstruktionismi Sosiaalisen konstruktionismin sisällä eri edustajat pitävät eri asioita tärkeinä. Tässä kappaleessa esitellään muutamia sosiaalisen konstruktionsimin yleisiä olettamuksia. Sosiaalisen konstruktionismin mukaan todellisuus on yksilöiden välisessä vuorovaikutuksessa tuotettu sosiaalinen rakennelma eli konstruktio (Berger ja Luckmann 1994; Tynjälä 2000). Sosiaalinen konstruktionismi tarkkailee tiedon rakentumista ja rakentamista sosiaalisen yhteisön ja kulttuurin tasolla. Sosiaalisen konstruktionismin mukaan ihminen ja hänellä oleva tieto nähdään osana maailmaa, eikä siitä ulkopuolisena. Sosiaalinen konstruktionismi yhdistää tiedon ja tiedonmuodostuksen kieleen. Sosiaalisen konstruktionismin lähtökohta on siis kieli, jota pidetään ”totuuden kantajana”. Se, mitä sosiaalinen konstruktionismi katsoo tiedoksi, 26 esitetään puheena, tekstinä tai keskusteluna, kuitenkin jotenkin kielellisessä muodossa. Tiedonmuodostusta tarkastellessaan sosiaalinen konstruktionismi pitää yhteisöä tärkeämpänä kuin yksilöä. Tämän näkökulman mukaan merkityksen muodostumiseen kielessä tarvitaan vähintään kaksi yksilöä, jotka yhdessä tekevät merkityksen. Sosiokulttuuriseen lähestymistapaan verrattuna keskeiset asiat sosiaalisessa konstruktionismissa ovat ihmisten väliset suhteet, eivät psykologiset prosessit. Sosiaalisessa konstruktionismissa ollaan enemmän kiinnostuneita esimerkiksi yksilöiden välisestä yhteistyöstä, konflikteista, merkityksistä ja neuvottelemisesta. 3.4 Linjakkaan opetuksen malli Linjakkaalla opetuksella tähdätään asioiden syvälliseen ymmärtämiseen (Löfström ym. 2006). Linjakkaan oppimisen osa-aluemallissa (Kuva 2). Tärkeitä ovat oppimistavoitteet, opetuksen sisällöt, opetusmenetelmät ja opiskelijoiden arviointi, jotka tukevat oppimistavoitteiden toteutumista. Linjakkaan opetuksen taustalla on konstruktivistinen oppimisnäkemys. Kuten edellä on mainittu, konstruktivistisessa oppimiskäsityksessä olennaista on, että opiskelijat muodostavat ja muokkaavat opittua tietoa itselleen merkitykselliseksi konstruoimalla eli rakentamalla tietoa aktiivisesti itselleen ja ryhmälleen vaikuttaen samalla ympäröivään maailmaan. 27 Kuva 2. Linjakkaan opetuksen malli (mukaillen Löfström ym. 2006). Tärkeimmät tekijät, joilla opettaja voi tukea syväsuuntautunutta oppimisprosessia ovat oppimistavoitteiden asettaminen, opetusmenetelmien valinta ja oppimisen arviointi. Linjakas opetus ohjaa opiskelijoita syväsuuntautuneeseen oppimistapaan (Löfström ym. 2006). Syväsuuntautuneesti opiskeleva yrittää ymmärtää opiskeltavan asian, yhdistää aikaisempaa kokemustietoaan uuteen tietoon, tarkastelee opiskeltavan asian taustalla olevia teorioita ja periaatteita sekä yhdistelee johtopäätöksiä ja pohtii kriittisesti opiskelemaansa asiaan liittyviä argumentteja. 3.5 Yhteistoiminnallinen oppiminen Yhteistoiminnallinen oppiminen (co-operative learning) on nykyisin paljon käytetty pedagoginen lähestymistapa yritysten ja organisaatioiden työntekijöiden koulutuksessa (Sahlberg ja Sharan 2002). Yhteistoiminnallinen oppiminen on yläkäsite kaikille sellaisille pedagogisille toimintatavoille, joissa suuret yksittäisten opiskelijoiden ryhmät jaetaan pienryhmiin. Yhteistoiminnallisessa oppimisessa opiskelija otetaan huomioon yksilönä, joka ajattelee itsenäisesti, on itseohjautuva tahtova persoona ja ottaa vastuun omasta oppimisestaan (Leppilampi ja Piekkari 1999). Yhteistoiminnallisessa oppimisessa ei ole kysymys mistään uudesta opetuksen innovaatiosta tai Linjakas opetus Opetuksen tavoitteet Opetuksen toteuttaminen Oppimisen arviointi 28 opetusmenetelmästä. Se perustuu oppilaiden keskinäisen vuorovaikutuksen vahvistamiseen ja positiivisen keskinäisen riippuvuuden muodostumiseen, yksilölliseen vastuunottoon, sosiaalisina ryhmätyötaitoihin sekä oppimisen yhteiseen pohtimiseen opetus- ja oppimistilanteessa (Leppilampi ja Piekkari 1999; Sahlberg ja Sharan 2002). Yhteistoiminnallisessa oppimisessa pyritään sosiaaliseen muutokseen yhdessä oppimisella, toisten auttamisella ja toisilta oppimisella (Leppilampi ja Piekkari 1999). Tutkimusten mukaan yhteistoiminnallisen oppimisen menetelmien avulla voidaan monessa erilaisessa tilanteessa saavuttaa suhteellisesti parempia oppimistuloksia kuin perinteisillä opetusmenetelmillä (Sahlberg ja Sharan 2002). Yhteistoiminnallisen oppimisen parhaiten tunnetut opetusmenetelmät ja -tekniikat ovat seuraavat (Sahlberg ja Sharan 2002): 1) Rakenteellisella lähestymistavalla tarkoitetaan niitä periaatteita, joilla pystytään yhteistoiminnallista oppimista tukemaan. Sen keskeisenä lähtökohtana on oppilaiden toiminnan ja oppimisen välillä oleva vahva yhteys. Siksi on oppimisen kannalta tärkeää rakentaa opetustilanne niin, että se mahdollistaa yhteistoiminnallisuuden. 2) Tiimioppiminen ryhmässä on opetustekniikka, jonka avulla oppilaat saavuttavat oppimistavoitteensa työskentelemällä yhteistoiminnallisesti yhdessä ryhmän kanssa. 3) Yhteistoiminnallinen laskemaan, lukemaan ja kirjoittamaan oppiminen ovat yhteistoiminnallisia oppimismenetelmiä, joiden ideana on yksilöllisten erojen huomioon ottaminen opetuksessa. Näitä menetelmiä voidaan käyttää hyvin heterogeenisissä ryhmissä pitkällä aikajänteellä esimerkiksi peruskoulun alaluokilla. 4) Palapelitekniikka on yksi tunnetuimmista yhteistoiminnallisen opetusmenetelmistä. Palapelijaottelussa on neljä vaihetta: esittely, yksityiskohtien selvittäminen, raportointi ja muokkaus sekä yhdistäminen ja arviointi (Clarke 2002). Ensimmäisessä vaiheessa opettaja esittelee opiskeltavan aiheen perusryhmille esimerkiksi lehdistä leikatuin artikkelein ja kuvin. Seuraavaksi perusryhmät hajotetaan ja luodaan uudet ryhmät yksityiskohtien selvittämistä varten ja tekemään päätöksiä asiasta. Kun selvitystyö on valmis, oppilaat palaavat perusryhmiinsä esittelemään mahdolliset päätökset. Lopuksi perusryhmän oppilaat yhdistävät päätöksensä ja kirjoittavat siitä raportin tai pohdinnan. Raportteihin palataan myöhemmin, jolloin oppilaat keskustelevat ja arvioivat omia päätöksiään ja opiskeluaan. 5) Yhteistoiminnalliseen oppimiseen sovellettavat yhdessä oppimisen 29 periaatteet eivät ole varsinaisia menetelmiä, vaan enemminkin teoreettinen ja toiminnallinen pohja yhteistoiminnallisen oppimiskulttuurin luomiseksi (Sahlberg ja Sharan 2002). 6) Yhteistoiminnallinen ongelmanratkaisu on menetelmä, jossa opiskelijat käyttävät hyväksi tiedollisia ristiriitoja ja niiden ratkaisemista keskinäisen väittelyn ja yhteistoiminnan avulla. 7) Kompleksiopetuksen tarkoituksena on vaikuttaa opiskelijaryhmän keskinäisiin statusongelmiin. Kompleksiopetuksella luodaan ryhmälle vastuunjakojärjestelmä, joka siirtää vastuun oppimisen valvomisesta oppilaille ja korostaa opettajan pyrkimyksiä statusongelman hoitamiseksi. Kompleksiopetus korostaa monipuolista osaamista painottavaa opetussuunnitelmaa, jolla kannustetaan kehittyneempään ajatteluun. 8) Ryhmätutkimus on yhteistoiminnallisen oppimisen menetelmä, jonka lähtökohtana ovat ongelmalähtöisen oppimisen periaatteet. Ryhmätutkimus on yhteistoiminnallisista menetelmistä kaikkein moniulotteisin, ja siksi se vaatii opettajalta hyviä ryhmänohjaustaitoja sekä oppilailta avointa mieltä yhteiseen toimintaan ja oppimiseen. Yhteistoiminnallinen oppiminen on pedagoginen lähestymistapa siinä missä muutkin, eikä se ole ainoa tapa opettaa (Leppilampi ja Piekkari 1999). Perinteinen luento-opetus saattaa joissakin tilanteissa olla parempi vaihtoehto. Yhteistoiminnallinen oppiminen on parhaimmillaan, kun tarkoitus on kehittää toimintatapoja tai sosiaalisia suhteita ja taitoja esimerkiksi organisaatioiden täydennyskoulutuksessa. 3.6 Kokemuksellinen oppiminen Kokemuksellinen oppiminen (experiential learning) painottaa itsearvioinnin merkitystä oppimisprosessissa (Leppilampi ja Piekkari 1999). Kokemuksellinen oppiminen tulee menetelmänä kyseeseen tilanteissa, joissa oppijalla on työ- ja toimintakokemusta. Kokemuksellinen oppiminen sopii aikuis- ja täydennyskoulutukseen juuri sen vuoksi niin hyvin, että työikäisillä on jo paljon kokemuspohjaa oppimisen tueksi. Omien kokemustensa perusteella oppija pystyy hahmottamaan, mitkä uudet kokemukset ovat oppimisprosessin kannalta olennaisia. Oppijan on kyettävä reflektoimaan itseään ja oltava motivoitunut kehittämään itseään päästäkseen asettamiinsa oppimistavoitteisiin. Keskeistä kokemuksellisessa oppimisessa on persoonallisen ja sosiaalisen kasvun 30 tukeminen sekä oppijan itsetuntemuksen lisääminen, tietoisuus omasta oppimisesta ja oppimaan oppimisesta sekä käsitys omista oppimiseen liittyvistä ongelmista. Kokemuksellinen oppiminen voidaan jakaa kahteen ulottuvuuteen, tiedostamattomaan ja tiedostettuun ymmärtämiseen, sekä niihin liittyviin neljään vaiheeseen (Kuva 3). Kuvassa 3 esitetyn kokemuksellisen oppimisen mallin on kehittänyt David Kolb vuonna 1984. Kuva 3. Kokemuksellisen oppimisen nelivaiheinen malli (ns. Kolb’n mallista mukaillen Leppilampi ja Piekkari 1999). Oppijan kokemukset muodostavat perustan kaikelle oppimiselle (Leppilampi ja Piekkari 1999). Pohdiskelevan havainnoinnin avulla opiskelija pyrkii liittämään opittavan asian aiempaan kokemukseen ja tietoon sekä erilaisiin tilanteisiin. Tämä vaihe on oppimisen kannalta kaikkein tärkein. Käsitteellistämisvaiheessa pyritään systemaattisen ajattelun avulla luomaan erilaisia uusia käsitteitä, malleja ja teorioita. Opiskelija käsittelee kokemuksiaan ja tekemiään havaintoja, ja näiden avulla rakentaa uutta tietoa kokemansa perusteella. Aktiivista ja kokeilevaa toimintaa korostavalla oppimisella etsitään toimivia käytännön ratkaisuja ja sovelluksia opittavaan asiaan. Tämä on kokemuksellisessa oppimisessa vaihe, jossa yritetään vaikuttaa ihmisiin ja muuttaa asioita. Olennaista kokemuksellisessa oppimisessa on opittujen asioiden tarttumapinnan Kokemusten muuntaminen Tiedostettu ymmärtäminen Ilmiön abstrakti käsitteellistäminen Tiedostamaton Välitön, omakohtainen kokemus Pohdiskeleva havainnointi Aktiivinen, kokeileva toiminta 31 kasvu jokaisen oppimiskierroksen aikana. Kokemuksellista oppimista voidaan pitää toiminnallisena oppimisena, koska se aktivoi opiskelijaa monipuolisesti. 4 TIEDON JA OSAAMISEN JAKAMINEN ORGANISAATIOSSA Apteekkien, terveydenhuollon ja sosiaalihuollon erilaiset organisaatiomuodot sekä fyysinen etäisyys toisistaan ovat estäneet näiden yksiköiden välisen moniammatillisen yhteistyön rakentumisen monilla paikkakunnilla (Lehtonen ja Helin-Salmivaara 2005). Moniammatillisen yhteistyön avainasia on johtaminen ja tiedonkulun organisointi (Isoherranen 2008). Lisäksi on tärkeää, että organisaation tai työyhteisön rakenne on sellainen, että momiammatillinen yhteistyö sopii siihen. Johtamisen rinnalla avainasemassa on yhteinen koulutus. Sen avulla muokataan tietoja, taitoja ja asenteita, joita tarvitaan moniammatillisen yhteistyön toteuttamiseksi. Moniammatillisen koulutuksen avulla luodaan edellytyksiä moniammatilliselle osaamiselle ja tiedon kulkemiselle organisaatiossa. 4.1 Tiedonkulkuun vaikuttavia tekijöitä Osaaminen on organisaatioiden yksi tärkeimpiä ominaisuuksia (Ipe 2003). Osaamisen johtamista pidetäänkin menestymisen kannalta tärkeänä asiana organisaatioissa. Tietoa on olemassa ja sitä voidaan käyttää useilla eri tasoilla, joista tärkein ja tavallisin on ihmisten välinen tiedon välittäminen ja jakaminen. Tärkeimmät ihmisten välisen tiedon jakamiseen vaikuttavat tekijät ovat tiedon luonne, motivaatio tiedon jakamiseen ja henkilölle avautuva mahdollisuus jakaa tietoa. Myös työpaikan ilmapiiri ja kulttuuri vaikuttavat työntekijöiden motivaatioon. Kaikki edellä mainitut tiedon jakamiseen ja kulkuun vaikuttavat tekijät ovat yhteydessä toisiinsa (Kuva 4) (Ipe 2003). Tiedon kulku on toimivaa ainoastaan silloin, kun kaikki nämä palaset ovat kohdallaan. Seuraavaksi kuvataan tarkemmin kutakin tiedon jakamiseen vaikuttavaa tekijää. 32 Kuva 4. Malli yksilöiden välisestä tiedon jakamisesta organisaatiossa (mukaillen Ipe 2003). 4.1.1 Tiedon luonne Tieto voi olla luonteeltaan hiljaista eli implisiittistä tietoa (tacit, inplicit) tai tietoista, ääneen lausuttua eli ekspiliittistä tietoa (explicit) (Polanyi 1966; Lam 2000; Ipe 2003; Otala 2008). Nämä tiedon tyypit eroavat toisistaan tiedon siirtämisen, kokoamisen, hankinnan ja kerääntymisen sekä kokoontumisen ja jakaantumisen potentiaalilta (Lam 2000). Ihmisellä olevasta tiedosta vain pieni osa on sellaista, jota voidaan selkeästi ilmaista kirjallisesti tai suullisesti (Polanyi 1966). Hiljaisen tiedon prosessointi onkin ongelmallista juuri siksi, ettei sitä voida aina sanallisesti selittää sen intuitiivisen ja tiedostamattoman luonteen perusteella (Järvinen ym. 2002). Implisiittinen tieto luokitellaan yleensä taitotiedoksi (know-how), joka on hankittu henkilökohtaisen kokemuksen kautta. Siksi hiljaista tietoa ei voida käyttää ilman yksilöä, joka oikeasti Yksilö Yksilö Yksilö Tiedon jakaminen Mahdollisuus jakaa tietoa Motivaatio jakaa tietoa Tiedon luonne Kulttuuri Kulttuuri Kulttuuri 33 tietää asian (Nonanka 1994; Järvinen ym. 2002). Hiljainen tieto on usein luonteeltaan myös tarttuvaa, mutta sitä ei ole helppo siirtää. Tästä on esimerkkinä tilanne, jossa pitkäaikainen työntekijä jää eläkkeelle ja hänen tietotaitonsa tulisi siirtää nuoremmille kollegoille. Kuitenkaan tietotaidon siirtoa ei usein tapahdu. Eksplisiittinen eli käsitteellinen tieto voidaan koota, säilyttää ja varastoida yhteen paikkaan sekä siirtää eri yksilöiden aikaan ja tarpeeseen (Lam 2000). Siksi eksplisiittistä, koodattua tietoa voidaan jakaa helpommin yksilöiden välillä kuin hiljaista tietoa, mikä on suuri etu tiedon välityksessä ja kommunikoinnissa (Schulz 2001). Toisaalta eksplisiittisen tiedonkaan kulkeminen organisaatiossa ei ole aina itsestään selvää. Tietoa ei pidä nähdä pelkästään hiljaisena eli implisiittisenä tai eksplisiittisenä tietona (Weiss 1999; Ipe 2003). Tiedon luonteesta riippumatta tietoon liitetyllä arvolla on merkittävä vaikutus siihen, miten yksilöt jakavat tietoa (Weiss 1999). Kun henkilö ymmärtää, että hänen omistamansa tieto on arvokasta, tiedon jakamisesta tulee prosessi, johon vaikuttavat päätökset siitä, mitä tietoa jaetaan, milloin ja kenelle. Tiedon arvoa voivat nostaa esimerkiksi kyseisen tiedon ympärillä tapahtuva tutkimus ja kehitys. 4.1.2 Motivaatio tiedon jakamiseen Tieto on läheisesti ja erottamattomasti sidottu ihmisten egoihin ja ammatteihin, minkä vuoksi yksilöt eivät jaa tietoaan ilman henkilökohtaista motivaatiota (Davenport ym. 1998). Tieto ei tämän vuoksi helposti virtaa organisaation läpi. Motivaatioon vaikuttavat tekijät voidaan jakaa sisäisiin (internal) ja ulkoisiin (external) tekijöihin. Sisäisiin tekijöihin lukeutuvat valta, joka liitetään tietoon, ja tiedon jakamisesta tuloksena aiheutuva vastavuoroisuus. Ulkoisia tiedon jakamiseen vaikuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi vuorovaikutus vastaanottajan kanssa ja jakamisesta jaettavat palkinnot. Tiedon voidaan ajatella olevan valtaa, jota yksilöt tai organisaatiot voivat käyttää kontrolloidakseen tai puolustaakseen jotakin (Brown ja Woodland 1999). Kun yksilöt 34 huomaavat tiedon olevan valtaa, esimerkiksi kilpailutilanteessa, voidaan joutua tilanteeseen, jossa yksilö ei olekaan valmis jakamaan tietoaan. Tiedon vastavuoroisuus (give-and-take knowledge) voi helpottaa tiedon jakamista, jos tietoa jakamassa olevat henkilöt kokevat saavansa jaetusta tiedosta jotakin arvonlisää (Weiss 1999). Vastavuoroisuudesta on siis kyse silloin, kun yksilöt auttavat toisiaan ja jakavat tietoa toisilleen neuvottelematta siitä, miten ja milloin toinen vastaa (Molm ym. 2000). Tiedon jakajien on vastavuoroisuuden nimissä uskottava, että tiedon jakaminen osoittautuu kannattavaksi tai hyödylliseksi (Schulz 2001). Tiedon vastaanottaminen kollegoilta tai muilta organisaation yksilöiltä lisää vastavuoroista tietovirtaa sekä horisontaalisesti että vertikaalisesti tiedon lähettäjälle työyhteisössä. Vastavuoroisuudella voi olla myös negatiivista vaikutusta tiedon jakamisen motivaatioon (Ipe 2003). Pelon hyväksikäyttö voi olla vakava uhka yksilöiden välisen tiedon jakamiselle (Empson 2001). Erottamisen pelko voi aiheuttaa ikäviä kokemuksia yksilöille, kun heidän odotetaan antavan pienestä palkkiosta tai kokonaan ilmaiseksi arvokasta tietoa ”isomman” käyttöön. Tiedon lähettäjän ja vastaanottajan välinen vuorovaikutus on yksi tiedon jakamisen motivaatioon vaikuttavista ulkoisista tekijöistä (Ipe 2003). Tähän vuorovaikutussuhteeseen vaikuttavat kaksi avainasiaa: luottamus sekä tiedon jakajan valta ja asema organisaatiossa suhteessa tiedon vastaanottajaan. Yksilöt, jotka ovat organisaation hierarkiassa alemmalla tasolla, jakavat tietonsa organisaatiossa niille, joilla on enemmän valtaa ja arvoa (Huber 1982). Henkilöt, joilla on enemmän valtaa ja asemaa, jakavat tietonsa samassa asemassa oleville. Alaisena olevat yksilöt kuitenkin miettivät tarkkaan, mitä tietoa he jakavat, ja miten. Ikävän tiedon, esimerkiksi epäonnistuneen projektin, kertominen esimiehelle voi olla epämiellyttävää, ja asettaa tiedon jakajan huonoon asemaan tai valoon (Ipe 2003). Vastaavasti organisaation esimiehet jakavat tietoa alaisilleen (Huber 1982). Samalla esimiehet pystyvät osoittamaan alaisilleen heidän paikkansa hierarkiassa. Erityisesti luottamus vaikuttaa siihen, miten yksilöt jakavat tietoa organisaatiossa (Andrews ja Delahaye 2000). Muodolliset tiedonjakamisen menetelmät eivät rohkaise henkilöitä jakamaan tietoaan kollegoilleen, alaisilleen tai johtajilleen. 35 Palkinnot ja rangaistukset tiedon jakamisesta ja jakamatta jättämisestä voivat myös voimakkaasti vaikuttaa motivaation kautta koko tiedonjakoprosessiin (Ipe 2003). Yksilöitä on vaikea kannustaa jakamaan heillä olevaa tietoa, mutta tarpeeksi houkuttelevalla palkitsemisjärjestelmällä voidaan rohkaista ihmisiä jakamaan tietojaan erilaisten organisaatioiden sisäisten ja ulkoisten verkostojen avulla (Gupta ja Govindarajan 2000). Ammattilaisten ja työntekijöiden aktiivisen tiedon jakamisen olennainen palkinto on yleensä itse työ, ei mitkään tuote- tai rahapalkkiot (Mc Dermott ja O’Dell 2001). Tiedon jakamisen mekanismeja voidaan sanoa olevan neljä (Bartol ja Srivastava 2002): 1. yksilön henkilökohtainen panostus tietokantaan, 2. viralliset vuorovaikutukset ryhmien sisällä ja eri ryhmien välillä, 3. työyksiköiden välillä tapahtuva tiedon jakaminen ja 4. epäviralliset vuorovaikutukset tiedon jakamisessa. Näistä ensimmäiseen kolmeen tiedon jakamisen tapaan voidaan rohkaista esimerkiksi rahallisella palkkiolla. Epävirallista tiedon jakamista ei oikeastaan voida erityisesti palkita, vaan siinä niin kutsuttuna palkkiona voidaan pitää esimerkiksi asiantuntijuuden kasvua. 4.1.3 Tiedon jakamisen mahdollisuudet Tiedon jakaminen voi siis olla joko virallista tai epävirallista (Ipe 2003). Virallisia tiedon jakamisen mahdollisuuksia on esimerkiksi tarkoituksellisissa koulutuksissa, työryhmissä ja erilaisissa virallisissa elektronisissa verkostoissa ja tietokannoissa (Bartol ja Srivastava 2002). Epävirallisia mahdollisuuksia ovat esimerkiksi henkilökohtaiset sosiaaliset suhteet ja sosiaaliset verkkoympäristöt Internetissä (Brown ja Duguid 1991). Suurin osa tiedon jakamisesta tai välittämisestä tehdään epävirallisissa tapaamisissa kasvokkain, mikä mahdollistaa luottamuksen rakentamisen. Sen on todettu olevan hyvin tärkeää tiedon jakamisessa (Truran 1998). Ihmisten on todettu käyttävän sitä enemmän epävirallisia tiedon jakamismenetelmiä, mitä enemmän on luotu mahdollisuuksia viralliseen tiedon jakamiseen (Stevenson ja Gilly 1991). 36 4.1.4 Työympäristön vaikutukset Työympäristö ja työpaikan kulttuuri tunnetaan nykyään yhä isompana esteenä tehokkaalle tiedon tuottamiselle ja jakamiselle (Pan ja Scarbrough 1999). Työpaikan kulttuuria voidaan pitää työyhteisön yhteisenä näkemyksenä siitä, mitkä ovat organisaation tietoon liittyvät arvot (von Krogh 1998). Nämä arvot, esimerkiksi luottamus ja avoimuus, vaikuttavat siihen, miten tietoa käsitellään työntekijöiden keskuudessa. Työpaikan kulttuuri muotoilee myös työntekijöiden mielipiteitä ja käyttäytymistä (Ipe 2003). Lisäksi kulttuuri tarjoaa puitteet sosiaaliselle kanssakäymiselle organisaation sisällä. Sosiaaliset vuorovaikutukset tai kanssakäymiset voidaan organisaatiossa jakaa kolmeen ryhmään: vertikaalisiin tapoihin (esimiehen ja alaisen välinen), horisontaalisiin tapoihin (samalla hierarkkisella tasolla työskentelevien välinen) ja erityistapauksiin (opetus, virheet). 37 EMPIIRINEN OSA 5 TAVOITTEET Tutkimuksessa selvitettiin kotihoidon henkilöstön geriatriseen lääkehoitoon ja sen paikallisen järjestämiseen liittyviä kehittämistarpeita LOST-alueella. Tutkimuksen tavoitteena oli:  selvittää kotihoidon henkilöstössä toimivien eri ammattiryhmien geriatriseen lääkehoitoon liittyvät koulutustarpeet LOST-alueella, joka toimii esimerkkialueena.  selvittää, miten vanhusten lääkehoitoon liittyviä paikallisia toimintakäytäntöjä voitaisiin LOST-alueella kehittää toimipaikkakoulutuksen yhteydessä.  luoda tutkimustulosten perusteella LOST-alueen kotihoidon henkilöstölle paikallinen täydennyskoulutussuunnitelma Tutkimuksen perimmäisenä tavoitteena oli suunnitella geriatrisen lääkehoidon moniammatillinen koulutuskokonaisuus LOST-alueen kotihoidon henkilöstölle. Koulutuksen lähtökohdaksi otettiin lääkehoidon seuranta ja siinä huomioitavat farmakoterapeuttiset asiat. Koulutuksen toiseksi tavoitteeksi asetettiin moniammatillisuuden keskeisten työskentelyperiaatteiden vieminen sosiaali- ja terveydenhuollon työyhteisöihin. Näitä ovat tiedon jakaminen ymmärrettävästi tiimille, ammatillisten rajojen väljyys, yhteisvastuu, samanaikaiset oppijan ja asiantuntijan roolit sekä roolien sopeuttaminen tiimin sisällä asiakkaiden tarpeiden mukaan (Isoherranen 2008). Koulutuskokonaisuuden kokoamisessa apuna käytettiin kehitteillä olevaa vanhusten lääkityksen riskien arviointiin tarkoitettua työkalua (Salminen, julkaisematon 2011) sekä pienryhmätyöskentelyä projektissa mukana olevien kesken. Tavoitteena on, että koulutukseen osallistuvat ikääntyvien lääkehoitoa toteuttavat tahot pystyvät entistä parempaan paikalliseen moniammatilliseen yhteistyöhön. Tähän liittyy 1) tiedonkulun paraneminen sosiaali- ja terveydenhuollon välillä, 2) lääkärien, hoitajien ja farmaseuttien/proviisorien keskinäisen vuorovaikutuksen lisääminen sekä 3) vuorovaikutuksen lisääminen asiakkaiden kanssa. Koulutuksen avulla kotihoidossa 38 työskentelevät hoitajat oppivat tunnistamaan ikääntyvien asiakkaiden lääkityksiin liittyviä riskejä Salmisen (julkaisematon 2011) kehitteillä olevan arviointityökalun avulla. 6 AINEISTO JA MENETELMÄT Tässä kappaleessa kuvataan tutkimuksen aineisto ja tutkimuksen vaiheet yksityiskohtaisesti. Tutkimusprosessin eri vaiheet on esitetty yksinkertaistettuna Kuvassa 5. Kuva 5. Tutkimusprosessin kulku. 6.1 Tutkimusaineisto Tutkimusaineistona käytettiin LOST-alueen vanhuspalveluiden eri kotihoitoyksiköissä työskentelevien ryhmäkeskusteluja (n=2) sekä LOST-alueen eri terveysasemilla toimivien lääkärien yksilöhaastatteluja (n=4). Ryhmäkeskusteluja tehtiin kaksi: ensimmäisessä ryhmässä keskustelivat eri kotihoidon yksiköissä työskentelevät hoitajat Kirjallisuushakuja ja tutkimuksen suunnittelu Haastattelurunkojen suunnittelu ja työstäminen kyselytulosten analysoinnin pohjalta Ryhmähaastattelun pilotointi Tutkimuslupien hakeminen Haastateltavien rekrytointi ja tutkimuksesta tiedottaminen osallistujille Haastattelut Aineiston litterointi ja analysointi Täydennyskoulutuk- sen suunnittelu ja kehittäminen tutkimustulosten pohjalta Tutkimuksen raportointi 39 (n=6, kaksi lähihoitajaa, kolme sairaanhoitajaa, yksi lähihoitajaopiskelija) ja toisessa ryhmässä kotihoitoyksiköiden esimiehet (n=6, ammattiryhmät ei tiedossa). Alustavana tutkimuksena LOST-alueen kotihoidossa työskenteleville tehtiin kyselytutkimus farmaseuttien lopputyönä talvella 2009–2010 geriatrisen lääkehoito- osaamisen ja koulutustarpeiden kartoittamiseksi (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Kyselytutkimuksen tuloksia syvennettiin tämän tutkimuksen ryhmäkeskusteluilla. 6.2 Tutkimusympäristö 6.2.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alue LOST Valtioneuvosto aloitti vuonna 2005 sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisen uudelleenorganisoinnin ja käynnisti Paras-hankkeen kunta- ja palvelurakenteen uudistamiseksi (Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 169/2007). Lohjan, Siuntion, Inkoon ja Karjalohjan muodostaman Lohjan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueen (LOST) taustalla ovat palvelutarpeiden kasvaminen hoiva- ja hoitoalalla väestön vanhetessa (Lohjan kaupunki 2009b; Yliluoma 2009). LOST- yhteistyössä panostetaan asiakaslähtöisyyteen, ennaltaehkäisyyn ja terveyden edistämiseen, joiden avulla pystytään tukemaan moniammatillista yhteistyötä. Vanhuspalvelut ovat LOST-alueella omana vastuualueenaan (Lohjan kaupunki 2009a). Vanhuspalvelut huolehtivat LOST-alueen ikääntyvien asukkaiden kotihoidosta, tuki- ja turvapalveluista, omaishoidon tuesta, päivätoiminnasta ja vanhusten asumis- ja laitoshoitopalveluista. LOST-alueella on käytössä sähköinen potilastietojärjestelmä, Pegasos. Kotihoito kuuluu LOST-alueella sosiaalipuolen vanhuspalveluihin, kun taas terveyspalvelut hallinnoidaan muiden terveyspalveluiden kanssa (Öberg, henkilökohtainen tiedonanto 25.02.2010). Vanhus- ja terveyspalvelut ovat siten hallinnollisesti erillään toisistaan, mutta käytännön tasolla nämä yksiköt tekevät tiivistä yhteistyötä keskenään. Esimerkkinä tästä on kotihoidon tehtävä olla porttina tai käytävänä asiakkaan, vanhuksen ja lääkärin välillä. Lääkäreiden ja kotihoidon 40 henkilöstön yhteistyötä hankaloittavat tiedon kulun ongelmat ja yhteisten pelisääntöjen puuttuminen (Öberg, julkaisematon havainto 30.10.2010) 6.2.2 Terveysasemat LOST-alueella on yhdeksän terveysasemaa: Keskustan, Mäntynummen, Sammatin, Karjalohjan, Inkoon, Roution, Virkkalan, Tynninharjun, ja Siuntion terveysasemat. Edellä mainituista terveysasemista Keskustan, Mäntynummen, Virkkalan ja Tynninharjun terveysasemat sijaitsevat Lohjan kaupungin alueella. Kukin terveysasema hoitaa aluejaon mukaisesti oman alueensa potilaat (Lohjan kaupunki 2010a; Lohjan kaupunki 2010b). Lohjalla Tynninharjun terveysasemalla hoidetaan virka-ajan ulkopuolinen päivystysvastaanotto. Vanhuspalveluiden kotihoitoyksiköt on nimetty näiden terveysasemien mukaan, ja ne kuuluvat siten kyseessä olevan terveysaseman piiriin. Poikkeuksena ovat Sammatin ja Karjalohjan yhdistetty kotihoito sekä Ojamon kotihoito, joka kuuluu Lohjan Keskustan terveysaseman piiriin. Terveysasemilla kotihoidon kanssa yhteistyötä tekeviä lääkäreitä on noin kolmekymmentä (Lehtiranta, henkilökohtainen tiedonanto, 03.12.2010). 6.2.3 Vanhuspalveluiden kotihoito LOST-alueella toimii yhdeksän kotihoitoyksikköä, joita hallinnoi peruspalvelukeskus (Öberg, henkilökohtainen tiedonanto, 25.2.2010) Kotihoidon yksiköt ovat siis Keskustan, Roution, Mäntynummen, Virkkalan, Ojamon, Nummentaustan, Sammatin ja Karjalohjan, Siuntion sekä Inkoon kotihoito. Kotihoidossa työskentelee noin 150 hoitajaa, joista suurin osa on lähihoitajia. Muita kotihoidossa merkittäviä ammattiryhmiä ovat sairaanhoitajat ja kodinhoitajat. Lisäksi henkilökuntaan kuuluu muutama jonkin muun sosiaali- ja terveydenhuollon tutkinnon suorittanut ammattihenkilö. Kotihoito vastaa vanhusten ja vammaisten omassa kodissa tapahtuvasta hoidosta (Lohjan kaupunki 2009a). Kotihoito auttaa muun muassa sairaalasta kotiutumisessa, apuvälineiden lainauksessa ja käytön opastuksessa (Öberg, henkilökohtainen 41 tiedonanto, 25.2.2010). Asiakkaalle laaditaan yksilöllinen hoito- ja palvelusuunnitelma, jota tuetaan vastuuhoitajajärjestelmällä. Tavoitteena on asiakkaan omatoimisuus sekä hänen yksilöllisten tarpeidensa mukainen ja kokonaisvaltainen kuntouttava hoito, jolla voidaan pidentää asiakkaan kotihoitoaikaa. Tutkimukseen kuuluvat hoitajien ja esimiesten ryhmäkeskustelut tehtiin LOST-alueen kotihoidon henkilöstölle Sammatissa Palvelukoti Kaisankallion Iidan tuvassa. 6.2.4 Lääkehoitosuunnitelmat LOST-alueella Lohjan perusturvakeskuksen lääkehoitosuunnitelman laadinta jakautuu koko LOST- yhteistoiminta-alueen lääkehoitosuunnitelmaan ja eri tulosyksiköiden yksityiskohtaisempiin lääkehoitosuunnitelmiin (Lohjan perusturvakeskus, julkaisematon 2010). Yleinen lääkehoitosuunnitelma määrittelee yhteistoiminta-alueen lääkehoidon yleiset ohjeet, joita tulosyksiköt täydentävät omilla, tarkemmilla lääkehoitosuunnitelmillaan, joissa otetaan huomioon myös yksikkökohtaiset erityispiirteet. Lääkehoitoa toteuttava organisaatiorakenne on esitetty Taulukossa 2. Lääkehoitosuunnitelmat päivitetään tarpeen mukaan, ja tarve arvioidaan vuosittain suunnitelmia tarkastettaessa. Tulosyksiköiden suunnitelmat laaditaan yhteiselle mallipohjalle. Yleisen lääkehoitosuunnitelman mukaan potilaan hoidon turvallisuutta ja laatua parantavia keskeisiä keinoja ovat muun muassa:  lääkehoidon prosessin selkiyttäminen  lääkehoidon vaativuustason mukainen työnjako ja toiminta  yhtenäiset, toimivat lääkehoidon käytännöt  eri ammattiryhmien välisten vastuiden ja velvollisuuksien selkeä määrittely  henkilöstön lääkehoidon osaamisen varmistus  suunnitelmallinen, jatkuva lääkehoidon koulutus. 42 Taulukko 2. LOST-alueella lääkehoitoa toetuttavan organisaation rakenne (mukaillen Lohjan perusturvakeskus, julkaisematon 2010). Kukin tulosyksikkö laatii oman lääkehoitosuunnitelman, joka tarkentaa yleistä lääkehoitosuunnitelmaa vastaamaan paikallista toteutusta. Tulosalue Tulosyksikkö Työyksikkö Vanhus- ja sairaalapalvelut Vanhusten avopalvelut Kotihoito Päivätoiminta Vanhusten asumis- ja laitospalvelut Ingakoti Vanhusten asumispalvelut Vuodeosastot Vuodeosastot 1-6 Kartanomäki Sosiaalipalvelut Sosiaalipalvelut Kokkokallion tukikoti Terveyspalvelut Vastaanottotoiminta Terveysasemat Terveyden edistäminen Äitiys- ja lastenneuvolat Nuorten neuvonta Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto Suun terveydenhuolto Hammashoitolat Työterveyskeskus Työterveyskeskus Erityispalvelut Päihdepalvelut Päihdeklinikka ja Helppi Kartanomäen Harjula Sivistyskeskus (lääkehoidon epätyypilliset alueet) Päivähoito ja varhaiskasvatus Opetustoimi Päiväkodit Koulut 6.2.5 Lääkehoidon toteuttaminen ja vastuualueet LOST-alueen kotihoidossa Lohjan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueen lääkehoidon prosessi on kuvattu LOST-alueen yleisessä lääkehoitosuunnitelmassa (Taulukko 3) (Lohjan perusturvakeskus, julkaisematon 2010). Lääkehoidon prosessi on käytännössä hyvin samanlainen riippumatta siitä, missä lääkehoitoa toteutetaan. Myös terveydenhuollon laillistettujen ammattihenkilöiden sekä nimikesuojattujen ammattihenkilöiden tehtävät ja vastuut on kirjoitettu auki yleisessä lääkehoitosuunnitelmassa (Lohjan perusturvakeskus, julkaisematon 2010). 43 Taulukko 3. Lääkehoidon prosessi ja eri lääkehoitoon osallistuvien tahojen tehtävät lääkehoidon toteuttamisessa LOST-alueella (Lohjan perusturvakeskus, julkaisematon 2010) Osallistuva taho Osaprosessi Potilas Lääkehoidon tarve Lääkäri Taudinmääritys, lääkehoidon tarpeen arviointi, lääkemääräys, potilaan informointi ja neuvonta, jatkohoidon suunnittelu Lääkehoitoa toteuttava henkilö Lääkkeen hankinta Farmaseuttinen henkilöstö Lääkkeen valmistus ja käyttökuntoon saattaminen, lääkkeen toimitus, lääkeinformaatio Lääkelogistiikka Lääkkeen kuljetus Lääkehoitoa toteuttava henkilö Lääkkeen valmistus ja käyttökuntoon saattaminen, lääkehoidon toteuttaminen, lääkehoitoon sitouttaminen: lääkeinformaatio, ohjaus ja neuvonta, lääkehoidon vaikutusten kirjaaminen, seuranta ja arviointi Potilas Hoidettu potilas, jatkohoidon tarpeen arviointi tehty Lääkehoidosta vastaava lääkäri huolehtii lääkehoidon kokonaisuuden hallinnasta (Lohjan perusturvakeskus, julkaisematon 2010). Lääkäri päättää yhdessä asiakkaan tai potilaan kanssa lääkehoidon aloittamisesta, siihen liittyvistä muutoksista ja lopettamisesta. Lääkäri määrää lääkkeen ja ohjeistaa lääkehoidon toteuttamista ja vaikutuksen arviointia. Lääkehoitoa toteuttavalla sairaanhoitajalla on kokonaisvastuu lääkehoidon toteuttamisesta lääkärin määräyksen mukaisesti (Lohjan perusturvakeskus, julkaisematon 2010). Sairaanhoitaja suunnittelee ja toteuttaa lääkehoitoa sekä kirjaa lääkehoitoon liittyvät asiat tietojärjestelmään. Sairaanhoitaja huolehtii lääkehoidon ohjauksesta, toteutuksesta, seurannasta ja valvonnasta. Sairaanhoitaja hoitaa lääkkeiden tilaamisen ja käyttökuntoon saattamisen sekä lääkkeiden jakamisen asiakaskohtaisiin annoksiin. Sairaanhoitajan tehtäviin kuuluu lääkkeiden antaminen luonnollista kautta, mutta myös injektioiden pistäminen ihon alle ja lihakseen. Lisäksi sairaanhoitajan tehtäviin kuuluu erillistä lupaa vaativan lääkehoidon toteuttaminen. Erillisluvalla sairaanhoitaja voi ottaa verinäytteitä, rokottaa, antaa tiettyjä harvinaisia lääkkeitä, kuten sytostaatteja peroraalisesti ja injektiona lihakseen. Sairaanhoitajan tehtäviin voi kuulua myös työyksikön lääkehoitovastaavan tehtävät. 44 Työyksikön lääkehoitovastaava pitää yllä lääkehoidon toiminnallista kokonaisuutta ja huolehtii lääkehoitosuunnitelman päivittämisestä yhdessä yksikön lääkehoidosta vastaavan lääkärin ja palvelualuepäällikön kanssa sekä raportoi toiminnastaan palvelualuepäällikölle puolivuosittain (Lohjan perusturvakeskus, julkaisematon 2010). Lääkehoitovastaava huolehtii lääkehoitotilojen järjestyksestä ja siisteydestä sekä tarkastaa säännöllisin väliajoin lääkevalmisteiden käyttöpäivämääriä, arvioi niiden käyttökelpoisuutta, seuraa lääkkeiden säilytystilojen lämpötiloja, tarkastaa huumausaineiden seurantakortit sekä palauttaa vanhentuneet ja tarpeettomat lääkkeet hävitykseen. Lääkehoitovastaava huolehtii siis yksikön sisäisestä lääkehoidon varastonvalvonnasta, johon edellä mainitut asiat kuuluvat. Lääkehoitovastaava suunnittelee työyksikön lääkehoidon perehdytyskokonaisuuden, toteuttaa perehdytyssuunnitelmaa, huolehtii yksikkönsä koulutusjärjestelyistä ja opastaa tiedonhaussa. Lääkehoitovastaava huolehtii lääkehoidon erillislupakäytännöistä sekä valvoo tarvittaessa yksikössä opiskelevan tenttiä tai ottaa vastaan näytön. Perus- tai lähihoitajat osallistuvat lääkehoidon suunnitteluun, toteuttamiseen ja kirjaamiseen lääkärin määräyksen mukaisesti sairaanhoitajan tai muun vastaavan ammattihenkilön ohjauksessa (Lohjan perusturvakeskus, julkaisematon 2010). Perus- tai lähihoitajat jakavat lääkkeitä asiakaskohtaisiin annoksiin sekä antavat lääkkeitä luonnollista tietä, kuten suun kautta. Perus- tai lähihoitajien tehtäviin kuuluvat lääkehoidon ohjaus, toteutus, seuranta ja valvonta sekä lääkehoidon toimivuudesta huolehtiminen. Perus- tai lähihoitajat voivat osallistua työyksikkökohtaisella erillisluvalla myös vaativan lääkehoidon toteuttamiseen. Työyksikkökohtaisella erillisellä luvalla perus- tai lähihoitajat voivat jakaa lääkkeitä, toteuttaa luonnollista tietä annettavaa lääkehoitoa (myös keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet ja varsinaiset huumausaineet), antaa lääkettä injektiona ihon alle ja lihakseen sekä ottaa verinäytteitä. Lääkehoitoon kouluttamattomat työntekijät (kodinhoitajat, kotiavustajat, vanhustyöntekijät, sosionomit, sosiaaliohjaajat) saavat erillisluvalla osallistua lääkehoidon toteuttamiseen työyksikössään (Lohjan perusturvakeskus, julkaisematon 2010). Erillisluvalla kouluttamattomat työntekijät saavat osallistua luonnollista tietä 45 annettavan (myös keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet) ja ihon alle pistettävän lääkehoidon (vain insuliini) toteuttamiseen yksittäistapauksissa tai tilannekohtaisen harkinnan ja riittävän lisäkoulutuksen jälkeen. Sosiaali- ja terveydenhuollon opiskelija voi työssä oppimisen jaksollaan osallistua lääkehoidon toteuttamiseen koulutuksen ja opiskeluvaiheen mukaisesti pätevän ammattihenkilön ohjauksessa ja valvonnassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon opiskelija voi työskennellä työyksikössä määräaikaisessa työsuhteessa, jolloin hänen lääkehoidon osaamisensa varmistetaan lääkepassilla tai opintosuoritusotteella suhteessa työyksikön lääkehoidon vaatimustasoon. Sijaisuutta tekevä opiskelija toimii kuitenkin aina laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön ohjauksessa ja valvonnassa. Jos opiskelija katostaan päteväksi tekemään työtä yksin, hänellä on aina oltava terveydenhuollon laillistetun ammattihenkilön konsultaatiomahdollisuus. 6.3 Tutkimusmenetelmät Kuten monissa sosiaalifarmasian tutkimuksissa, myös tämän pro gradu -tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa yksilöiden ajatuksista, heidän toiminnastaan ja näihin johtaneista syistä (Eskola ja Suoranta 2008a; Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008a). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli saada tietoa siitä, millaista osaamista kotihoidon ammattilaisilla jo on, ja millaista koulutusta he itse tai hoitajien kanssa työskentelevät muut terveydenhuollon ammattilaiset toivoisivat vanhusten lääkehoitoihin liittyen sekä miten kotihoidon toimintaa tulisi organisoida. Näitä asioita lähdettiin selvittämään kahdella menetelmällä: focus group -tyyppisillä ryhmäkeskusteluilla hoitajille sekä yksilöhaastatteluilla lääkäreille. 6.3.1 Tutkimuksen valmistelu Haastattelututkimuksen pohja-aineistona käytettiin farmaseuttien lopputyönä tehtyä kyselytutkimusta LOST-alueen hoivapalvelun eli kotihoidon hoitajille (n=150) (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Sähköisesti toteutetun kyselyn tavoitteena oli selvittää kotihoidon hoitajien täydennyskoulutustarpeita. Kyselylomakkeessa (Liite 1) oli kolme osiota, joissa käsiteltiin seuraavia asioita: 1) vastaajan taustatiedot, 2) vastaajan saama geriatriseen lääkehoitoon liittyvä koulutus ja hänen lääkehoito-osaamisensa ja 46 3) vastaajien toiveita heille järjestettävän geriatrisen lääkehoitokoulutuksen sisällöstä ja opetusmenetelmistä. Sähköinen kyselylomake saatekirjeineen lähetettiin hoivapalvelupäällikön kautta koko LOST-alueen kotihoidon henkilöstölle sähköpostilla (n=150). Vastausaikaa kyselytutkimuksessa oli kolme viikkoa, ja osallistujille lähetettiin kaksi muistutusviestiä. Kyselyyn vastasi 71 kotihoidon hoitajaa, joten tutkimuksen vastausprosentti oli 47 %. Kyselyn alustavan sisällönanalyysin avulla pyrittiin aineistosta löytämään sellaisia asioita hoitajien lääkehoito-osaamisessa ja organisaation tiedonkulussa, joihin keskusteluissa ja haastatteluissa voitaisiin syventyä. Kyselyn tulosten analyysissä ja luokittelussa käytettiin soveltaen Veräjänkorvan (2003) rakentamaa luokittelua hoitajien lääkehoito-osaamisen alueista (Taulukko 4). Kyselytutkimuksen tulostaulukot esitellään tämän tutkimuksen tulosten yhteydessä kappaleessa 7.1 Taulukko 4. Hoitajien teoreettisen ja käytännön lääkehoito-osaamisen eri alueita kuvaava malli (mukaillen Veränjänkorva 2003). *Osa laeista ja määräyksistä on sittemmin kumottu uusilla vastaavilla. LÄÄKEHOIDON KÄYTÄNNÖN TAIDOT Lääkehoidon toteuttamisen taidot Potilaan ohjaamisen taidot  Lääkkeiden hankinta ja käsittely (säilytys, hävittäminen, kirjanpito) o Lääkekaapin hoito ja huumaavien lääkkeiden kirjanpito  Lääkkeen määrääminen ja lääkehoidon toteuttamisen vaiheet o Lääkemääräyksen vastaanottaminen ja dokumentointi o Lääkkeen annostelu ja jakaminen potilaskohtaisiin annoksiin o Lääkkeen antaminen potilaalle eri antotavoin o Potilaan avustaminen lääkkeen ottamisen yhteydessä o Potilaan tilan seuranta ja lääkkeen vaikutuksen arviointi o Annetun lääkkeen raportointi ja dokumentointi  Lääkärin, sairaanhoitajan, farmasian henkilöstön ja potilaan yhteistyö  Sitoutuminen lääkehoitoon o Selkeä lääkkeen määrääminen ja sen perusteleminen o Yhteistyön toteutuminen potilaan ja omaisten kanssa o Systemaattisen ohjauksen toteuttaminen  Potilaskeskeinen lääkehoidon ohjaus o Potilaan yksilöllisen ohjaustarpeen selvittäminen o Ohjauksen selkeyden, ymmärrettävyyden ja luotettavuuden toteutuminen o Eri sairauksien vaatimien erityispiirteiden huomioon ottaminen o Lääkehoidon tilapäisyyden/pitkäaikaisuuden huomioon ottaminen o Monialaisen asiantuntijayhteistyön käyttäminen LÄÄKEHOIDON TEOREETTISET TAIDOT Legitiimiset taidot* Farmaseuttiset ja farmakologiset taidot Anatomiset ja fysiologiset taidot Matemaattiset taidot Eettiset taidot  Säädökset Lait: 364/63, 585/86, 395/87, 111/90, 785/92, 1074/92, 1289/93, 35/93, 559/94, 1062/89  Muut kansalliset, alueelliset, paikalliset määräykset ja ohjeet: Lh:n yleiskirje 1929/87 Ll:n määräys 5/02, Lääkevahinkovakuutus  Valtuudet lääkehoidossa: lääkäri, sairaanhoitaja, potilas  Lääkehoidon tarkoitus ja tehtävät  Lääkemuodot  Lääkkeen vaiheet elimistössä  Lääkkeen vaikutukset: Paikallinen ja systeemivaikutus Haitta- ja yhteisvaikutukset  Kliininen farmakologia  Enteraaliset antotavat  Parenteraaliset antotavat  Muut antotavat ja annostelureitit  Ihmisen elimistön normaalitoiminnan tuntemus  Sairauksien aiheuttamien muutosten tunteminen ihmisen elimistössä  Peruslaskutavat ilman laskinta ja laskimella  Vakiintunut laskutapa  Yksikönmuunnokset  Ongelmanratkaisutaidot  Kiinteiden nestemäisten aineiden annostelu  Liuosten valmistaminen Energia- ja nestetarpeen laskeminen  Infuusionopeuden laskeminen  Eettinen vastuu  Kriittinen ajattelu päätöksenteossa: hoitotyön asiantuntijuus; potilaan tuntemus; potilaan autonomian ja integriteetin kunnioittaminen; potilaan havainnointi  Virheiden ennaltaehkäisy ja raportointi  Taitojen arviointi ja kehittäminen  Aseptinen työskentely LÄÄKEHOIDON AMMATILLINEN PERUSKOULUTUS LÄÄKEHOIDON TÄYDENNYSKOULUTUS 48 Kyselyn alustavien tulosten perusteella suunniteltiin reflektiiviset teemahaastattelurungot ryhmäkeskustelujen (Liite 2) ja yksilöhaastatteluiden (Liite 3) suorittamiseen. Reflektiivinen haastattelu tarkoittaa tässä sitä, että kyselytutkimukseen osallistuneiden vastauksista on poimittu koulutuksen kannalta tärkeitä kohtia haastattelurunkoon. Haastateltavia pyydetään avaamaan niitä lisää haastattelun yhteydessä. Haastattelurungon teemoiksi valikoituivat tutkijoiden sekä tutkimuksen tilaajien keskustelujen perusteella lopulta: 1) kyselyn perusteella suunniteltu koulutuksen sisältö, 2) kehitteillä oleva iäkkäiden lääkehoitoon liittyvien riskien arviointiin käytettävän työkalun esittely sekä 3) tiedonkulku vanhusta hoitavien henkilöiden ja tahojen välillä (Liite 2). Lääkäreiden yksilöhaastattelussa käytettiin ryhmäkeskustelun runkoa hieman suppeampana (Liite 3), koska haastatteluun kuluva aika oli rajoitettu lääkärien toiveesta noin 20 minuuttiin/lääkäri. Ryhmäkeskusteluissa käytetty teemahaastattelurunko testattiin pilottiryhmähaastattelulla Mynämäen kunnan Lizeliuskodissa tutkimushenkilöitä vastaavalla haastatteluryhmällä (n=4). Pilottihaastattelulla varmistettiin haastattelurungon toimivuus varsinaista tutkimusaineistoa vastaavalla aineistolla (Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008a). Pilottikeskustelua ei sisällytetty tutkimukseen, sillä se tehtiin eri paikkakunnalla, jolloin tulokset eivät ole yleistettävissä tutkimuspaikkakunnalle. Lääkäreiden yksilöhaastattelua ei varsinaisesti pilotoitu, vaan ensimmäisen varsinaisen tutkimushaastattelun jälkeen arvioitiin, tarvitseeko haastattelurunkoa muuttaa. Haastattelurunko todettiin tutkimuksessa hyväksi eikä sitä muutettu tutkimuksen aikana. Tutkimukselle haettiin kaksi tutkimuslupaa (Liite 4 ja Liite 5). Hoitajien ryhmäkeskusteluihin haettiin lupa Lohjan kaupungin perusturvajohtajalta, ja lääkärien yksilöhaastatteluille haettiin lupa terveyspalveluiden johtavalta ylilääkäriltä ennen tutkimuksen aloittamista. Tutkimuksen osallistujille toimitettiin ennen haastatteluun tai keskusteluun osallistumista ohjekirje (Liite 6 ja Liite 7). 49 6.3.2 Hoivapalvelun esimiesten ja työntekijöiden ryhmäkeskustelut Tutkimuksen ensimmäinen osa suoritettiin hoivapalvelun esimiesten ja työntekijöiden ryhmäkeskusteluina molemmat omassa ryhmässään. Ryhmäkeskustelu on laadullinen tutkimusmenetelmä (Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008a). Se sopii muun muassa erilaisten menetelmien, ohjelmien tai sisältöjen arviointiin, sillä ihmiset uskaltava usein antaa kriittisempiä kommentteja fokuksessa olevista asioista ryhmässä kuin yksilöhaastatteluissa. Ryhmäkeskustelussa on tärkeää, että kaikkien haastateltavien välille syntyy vuorovaikutus, ja että haastateltavilla on jokin yhteinen teema tai asia eli fokus, joka yhdistää heitä (Kitzinger 1994; Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008a). Ryhmäkeskustelussa haastattelija yrittää puuttua mahdollisimman vähän keskusteluun ja ohjaa keskustelua siten, että käsiteltävät teemat tulevat keskusteltua mahdollisimman laajasti ja monesta näkökulmasta. Haastattelija voi kuitenkin tehdä tarkentavia kysymyksiä, jos katsoo ne aiheellisiksi. Ryhmäkeskustelu valittiin tutkimusmenetelmäksi, koska haluttiin selvittää osallistujien omia mielipiteitä omasta osaamisestaan ja koulutustarpeestaan. Samalla saatiin tarkennettua aiemmin suoritetussa kyselyssä ilmenneitä koulutustarpeisiin liittyviä asioita ja ongelmia (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Ryhmäkeskustelussa käytettiin teemahaastattelurunkoa, jonka laatimista on kuvattu edellä (ks. myös Liite 2). 6.3.3 Lääkärien teemahaastattelut Tutkimuksen toinen osa tehtiin terveysasemien lääkärien yksittäisinä teemahaastatteluina. Myös teemahaastattelut ovat laadullinen tutkimusmenetelmä, jota käytetään sosiaalifarmasiassa melko paljon (Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008a). Teemahaastattelu on puolistrukturoitu menetelmä, jossa haastattelun aiheet ovat kaikille samat. Teemahaastattelun aikana tutkimusteemat käydään läpi haastateltavan kanssa. Tällä tavalla saadaan korostettua haastateltavan mielipiteitä ja näkökulmaa (Smith 2002). Haastateltava saa siis vapaasti kertoa omista haastattelun teemoihin liittyvistä ajatuksistaan. Lääkäreiden yksilöhaastatteluissa haluttiin käydä läpi samoja teemoja kuin ryhmähaastatteluissa, jotta käsiteltäviin teemoihin saadaan lisää näkökulmia ja 50 laajuutta. Teemahaastattelun rungon rakentuminen on kuvattu jo aikaisemmassa kappaleessa 6.3.2, eikä sitä muutettu haastatteluiden välillä (ks. myös Liite 3). 6.3.4 Triangulaatio Triangulaatiolla tarkoitetaan eri tutkimustapojen yhdistämistä samassa tutkimuksessa (Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008d; Eskola ja Suonranta 2008b). Triangulaatiolla voidaan tarkoittaa esimerkiksi eri tutkimusmenetelmien yhdistämistä (menetelmätriangulaatio), tutkimusaineistojen yhdistämistä (aineistotriangulaatio) tai useamman tutkijan yhteistyötä (tutkijatriangulaatio). Triangulaatio mahdollistaa tutkimusongelman tarkastelun useasta eri lähtökohdasta tai näkökulmasta. Usein yhdellä tutkimusmenetelmällä voidaan tutkia vain yhdestä lähtökohdasta, joten on järkevää käyttää useampaa tutkimustapaa. Triangulaatio mahdollistaa eri menetelmien vahvuuksien hyödyntämisen ja samalla myös menetelmien heikkouksien välttämisen. Triangulaatiolla voidaan lisätä tutkimuksen luotettavuutta, koska erilaisten katsontakantojen yhdistäminen mahdollistaa ilmiön laajemman tarkastelemisen ja monipuolisemman tulosten tulkinnan, ja sitä kautta lisää tutkimuksen uskottavuutta. Triangulaatio ei kuitenkaan itsestään lisää tutkimuksen uskottavuutta, vaan tutkimus on suunniteltava huolellisesti, jotta näyttö tuloksista on selvä. Tässä pro gradu -tutkielmassa hyödynnettiin kvalitatiivisen tutkimuksen käytännöllisimpiä triangulaatiomuotoja: menetelmätriangulaatiota ja tutkijatriangulaatiota (Eskola ja Suoranta 2008d). Tutkimuksessa yhdistettiin kysely- ja haastattelumenetelmät. Kyselyosa tutkimuksesta on suoritettu kotihoidon henkilöstölle jo aiemmin farmaseutin lopputyönä (Lähdesmäki ja Multanen 2010), minkä vuoksi sitä menetelmää ei tässä raportissa käydä läpi. Haastatteluissa käytettiin kahta erilaista haastattelutapaa: hoivapalvelun työntekijöiden ja esimiesten ryhmäkeskusteluja sekä lääkäreiden teemahaastatteluja. Haastatteluaineiston sisällönanalyysi suoritettiin kahden tutkijan yhteistyönä siten, että molemmat tutkijat analysoivat aineiston itsenäisesti. Analyysin jälkeen tutkijat vertasivat löydöksiään ja keskustelivat epäselvistä kohdista ja asioista. Kahden tutkijan 51 tekemä erillinen analyysi monipuolistaa tutkimusta ja tarjoaa laajempia näkökulmia tutkimukselle usein olennaisella tavalla (Eskola ja Suoranta 2008d; Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008d). Kahden tutkijan yhteistyö lisää myös analyysin luotettavuutta. 6.3.5 Haastateltavien rekrytointi Ryhmäkeskusteluihin rekrytoitiin vanhusten hoivapalvelupäällikön kautta LOST-alueen eri kotihoidon yksiköistä kuusi työntekijää ja kuusi kotihoitoyksikön esimiestä. Lääkärit yksilöhaastatteluihin rekrytoitiin LOST-alueen terveyspalveluiden johtavan ylilääkärin sekä kahden vastaanottotoiminnan ylilääkärin kautta. Ylilääkärit selvittivät lääkärien halukkuutta lähteä mukaan tutkimukseen sähköpostin avulla. Lääkäreitä saatiin mukaan tutkimukseen neljä. Rekrytointi perustui vapaaehtoisuuteen. Kun tutkimuksen osallistujat olivat selvillä, heille lähetettiin sähköpostilla osallistujakirje (Liite 6 ja Liite 7). Ryhmäkeskusteluiden osallistujille kirjeet lähetettiin vanhuspalveluiden hoivapalvelupäällikön kautta ja lääkärien kirjeet lähetettiin suoraan heidän työsähköpostiinsa, joiden osoitteet saatiin terveyspalveluiden johtavalta ylilääkäriltä. Osallistujakirjeessä kerrottiin yleisiä asioita tutkimukseen osallistumisesta sekä tutkimukseen liittyvistä ehdoista ja oikeuksista. Lisäksi kirjeessä annettiin ohjeita tulevaa keskustelua tai haastattelua varten. 6.3.6 Tutkimuskeskustelujen ja -haastattelujen toteutus Hoivapalvelun esimiesten (n=6) ja työntekijöiden (n=6) ryhmäkeskustelujen (n=2) ajankohdasta sovittiin vanhuspalveluiden hoivapalvelupäällikön kanssa. Ryhmäkeskustelut sovittiin pidettäväksi samana päivänä, koska esimiehillä oli muutenkin yhteinen palaveri. Keskustelut suoritettiin huhtikuussa 2010 yhden iltapäivän (kello 1216) aikana. Keskustelut suoritettiin Sammatissa Palvelukoti Kaisankallion Iidan tuvassa, jota käytetään erilaisiin kokoontumistarkoituksiin. Ennen ryhmäkeskustelun alkua jokainen osallistuja antoi kirjallisen suostumuksensa tutkimukseen osallistumisesta (Liite 8). Osallistujat puhuivat jonkun verran päällekkäin, vaikka heitä oli ohjeistettu välttämään toisen keskustelijan päälle puhumista. Yksi 52 osallistuja joutui poistumaan työntekijöiden ryhmäkeskustelusta ennen haastattelun loppumista. Esimiesten ryhmäkeskustelussa osallistujien puhelimien soiminen ja puheluihin vastaaminen häiritsi muutaman kerran keskustelua. Molemmissa ryhmäkeskusteluissa tunnelma oli rento keskustelijoiden alkujännityksen lauettua. Molemmissa ryhmissä oli dominoivia keskustelijoita, mutta keskustelun ohjaaja pyrki kyselemään myös hiljaisempien ryhmäläisten mielipiteitä, jotta keskustelu olisi mahdollisimman edustava. Lääkärien yksilöhaastattelujen (n=4) ajankohdat sovittiin vapaaehtoisiksi lupautuneiden lääkärien kanssa sähköpostitse. Haastattelut suoritettiin toukokuun puolivälin ja kesäkuun alun 2010 välisenä aikana. Haastattelut sijoittuivat iltapäivään kello 12.3017. Lääkärien haastattelut toteutettiin useassa eri paikassa, koska lääkärit työskentelivät eri yksiköissä. Ennen varsinaisen haastattelun alkua haastateltavalta pyydettiin kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumisesta (Liite 8). Haastattelut toteutettiin joko lääkärin omassa tai tilapäiskäytössä olevassa vastaanottohuoneessa, kuitenkin rauhallisissa olosuhteissa, joissa häiriötekijät olivat minimissään. Yhdessä haastattelussa lääkärin puhelin soi ja hän vastasi puhelimeen, mikä keskeytti haastattelun joksikin aikaa, mutta haastattelu jatkui sujuvasti puhelun jälkeen. Kaikissa haastatteluissa tunnelma oli rento ja lääkäri tuntui vapautuneelta. Yhdessä haastattelussa tunnelma oli tutkijan mielestä hieman kiireinen ja haastattelun sisältö jäi melko suppeaksi. Muut haastattelut sujuivat hyvin. Ryhmäkeskustelujen ja yksilöhaastattelujen jälkeen kukin osallistuja täytti niin sanotun loppulomakkeen (Liite 9). Siinä pyydettiin kirjaamaan kolme tärkeintä asiaa, jotka geriatrisen lääkehoidon moniammatillisen koulutuksen tulisi pitää sisällään. Lääkärien ei tarvinnut vastata ensimmäiseen kysymykseen, sillä se koski ainoastaan kotihoidon hoitajia. Näitä loppulomakkeita ei kuitenkaan hyödynnetty tässä tutkimuksessa, koska aineisto oli jo tarpeeksi laaja. Haastatteluaineistojen jatkokäsittelyn helpottamiseksi sekä ryhmäkeskustelut että yksilöhaastattelut nauhoitettiin diginauhurilla sekä toisen tutkijan iPod Nano -laiteella. Kahden nauhurin käytöllä haluttiin varmistua nauhoituksen onnistumisesta. 53 6.4 Aineiston käsittely 6.4.1 Litterointi Haastatteluaineiston purkaminen nauhurilta tekstiksi saattaa tuntua vain tekniseltä suorittamiselta, mutta siihenkin liittyy tärkeitä huomioitavia asioita, jotka saattavat vaikuttaa aineiston käsittelyn muihin vaiheisiin (Kylmä ja Juvakka 2007a; Eskola ja Suoranta 2008b; Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008b). Ensinnäkin kannattaa kiinnittää huomiota siihen, kuka litteroinnin tekee. Tekeekö tutkija litteroinnin itse vai annetaanko se ulkopuolisen tehtäväksi, jolloin tutkimukselle tulee lisäkustannuksia ja tutkijan on itse tutustuttava aineistoon erikseen. Toinen mietittävä asia on litteroinnin tarkkuus. Yleensä, kun tiedetään, että aineistolle tehdään sisällönanalyysi, riittää sanojen purkaminen, jolloin erilaiset ääntelyt, naurahdukset, huokaukset, tauot ja muun ei- verbaalisen kommunikaation voi jättää litteroimatta. Kolmas ratkaisu, joka litterointiin liittyy, on tietotekniikan hyödyntäminen, koska analyysiä voidaan tarpeen tullen jatkaa erilaisten tietokoneohjelmien avulla. Luokittelun tutkija tai tutkijat joutuvat joka tapauksessa tekemään itse, joten tietokoneen käyttäminen ei ole pakollista, mutta se helpottaa aineistojen siirtämistä ja käsittelyä. Tutkimuskeskusteluja ja -haastatteluja alettiin litteroida heti haastattelujen jälkeen. Litteroinnin suoritti toinen tutkijoista itse (proviisoriopiskelija), koska litteroidessa tutkija pystyi jo tutustumaan aineistoonsa. Litterointi tehtiin MS Word 2003–2007 - ohjelmalla sanatarkasti. Litteroinnit toimitettiin toiselle tutkijalle (ohjaajalle) sähköisesti tarkastettavaksi. Litterointien oikeellisuus tarkistettiin kuuntelemalla haastattelutiedostot läpi, ja samalla vertaamalla litterointia nauhoitukseen. Litteroinnit varmuuskopioitiin molempien tutkijoiden kannettaville tietokoneille sekä muistitikuille. Lisäksi kaikista litteroinneista tulostettiin paperiversiot arkistointia varten. Kaikki ylimääräiset paperiversiot ja sähköiset versiot haastatteluiden nauhoituksista ja litteroinneista tuhottiin asianmukaisesti, kun tutkimus oli saatettu loppuun lukuun ottamatta yliopistolle arkistoitavia versioita. Aineiston käsittelyssä noudatettiin sitä koskevaa asianmukaista käytäntöä. 54 6.4.2 Aineiston analyysi Hoivapalvelun esimiesten ja työntekijöiden ryhmäkeskusteluaineistojen sekä lääkärien teemahaastattelujen analysoinnissa käytettiin sisällönanalyysiä. Esimiesten ja työntekijöiden aineistot analysoitiin erikseen. Sisällönanalyysin tarkoituksena on tuottaa tietoa tutkimuksen kohteena olevasta ilmiöstä kerätyn aineiston avulla (Kylmä ja Juvakka 2007a). Sisällönanalyysiä käytetään perustyövälineenä laadullisten aineistojen analyysissä. Sisällönanalyysin apuvälineenä käytettiin MS Word 20032007 -ohjelmaa, jota käytettiin apuna niin koodauksessa kuin luokittelussakin. Analyysin ensimmäinen vaihe oli tutustua ryhmäkeskusteluaineistoon lukemalla sitä yhä uudelleen ja järjestämällä siitä itselleen kokonaiskuva ja jäsennysajatus (Kylmä ja Juvakka 2007a). Teemahaastattelurungon aiheet muodostivat jo itsessään jäsennyksen, josta oli hyvä lähteä liikkeelle. Kokonaiskuvauksen hahmottamisen jälkeen aineistoa alettiin koodata jäsennyksen mukaisesti. Koodaustapana käytettiin jäsennysluokkien lyhenteitä, kuten HS = hoidon seuranta. Koodit kirjattiin aina sen repliikin yläpuolelle, jossa siitä oli mainittu. Aineiston koodausta ohjasivat keskustelurungon teemat, joten analyysi eteni kokonaisuuksista yksityiskohtaisempiin asioihin ja aineistoa tarkasteltiin koulutuksellisesta näkökulmasta. Aineiston analyysiä tehtiin myös osittain induktiivisesti eli aineiston annettiin itse puhua. Näin meneteltiin, koska tutkijoilla ei ollut valmista ajatusta suunniteltavan koulutuksen sisällöstä. Aineistojen analyysiä ohjasivat kyselytutkimuksen (Lähdesmäki ja Multanen 2010) tulokset sekä ryhmäkeskustelujen teemarungot. Tämän perusteella pääluokiksi määrittyivät nopeasti hoidon seuranta, eri sairaudet sekä yhteistyö kotihoidossa. Pienempiä pääluokkia olivat kyselyn perusteella nousseet eettisyys, yhteis- ja haittavaikutukset, lääkemuodot ja lääkkeiden annostelu sekä lääkkeiden säilyvyys ja säilytys. Analyysia päätettiin tehdä koulutuksellisesta näkökulmasta, koska tutkimuksen tavoitteena oli tehdä täydennyskoulutussuunnitelma. Analyysin avulla pyrittiin kyselyssä esiintyneisiin eri aihealueisiin saamaan hoitajien työn kannalta tärkeimpiä koulutusaiheita. Eettisyyteen liittyvistä asioista analysoitiin sekä kyselyssä että ryhmäkeskusteluissa vain vastuullisuus ja huolellisuus työssä, kriittinen ajattelu työssä 55 sekä lääkkeiden virheellinen käyttö, koska tutkijat kokivat, että heidän taitonsa pohtia hoitotyön eettisyyttä olivat riittämättömät. Myös yhteistyönäkökulma otettiin huomioon siten, että yhteistyöhön liittyvät asiat nostettiin koulutusaiheiksi sekä sairauskohtaisesti että yleisellä tasolla. Lisäksi aineistosta analysoitiin rinnakkaislääkkeisiin ja lääkkeiden virheelliseen käyttöön liittyviä asioita, jotka nousivat jo kyselytutkimuksesta (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Ryhmäkeskusteluilla haluttiin saada selvitystä siihen, mitkä ovat rinnakkaislääkkeissä ja lääkkeiden virheellisessä käytössä ovat tärkeitä koulutusaiheita. Aineistoista analysoitiin myös asiakkaan omahoitoon liittyviä asioita, koska niiden katsottiin olevan hoidollisesti tärkeitä asioita tuoda esiin tutkimuksessa. Analyysin ulkopuolelle päätettiin jättää annosjakelu, koska LOST-alueella oltiin tutkimuksen tekohetkellä vasta siirtymässä annosjakeluun. Annosjakeluun liittyen aineistoista kuitenkin analysoitiin rinnakkaislääkkeet sekä lääkehoidon seurantaan liittyvä lääkeaineperusteisuus. Lääkeaineperusteisuudella tarkoitetaan tässä yhteydessä sitä, pystyykö hoitaja toimimaan työssään lääkeaineiden nimillä vai lääkkeiden valmistenimillä. Unettomuuden hoitoon liittyvä aineisto jätettiin myös analysoimatta, koska aihe ei noussut kyselytutkimuksen aineistosta (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Aiheen käsittely oli vähäistä ryhmäkeskusteluissa, vaikka haastattelun moderaattorit kysyivät sitä suoraan. Lisäksi analyysin ulkopuolelle aineistoista päätettiin jättää potilastapaus sekä palaute kehitteillä olevasta ikääntyvien lääkehoidon arviointityökalusta, koska näiden ei katsottu lisäävän sisältöä koulutuksellisesta näkökulmasta. Myös loppulomakkeet (ks. Liite 9 ja kappale 6.3.6) jätettiin analysoimatta, koska niiden ei katsottu tuovan uutta sisältöä tutkimukseen ja täydennyskoulutussuunnitelmaan. Kumpikin ryhmäkeskustelu analysoitiin erikseen, koska haluttiin pitää erossa esimiesten ja työntekijöiden näkökulmat. Kummankin ryhmäkeskustelun samaan aihepiiriin kuuluvat koodaukset koottiin omiin tiedostoihinsa luokittelun perusteella, jolloin muodostuivat analyysin pääluokat. Lopullinen luokittelu sai muotonsa, kun pääluokille analysoitiin luokat ja alaluokat. 56 Lääkärihaastattelujen analyysien pääluokiksi päätettiin ottaa hoitajien lääkehoito- osaaminen, tiedonkulku, moniammatillisuus ja yhteiskoulutus, koska näiden kokonaisuuksien katsottiin tukevan ryhmäkeskusteluiden sisältöä. Näiden pääluokkien katsottiin myös olevan koulutuksellisesta näkökulmasta olennaisia tuoda esiin tutkimuksessa, vaikka ne eivät itse koulutuksen sisältöön vaikuttaneetkaan. Lääkärihaastattelujen analyysi toteutettiin samanlaisella kaavalla kuin ryhmäkeskustelutkin eli pääluokille määritettiin analyysin edetessä yksityiskohtaisempia luokkia ja luokkia selittäviä alaluokkia. Analyysin ulkopuolelle jätettiin potilastapaus, arviointityökalun esittely sekä loppulomakkeet, kuten ryhmäkeskustelujen analyysissä. Kun analyysi saatiin päätettyä, tulokset raportoitiin erikseen esimiesten, työntekijöiden ja lääkärien osalta. Kaikki tulokset yhdistetään pohdintaan ja pohdinnan päätteeksi tuloksissa esiintyneet asioista kootaan LOST-alueen kotihoidon henkilöstölle tarvelähtöinen, tämän tutkimuksen aineistoon perustuva täydennyskoulutussuunnitelma. 7 TUTKIMUKSEN TULOKSET Haastattelututkimus on osa isompaa projektia, jossa ensin koko LOST-alueen kotihoidon henkilökunnalle tehtiin kyselytutkimus heidän koulutustarpeistaan (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Tämän kyselyn tulokset raportoidaan tässä tutkimuksessa, koska ne liittyvät kiinteästi haastatteluista saatuihin tuloksiin. 7.1 Kyselyn tulokset Kyselytutkimuksen (Lähdesmäki ja Multanen 2010) tulokset raportoidaan kunkin hoitajaryhmän osalta erikseen. Tulokset on saatu analysoimalla kyselytutkimuksen (Lähdesmäki ja Multanen 2010) kahden avoimen kysymyksen aineistot yhteen. Avoimet kysymykset koskivat vastaajien kotihoidon henkilöstölle järjestettävään koulutukseen toivomia aihealueita ikääntyvien lääkehoidosta ja siihen liittyvistä toimintatavoista (ks. myös Liite 1). Lähdesmäki ja Multanen (2010) raportoivat omassa 57 työssään kaikkien vastanneiden yhdistetyt tulokset. Tähän raporttiin haluttiin tuoda esiin myös eri ammattiryhmien näkökulmat. Tulokset on esitetty ammattiryhmittäin, koska vain lähihoitajia vastasi kyselyyn niin paljon, että vastausten määriä olisi voinut laskea. Kaikki vastaajien esittämät asiat on koottu Taulukoihin 5, 6 ja 7. Sen lisäksi eniten mainintoja saaneet asiat on nostettu myös tekstiin. 7.1.1 Sairaanhoitajien koulutustarpeet Sairaanhoitajat kokivat tärkeimmiksi geriatrisessa lääkehoitokoulutuksessa opittaviksi asioiksi ja toimintatavoiksi farmaseuttiset ja farmakologiset tiedot ja taidot (Taulukko 5). Sairaanhoitajat mainitsivat tärkeimmiksi koulutuksen avulla opittaviksi asioiksi ikääntyneiden farmakokinetiikkaan liittyvät asiat sekä lääkkeiden yhteis- ja haittavaikutukset. Ikääntyneiden farmakokinetiikkaan liittyen lääkkeiden oikea annostus, antotavat ja antoajankohdat olivat sairaanhoitajien näkökulmasta sellaisia asioita, joihin koulutuksen jälkeen pitäisi olla hyvät valmiudet. Teoreettisista taidoista soveltavan lääkehoidon ja hoidon seurannan taidoissa sairaanhoitajien mielestä täydennyskoulutuksessa tulisi oppia lääkkeiden käytön periaatteita eri sairauksien hoidossa. Lääkehoitoon liittyvistä käytännön taidoista lääkehoidon ja hoidon seurannan taidot nousivat kyselyn tuloksista. Sairaanhoitajat toivoivat koulutuksen ohjaavan erilaisten lääkehoitojen toteutuksessa ja seurannassa sekä siinä, miten lääkkeitä annetaan turvallisesti asiakkaille, joilla on esimerkiksi nielemisvaikeuksia. Myös eettiset asiat olisi sairaanhoitajien mielestä hyvä käydä läpi koulutuksessa. 7.1.2 Lähihoitajien koulutustarpeet Lähihoitajilla tärkeiksi koulutuksessa opittaviksi asioiksi ja toimintatavoiksi nousivat niin ikään farmakologiset tiedot ja taidot (Taulukko 6). Samalla tavalla kuin sairaanhoitajillakin lääkkeiden vaikutukset sekä haitta- ja yhteisvaikutukset iäkkäillä olivat useimpien lähihoitajien mielestä sellaisia asioita, jotka täydennyskoulutuksessa tulisi oppia. kuin. Lähihoitajat toivoivat koulutuksen tuovan lisää ymmärrystä ja tietoa myös lääkeaineryhmistä, vaikuttavista ainesta ja erilaisten lääkkeiden vaikutuksista. Tähän liittyen koulutuksessa opittavaksi asiaksi nousi kyselystä myös 58 rinnakkaislääkkeet. Rinnakkaislääkkeissä pohdittiin sitä, miten pysyä mukana uusien valmisteiden markkinoille tulossa ja ymmärtää, että samasta lääkeaineesta voi olla monilla eri kauppanimillä markkinoitua valmistetta. Lähihoitajien tuloksista nousi esiin myös etiikka. Eniten mainintoja tuli työn vaatimasta tarkkuudesta ja huolellisuudesta, joihin täydennyskoulutuksen avulla haluttiin lisää ymmärrystä ja työkaluja sen toteuttamiseen. Lääkehoitoihin liittyvät taidot tulivat lähihoitajilla esiin sekä teoriapuolella että käytännön taidoissa. Lääkehoidon toteuttamisen taidoista tärkeimpänä koulutukseen sisällytettävänä asiana lähihoitajat pitivät asiakkaan lääkehoidon ja voinnin seurantaa. Lääkkeiden jakamiseen, annosteluun ja antotapoihin liittyvät asiat nousivat koulutuksen sisältöön lähihoitajien tuloksissa. Annosteluun ja jakamiseen liittyen lähihoitajat miettivät sitä, antaako hoitaja oikeaa lääkettä, oikeaa vahvuutta, oikean annoksen, oikeaan aikaan. Lähihoitajat nostivat koulutuksen avulla opittaviksi asiaksi myös potilaanohjaamisen taidoista yhteistyön asiakkaan ja omaisten kanssa sekä asiakkaan ohjaamisen ja hoitoon sitouttamisen. 7.1.3 Kodinhoitajien koulutustarpeet Kodinhoitajilla tärkeimmiksi asioiksi, jotka täydennyskoulutuksessa tulisi oppia, (Taulukko 7) nousivat niin ikään lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutukset lääkehoidon farmaseuttisista ja farmakologisista taidoista. Lääkehoidon teoreettisiin taitoihin liittyvät asiat, kuten lääkkeiden vaikutukset yleisellä tasolla, olivat täydennyskoulutuksessa opittavien asioiden joukossa kodinhoitajien vastauksissa. Kuten sairaanhoitajilla ja lähihoitajilla, eettiset asiat sekä eri sairauksien lääkehoitojen periaatteet olivat merkittäviä opittavia asioita myös kodinhoitajilla. Lääkehoidon käytännön taidoista kodinhoitajat mainitsivat tärkeäksi opittavaksi asiaksi ja toimintatavaksi lääkehoidon toteuttamisen. Kodinhoitajien mielestä asiakkaan lääkehoidon ja voinnin seurannan sekä lääkkeiden jakamiseen liittyvien asioiden tulisi olla sellaisia, jotka täydennyskoulutuksen jälkeen olisi jokaiselle hoitajalle selviä asioita. Taulukko 5. Asioita ja toimintatapoja, jotka kyselyyn osallistuneiden sairaanhoitajien (n= 9) mielestä tulisi oppia geriatrisessa lääkehoitokoulutuksessa. *ADME-ominaisuuksilla tarkoitetaan lääkkeen imeytymis-, jakautumis-, metabolia ja eliminaatio-ominaisuuksia. LÄÄKEHOIDON KÄYTÄNNÖN TAIDOT Lääkehoidon toteuttamisen taidot Potilaan ohjaamisen taidot  Iäkkään kokonaisvaltainen hoito  Lääkehoidon seuranta o Diabeteksen seuranta  Insuliinihoidon toteutus  Lääkkeiden turvalliset antotavat o Tablettien vaihtoehdot nielemisvaikeuksissa  Lääkkeiden annostelu o Pistosten antaminen turvallisesti o Oikea lääke, annostelu ja ottaminen  Lääkityksen kokonaisarviointi säännöllisesti o päällekkäislääkitys LÄÄKEHOIDON TEOREETTISET TAIDOT Lainsäädäntö Farmaseuttiset ja farmakologiset taidot Soveltavan lääkehoidon ja hoidon seurannan taidot Vanhuksiin liittyvän anatomian ja fysiologian taidot  Ikääntyneen farmakokinetiikka o oikea lääke, annostus ja annostelu o lääkkeiden ADME- ominaisuudet*  Lääkkeiden vaikutukset o itsehoitolääkkeiden vaikutus muihin lääkkeisiin  Lääkkeiden haittavaikutukset  Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja yhteensopivuus  Lääkkeiden antotavat  Lääkkeet itsessään  Lääkkeiden väärä käyttö o Lääkkeiden liikakäyttö o Päällekkäislääkitys  Hoidon seurannan taidot o Marevan® -hoito o Muistihäiriölääkkeiden käyttö o Kipulääkkeiden käyttö o Verenpaine- ja nesteenpoistolääkkeiden käyttö o Itsehoitolääkkeiden käyttö o Rauhoittavien lääkkeiden käyttö Etiikka  Päivitetyt tiedot asiakkaan lääkityksestä helposti saatavilla  Lääkkeiden jako o turvallisuus, tarkkuus ja hygienisyys o rauhallisuus o teoreettinen tietämys hyvää  Lääkkeiden virheellinen käyttö o rauhoittavien liikakäyttö o päällekkäislääkitys LÄÄKEHOIDON AMMATILLINEN PERUSKOULUTUS LÄÄKEHOIDON TÄYDENNYSKOULUTUS Taulukko 6. Asioita ja toimintatapoja, jotka kyselyyn osallistuneiden lähihoitajien (n=53) mielestä tulisi oppia geriatrisessa lääkehoitokoulutuksessa. LÄÄKEHOIDON KÄYTÄNNÖN TAIDOT Lääkehoidon toteuttamisen taidot Potilaan ohjaamisen taidot  Lääkehoidon ja voinnin seuranta o lääkkeenoton seuranta o lääkkeiden liika-/väärinkäytön seuraaminen o lääkehoidon seurantaan liittyvä kirjaaminen o lääkehoidon hyötyjen ja haittavaikutusten seuraaminen  Turvallinen lääkehoidon toteuttaminen o tieto käytössä olevista lääkkeistä  Lääkityksen tarkistaminen säännöllisesti  Vanhuksen kokonaishoito keskeistä  Yhteydenotto lääkäriin tarvittaessa  Rinnakkaislääkkeet  Lääkkeetön hoito  Lääkkeiden jakaminen  Lääkkeiden annostelu o insuliinin pistäminen o injektioiden pistäminen o oikea lääke, vahvuus, annos, määrä ja aika  Lääkkeiden antaminen o oikeat antotavat: murskaaminen, liuottaminen o apuvälineet o silmätipat  Yhteistyö asiakkaan ja omaisten kanssa  Asiakkaan ohjaaminen lääkehoidon toteuttamisessa o ymmärrys lääkkeestä: miksi lääkettä on määrätty? o ottotapa ja –ajankohta o iäkkään omatoimisuuden edistäminen o iäkkään hoitoon sitoutuminen LÄÄKEHOIDON TEOREETTISET TAIDOT Lainsäädäntö Farmaseuttiset ja farmakologiset taidot Soveltavan lääkehoidon ja hoidon seurannan taidot Vanhuksiin liittyvän anatomian ja fysiologian taidot  Reseptin luku ja uusinta  Ymmärrys lääkehoidon kokonaisuudesta  Ikääntyneen farmakokinetiikka  Lääkkeiden vaikutukset  Lääkeryhmät, vaikuttavat aineet ja lääkkeiden nimet  Lääkkeiden haittavaikutukset  Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja yhteensopivuus o yhteisvaikutus ravinnon kanssa  Lääkemuodot ja antotavat  Rinnakkaislääkkeet  Lääkelaskut  Lääkkeiden väärä käyttö o turha lääkitys, liikalääkitys o päällekkäislääkitys  Hoidon seurannan taidot o Vanhusten yleisimpien sairauksien lääkehoito o Käytetyimmät lääkkeet o Psyykenlääkkeiden käyttö o Muistilääkkeiden käyttö o Marevan® -hoito o Kipulääkkeiden käyttö o Nesteenpoisto- ja verenpainelääkkeiden käyttö o Osteoporoosilääkkeiden käyttö o Kolesterolilääkkeiden käyttö o Insuliinin käyttö o Itsehoitolääkkeiden käyttö o Allergia o Vanhusten alkoholinkäyttö ja lääkitys  Vanhusten yleisimmät sairaudet  Lääkkeiden sopivuus vanhuksille Etiikka  Lääkkeiden tunnistaminen  Tiedonhaku  Lääkelistan teko ja ajantasaisuus  Aseptisuus  Tarkkuus ja huolellisuus  Alkoholin käyttö ja lääkitys  Lääkkeiden virheellinen käyttö o turha lääkitys, liikalääkitys o päällekkäislääkitys LÄÄKEHOIDON AMMATILLINEN PERUSKOULUTUS LÄÄKEHOIDON TÄYDENNYSKOULUTUS Taulukko 7. Asioita ja toimintatapoja, jotka kyselyyn osallistuneiden kodinhoitajien (n=9) mielestä tulisi oppia geriatrisessa lääkehoitokoulutuksessa. LÄÄKEHOIDON KÄYTÄNNÖN TAIDOT Lääkehoidon toteuttamisen taidot Potilaan ohjaamisen taidot  Lääkehoidon ja voinnin seuranta o verensokerin mittaaminen o kuinka toimia, jos lääke jää ottamatta  Lääkkeiden jakaminen  Lääkkeiden antaminen o lääkkeen puolittaminen tai murskaaminen o nielemisvaikeudet  Lääkkeen annostelu o ulkoisesti annosteltavien lääkkeiden annostelu o insuliinin pistäminen  Avannepotilaan hoito  Rinnakkaislääkkeet  Lääkkeettömät hoidot o millä tavalla voidaan vähentää lääkkeiden käyttöä? o lääkkeiden liikakäyttö  Reseptit  Potilaalle kerrotaan selkeästi, miksi lääkettä on määrätty LÄÄKEHOIDON TEOREETTISET TAIDOT Lainsäädäntö Farmaseuttiset ja farmakologiset taidot Soveltavan lääkehoidon ja hoidon seurannan taidot Vanhuksiin liittyvän anatomian ja fysiologian taidot  Reseptit  Lääkkeiden vaikutukset  Lääkkeiden haittavaikutukset  Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja yhteensopivuus  Lääkkeiden väärä käyttö o Lääkkeiden liikakäyttö  Lääkkeiden hyöty  Lääkemuodot ja lääkkeiden antotavat  Rinnakkaislääkkeet  Luontaistuotteet  Hoidon seurannan taidot o Marevan® -hoito o Mielialalääkkeiden käyttö o Kipulääkkeiden käyttö o Muistisairauksien hoito o Diabeteksen hoito o Insuliinin käyttö ja vaikutukset  Vanhusten perussairaudet Etiikka  Tarkkuus lääkkeiden jaossa ja annostuksissa  Lääkkeiden virheellinen käyttö o Lääkkeiden liikakäyttö LÄÄKEHOIDON AMMATILLINEN PERUSKOULUTUS LÄÄKEHOIDON TÄYDENNYSKOULUTUS 62 7.2 Hoivapalvelun esimiesten ja työntekijöiden ryhmäkeskustelujen tulokset Esimiesten ja työntekijöiden ryhmäkeskusteluista saadut tulokset esitetään jokaisessa kohdassa erikseen, koska ryhmät keskustelivat samoista asioista eri tasoilla. Tämän vuoksi katsottiin, että myös tulokset tulee raportoida erikseen, jotta erot säilyvät koko prosessin ajan. Jokaisen pääluokan alla ensin esitellään esimiesten, sitten työntekijöiden tulokset. Tulokset esitetään siinä järjestyksessä, jossa ne ryhmäkeskustelussa käsiteltiin, ja aineistosta induktiivisesti nousseet aihekokonaisuudet raportoidaan ryhmäkeskusteluissa valmiiksi esitettyjen teemojen jälkeen. Viimeiseksi raportoidaan ryhmäkeskusteluissa nousseita asioita ja ajatuksia siitä, millaista yhteistyötä kotihoidossa on eri ammattiryhmien välillä. 7.2.1 Iäkkäät lääkkeiden käyttäjinä Esimiehet pohtivat (Taulukko 8) minkälaisia elimistömuutoksia ikääntyessä tapahtuu sekä ikääntymisestä johtuvia muutoksia lääkkeiden vaikutuksissa. Keskustelussa pohdittiin muun muassa sitä, miten iäkäs ihminen poikkeaa terveestä aikuisesta, ja miksi lääkkeet vaikuttavat eri tavalla iäkkään elimistössä. Esimiehet toivat esiin sen, miten lääkkeet saattavat iäkkäillä kerääntyä rasvakudokseen ja vapautua sieltä yhtäkkiä aiheuttaen yllättäviä oireita. Iäkkäiden hoidon seuranta koetaan hankalaksi, koska lääkkeitä on saatettu käyttää useiden vuosien ajan, jonka aikana asiakas on ehtinyt tottua lääkkeeseen. Esimiesten keskustelussa esimerkkinä käytettiin verenpainetta ja sen lääkityksen tarpeen muuttumista iän karttuessa. 63 Taulukko 8. Iäkkäiden lääkkeiden käyttöön liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Ikääntymisen vaikutukset elimistöön Ikääntyvän elimistön erityispiirteet Ikääntymisen aiheuttamat muutokset lääkevaikutuksissa Farmakokineettiset muutokset Farmakodynaamiset muutokset Lääkityksen tarpeen muuttuminen  lääkeannoksen tarkistaminen Aloitusannostuksen merkitys iäkkäällä Iäkkäiden lääkehoidon erityispiirteitä Pitkäaikaislääkitykset yleisiä  krooniset sairaudet  seuranta haastavaa Lääkityksen tarkoituksenmukaisuus  annoksen tarkistus iäkkäällä Työntekijöiden ryhmäkeskustelusta nousivat esiin samat kolme luokkaa koulutusaiheiksi kuin esimiehilläkin (Taulukko 9). Eniten keskustelussa huomiota sai ikääntymisen aiheuttamat muutokset lääkevaikutuksissa. Erityisesti työntekijät pohtivat annostuksen merkitystä iäkkäiden lääkehoidoissa sekä sitä, miten iäkkään kehon koostumuksessa tapahtuvat muutokset vaikuttavat lääkitykseen ja sen tehoon. Lisäksi työntekijät miettivät, miten ikääntyminen vaikuttaa elimistöön ja lääkitykseen, kun myös yksilölliset eroavaisuudet, kuten laihuus tai lihavuus otetaan huomioon. 64 Taulukko 9. Iäkkäiden lääkkeiden käyttöön liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden näkökulmasta (n=6). HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Ikääntymisen vaikutukset elimistöön Ikääntyvän elimistön erityispiirteet Ikääntymisen aiheuttamat muutokset lääkevaikutuksissa Farmakokineettiset muutokset Farmakodynaamiset muutokset Iäkkäiden lääkehoidon erityispiirteitä Verensokerin normaalitaso  iäkkäällä  iäkkäällä diabeetikolla Ikääntyvän elimistön erityispiirteitä  laiha vai lihava ihminen 7.2.2 Hoidon seuranta Hoidon seurannan haasteellisuudelle kotihoidossa löytyi useita erilaisia perusteluja esimiesten keskustelusta. Esimiehet pohtivat hoidon seurannan olevan lääkekeskeistä, sillä usein oireiden seuranta lopetetaan, kun lääke on määrätty. Lääkehoidon seuranta itsessään koettiin esimiesryhmässä hoitajien kannalta haasteelliseksi, koska hoitajien hoidon seurantataidoista ei ole kunnollista käsitystä. Hoitajille tulisi opastaa, millaisia asioita lääkehoidossa pitäisi seurata, esimerkiksi miten lääkkeen pitäisi vaikuttaa ja sopiiko lääke. Tärkeää olisi lisätä hoitajien ymmärrystä siitä, että lääkehoidon muutoksia pitää seurata tarkasti, sillä vääränlaisella lääkityksellä voi olla vakavia vaikutuksia. Esimiesten mielestä lääkehoidon seurannan kirjaaminen aiheuttaa ongelmia hoidon seurannassa. Ongelmina ovat lääkehoidon kirjaamisen sisällön osalta se, mitä kirjataan, koska monesti kirjaamisessa ei näy lääkehoidon seurantaa. Esimiesten toive olisikin, että hoitajat ohjeistetaan kirjaaman kaikki lääkehoidot samalla tavalla kuin antibiootit ja muistilääkkeet, joiden kohdalla hoidon seurannan kirjaamisessa näkyy myös lääkehoito. Toisaalta lääkehoidon seurannan kirjaaminen on hyödytöntä, jos kirjattuihin asioihin ei enää palata jälkikäteen. Hoidon seurantaan liittyvää haasteellisuutta ei vähennä se, että jokainen hoitaja on yksilö, joka tulkitsee kirjaamisen omalla yksilöllisellä tavallaan. Eniten haastetta hoidon seurantaan kotihoidossa tuo varmasti se, että hoitaja käy asiakkaan luona vain tietyin 65 väliajoin, vaihdellen useasta kerrasta päivässä jopa kolmeen viikon käyntiväleihin, jolloin lääkehoidon seuranta ei ole jatkuvaa. Hoidon seurannan kirjaamisesta toivottiin koulutusta hoitajille. Esimiehet miettivät hoidon seurannan kirjaamisen tärkeyttä, tarkoitusta, sisältöä sekä tulkintaa keskustelun aikana. Esimiehet miettivä esimerkiksi sitä, miksi seuranta kirjataan tietojärjestelmään, jos kirjaamiseen ei jälkeenpäin palata. Esimiehet haluaisivat varmistua siitä, että henkilökunta seuraa kirjattuja asioita. Lisäksi koulutuksen avulla hoitajille voitaisiin helposti ohjeistaa, mitkä asiat ovat tärkeitä kirjata. Esimiehet pohtivat keskustelussaan, mitä hoidon seuranta oikeastaan käytännössä on. Esimiehet toivoisivat täydennyskoulutuksen antavan vastauksen kysymykseen, millaisia asioita asiakkaan tai iäkkään hoidossa ja lääkehoidossa tulisi seurata. Esimiehet myös toivat itse esille muutamia hoidon seurannan tehtäviä. Hoidon seuranta on lääkkeen vaikutuksen seuraamista pitkällä aika välillä sekä lääkehoidon vaikutuksen arviointi. Lääkehoidon vaikutusta voidaan arvioida miettimällä, mitä suotuisia vaikutuksia lääkkeellä on. Hoitajilla tulisi esimiesten mukaan olla myös ymmärrys siitä, mikä on lääkkeen haittavaikutusta ja mikä lääke asiakkaalle sopii. Esimiehet mielestä hoitajien tulisi ottaa huomioon myös asiakkaan oma arvio hoidosta ja keskustella asiasta hänen kanssaan arvioidessaan lääkitystä. Yleisesti hoidon seurannan perustehtävänä on seurata asiakkaan toimintakykyä eli seurata kykeneekö asiakas tekemään päivittäiset perusasiat. Hoidon seurannassa on tärkeää lääkityksen tarpeen säännöllinen arviointi etenkin kuuriluontoisiksi tarkoitettujen lääkkeiden kohdalla, mutta pitkäaikaislääkityksetkin tulee arvioida säännöllisin väliajoin annosten pienentämisen tai jopa lääkkeen lopettamisen varalta. Pitkäaikaislääkitysten seurannassa hoitajia on muistutettava kontrollien tärkeydestä, esimerkiksi verenpainelääkityksen yhteydessä verenpaineen mittaamisesta. Esimiehillä oli myös näkemyksiä siitä, mikä hoitajan rooli on hoidon seurannassa. Hoitajan tehtävänä on seurata lääkehoitoa esimerkiksi yhteisvaikutuksia tarkkailemalla, ja tarvittaessa ottaa yhteyttä sairaanhoitajaan tai lääkäriin. Hoidon seurannassa tärkeää on myös hoitajien ennaltaehkäisevä työote ja varhainen puuttuminen asioihin, jos asiakkaalla on oireita ja viitteitä jostakin sairaudesta. 66 Työntekijöiden keskustelussa hoidon seuranta koettiin ehkä vielä haastavampana kuin esimiesten keskustelussa ja siihen liittyviä asioita nousi enemmän työntekijöiden aineistosta. Suurimpana haasteena hoidon seurannalle työntekijät pitivät kotihoidon käyntien epätasaisuutta. Kotihoito käy asiakkaan luona aina sovituin väliajoin, joka voi olla useita viikkojakin. Koska käyntejä voi olla hyvinkin harvakseltaan, työntekijät ilmaisivat huolensa seurannan jatkuvuudesta, ja vertasivat kotihoidon tekemää hoidon seurantaa osastohoitoon. Kotihoidon käyntien pitkien väliaikojen vuoksi myös lääkkeenoton seuranta on haasteellista, koska hoitaja ei voi tietää, mitä asiakkaan luona tapahtuu käyntien välillä. Asiakas voi esimerkiksi valita, mitkä lääkkeet hän ottaa dosetista, ja mitkä hän jättää ottamatta. Haasteellista lääkehoidon seurannasta tekee myös se, että hoitajat helposti unohtavat seurannan, kun asiakkaan oireisiin tai sairauteen on saatu lääke. Kun lääkehoidon kokonaisseurantaa ei tehdä, myös haittavaikutusten ja muiden lääkehoitoihin liittyvien asioiden seuraaminen puuttuu. Lääkehoidon kirjaamisesta puuttuvat yhteiset kirjaamiskäytännöt, mikä hankaloittaa hoitajien tekemää hoidon seurantaa. Asiakkaatkin voivat olla hoidon seurannan haasteita. Etenkin asiakkaiden muistamattomuus aiheuttaa usein sekaannusta tai ongelmaa hoidon seurannassa. Esimerkiksi muistisairaan diabeetikon hoidon seuranta voi olla hyvinkin haastavaa, koska ravitsemustila voi heitellä päivän aikana paljonkin muistamattomalla asiakkaalla, joka ei välttämättä muista syödä tai toisaalta hän voi syödä jatkuvasti. Muistisairaiden lisäksi työntekijät pitävät psyykensairaiden asiakkaiden hoidon seurantaa haasteellisena, koska hoitajilla ei ole ammattitaitoa seurata psyykensairaan asiakkaan vointia ja hoitoa. Hoidon seurannan haastavuutta lisää työntekijöiden näkökulmasta se, että jotkut asiakkaat käyttävät myös yksityistä terveydenhuolta julkisen terveydenhuollon rinnalla, eikä asiakas välttämättä kerro kaikkia käyttämiään lääkkeitä hoitajille. Työntekijät näkevät hoitajien toteuttaman hoidon seurannan haasteelliseksi, koska peruskoulutus ei valmista tulevaa hoitajaa juurikaan hoidon seurannan tehtäviin. Työntekijät keskustelivat hoidon seurannan kirjaamisesta lääkehoidon näkökulmasta. Työntekijöiden mielestä hoitajien lääkehoidon seurannan kirjaamiseen vaikuttaa eniten se, että yhtenevät kirjaamiskäytännöt puuttuvat. Työntekijät miettivät sitä kirjataanko lääkehoidosta kaikki olennainen ja tietävätkö hoitajat ylipäänsä mitä hoidon seurannasta 67 tulisi kirjata. Kun hoidon seurannan kirjaaminen ontuu, muut hoitajat eivät välttämättä tiedä, mitä pitäisi asiakkaan tilassa tai lääkehoidossa seurata. Lääkehoidon kirjaaminen on työntekijöiden mielestä lisäksi vähän hankalaa potilastietojärjestelmä Pegasoksen epäjohdonmukaisuuden vuoksi. Työntekijöiden mukaan hoidon seurannan tarkoitus käytännössä on seurata lääkkeen vaikutusta asiakkaalla. Työntekijöitä kuitenkin askarrutti, millaisia asioita hoidossa seurataan, mitä asiakkaan voinnissa pitää seurata, miten lääkkeen vaikutusta ja yhteisvaikutuksia seurataan ja osaavatko hoitajat seurata mikä lääke sopii asiakkaalle. Hoidon seurantaan kuuluu myös asiakkaan lääkkeenoton seuranta. Hoitajien tulee seurata ottaako asiakas lääkkeensä asian mukaisesti. Työntekijöiden keskustelun perusteella asiakkaita, jotka jättävät lääkkeensä ottamatta on yllättävän paljon. Hoitajillakaan ei ole käytössään muuta valvontaa kuin kotihoidon käynnit. Toisinaan hoitajat joutuvat valvomaan paikanpäällä, että asiakas ottaa lääkkeensä. Työntekijät kaipaisivatkin lisää ideoita siihen, miten hoitajat voivat seurata lääkkeenottoa. Työntekijät olivat esimiesten kanssa samoilla linjoilla siinä, mikä hoitajan rooli on hoidon seurannassa. Hoitajan tehtävänä on seurata asiakkaan vointia ja lääkehoitoa, reagoida asiakkaan voinnin muutoksiin sekä tarvittaessa ottaa yhteys lääkäriin. Hoitajan tekemä lääkehoidon seuranta on pääasiassa haittavaikutusten ja yhteisvaikutusten seuraamista. Ongelmien ilmaantuessa hoitajan tehtävänä on raportoida lääkärille esimerkiksi yhteisvaikutuksesta ja keskustella asiakkaan lääkehoidosta lääkärin kanssa. 7.2.3 Diabetes Esimiesten keskustelussa tuotiin esiin, että diabetes ei ole pelkkää insuliinin pistämistä. Diabeteksen hoidossa on otettava huomioon kokonaisuus, kuten kylmät tai lämpimät raajat sekä haavojen ja haavaumien seuranta. Yksi esimiesryhmän keskustelijoista kuvasi asiaa näin: 68 ” …diabetes ei o vaan pelkästään sitä insuliinin pistämistä, vaan se on sen ihmisen kokonaisuuden seurantaa eli hänen, hänen yleistilan seurantaa, jalkojen kunnon seurantaa, ihon kunnon seurantaa… Siihen liittyy kaikki ruokavaliot, toimintakyky muuten, kaikki tämmonen, mikä liittyy nyt tähän, sanotaan verenkierronkin toimintaa jopa, että onko, onko kylmät kädet, kylmät jalat ja kaikki tällaset, et täytyykö niihin kiinnittää jotain huomiota, ja…” Esimies D Diabeteksen hoidossa esimiehet pitivät tärkeinä koulutuksen kohteina lääkehoidon ja voinnin seurantaa silmillä havaittavien muutosten ja säännöllisten kontrollien avulla (Taulukko 10). Seurattaviin asioihin listattiin myös haavojen ja haavaumien seuranta sekä se ovatko raajat lämpimät vai kylmät. Taulukko 10. Diabetekseen liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Lääkehoidon periaatteet Diabeteksen hoito  mikä diabeteksen hoidossa on tärkeää? Insuliinihoito  insuliinin käyttö  insuliinikynien käyttö  insuliinin oikeat pistokohdat Lääkehoidon seuranta Yleistilan seuranta Verensokerin seuranta  verensokerimittarit  verensokerimittauksen pistokohta  mittausvaihtoehdot verensokerin määrittämiseen Jalkojen kunnon seuranta Ihon kunnon seuranta Toimintakyvyn seuranta Verenkierron seuranta  raajojen lämpötila Säännölliset kontrollit  silmänpohjakuvaukset  lääkärikäynnit Ravinto ja päivärytmi diabetesasiakkaalla Diabeetikon ruokavalio 69 Työntekijöiden keskustelu diabeteksesta keskittyi insuliinihoitoon ja sen ongelmiin (Taulukko 11). Työntekijät pohtivat sitä, että insuliinia ei välttämättä aina pistetä verensokeriarvojen vaatimaa määrää. Tämä puolestaan aiheutti keskustelun siitä, mitä elimistölle aiheutuu siitä, ettei verensokeria lasketa tarpeeksi insuliinilla. Insuliinihoitoon liittyen työntekijät keskustelivat myös lyhyt- ja pitkävaikutteisista insuliineista ja siitä, että hoitajat eivät tiedä kumpi on ateriainsuliinia ja kumpi pitkävaikutteista insuliinia. Ateriainsuliinien todettiin olevan kotihoidolle haasteellisia, mutta niitä ei kotihoidon asiakkailla juurikaan ole käytössä. Tablettimuotoisista diabeteslääkkeistä hoitajat haluaisivat lisätietoa: miten diabeteslääkkeet vaikuttavat, ja mihin aikaan päivästä diabeteslääkkeet annostellaan? Työntekijöiden keskustelusta nousi hoidollisten koulutusaiheiden lisäksi diabeteksen hoitoon ja seurantaan liittyviä toiminnallisia asioita, joiden avulla voidaan kehittää yhteistä toimintamallia diabeteksen hoitoon ja seurantaan (Taulukko 11). Työntekijäryhmälle iäkkäiden insuliinihoidon tavoitteet olivat melko epäselviä. Tässä muutama ote työntekijöiden keskustelusta: ”…diabeetikon voinnista ihan niin ku veren…sokerin seuranta ja niin kun nää insu… insuliinimäärät ja pistäminen millon voi pistää, millon jätetään pistämättä ja millon otetaan yhteyttä lääkäriin ja…” Työntekijä D ”…mikä se verensokerin ni taso on ikäihmisellä verrattuna sit taas nuorempaan. Et ku lääkärit pistää hyvin paljon kirjan mukaan. Viis ja kuus, no meil on joillakin asiakkailla viis, ni on aika liian alhanen.” Työntekijä B ”…varmaan niin kun vanhuksella, iäkkäällä niin ei o tarpeen saada sitä sinne ihan sinne viiteen… …normaalisokeri ja sit se ei o varmaan tarkotus kuitenkaan niin ku epätoivosesti saada sitä sinne niin et se olis näin et siin voi olla vähän liikkumavaraa…” Työntekijä E Tärkeimpinä sovittavina asioina työntekijät toivat siis esiin insuliinin pistämiseen ja verensokerin seurantaan liittyvät ongelmat: milloin voidaan insuliini jättää pistämättä, ja milloin hoitajan tulee ottaa yhteys lääkäriin? Hoitajien mielestä diabeetikkoja hoitavien tulisi yhdessä määritellä yksilöllisesti iäkkään asiakkaan sopiva verensokeritaso. Hoitajien työtä on kuitenkin helpotettu siten, että kotihoidon asiakkailla ei juuri ole käytössään ateriainsuliineja, koska niiden käyttö on hoitajille haastavaa. Työntekijät toivoivat enemmän opastusta ja yhteistyötä myös diabeteshoitajan kanssa. 70 Taulukko 11. Diabetekseen liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Lääkehoidon periaatteet Diabeteslääkkeet  insuliini  tabletit Insuliini hoito  pitkä- ja lyhytvaikutteiset insuliinit  insuliinimäärät  insuliinin pistäminen  insuliinien oikeat antoajat  milloin jätetään pistämättä? Tablettihoito  sokerilääkkeiden oikeat antoajat Lääkehoidon seuranta Verensokerin seuranta  verensokerin normaalitaso iäkkäällä diabeetikolla  mitä verensokerin ylhäällä pitäminen aiheuttaa?  verensokerin mittaustulosten tulkinta Ravinto ja päivärytmi diabetesasiakkaalla Ravinnon merkitys diabeteksessa Asiakkaan ruokailutottumukset Asiakkaan päivärytmi TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Yhteisen toimintamallin kehittäminen diabeteksen hoitoon ja seurantaan Insuliinihoidon toteuttaminen ja seuranta  verensokerin seuranta  insuliinin pistäminen Yhteistyö diabeteshoitajan kanssa  diabeteshoitajan opastus hoitohenkilökunnalle 7.2.4 Sydän- ja verisuonisairaudet Esimiehet keskustelivat paljon sydän- ja verisuonisairauksien hoidon seurannasta. Esimiehet tarkensivat Taulukossa 12 esitettyjä koulutusaiheita vielä yksityiskohtaisemmin: onko hengitys pinnallista vai normaalia, ja onko asiakkaan voinnissa tapahtunut jotakin olennaisia muutoksia? Esimiesten keskustelussa nousi esiin myös pitkäaikaisten 71 lääkitysten seuranta. Erityisesti ryhmässä pohdittiin keinoja, joilla lääkehoitoa voidaan seurata pitkällä aikavälillä. Esimerkkinä käytettiin digoksiinilääkityksen seurantaa, jota on perinteisesti seurattu säännöllisten kontrollien avulla. Myös Marevan® -lääkitys ja - seuranta sekä Nitro®-lääkitys nousivat esimiesten keskustelussa koulutusta vaativiksi aiheiksi. Toimintakäytäntöihin liittyvistä koulutusaiheista esimiehet mainitsivat sen, että hoitajilla keskuudessa on eniten epäselvyyttä siitä, mitkä ovat verenpaineessa sellaiset raja-arvot, jolloin hoitajan pitäisi puuttua hoitoon. Esimiesten mukaan hoitajilla ei ole myöskään yhteistä käytäntöä siitä, milloin he ottavat yhteyttä sairaanhoitajaan tai lääkäriin. Lisäksi esimiehet pohtivat, millaisin väliajoin sydän- tai verenpainepotilaan vointia ja lääkityksen tarkoituksenmukaisuutta tulisi arvioida. Yksi esimiehistä kuvasi sydän- ja verenpainepotilaiden hoidon seurantaan liittyvää epäselvyyttä seuraavasti: ”Ehkä nyt niist verenpaineestakin, niin ku semmoset selkeet rajat, et missä vaiheessa täytyy ottaa yhteyttä, niin kun joko sairaanhoitajaan tai sitte niin kun lääkäriin, että ol-olis niin ku ihan, semmonen jonkun näkönen nyrkkisääntö, niissä et… …ei mitata vaan mittaamisen vuoks” Esimies A Toiminnallisiksi koulutusaiheiksi keskustelusta nostettiin lääkitysten arvioinnit sekä verenpainelääkkeisiin liittyvä kirjaaminen (Taulukko 12). Yksi esimies pohti kirjaamista seuraavasti: ” …Verenpainelääkkeissä… Muissa tämmösissä näin, että… Sit ehkä se kirjaamisen sisältö on kuitenki se, että et… välttämättä, niin, siellä ei näy tätä lääkehoidon seurantaa siellä kirjaamisessa aina.” Esimies A 72 Taulukko 12. Sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Lääkehoidon periaatteet Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet Lääkityksen tarpeen säännöllinen arviointi  voidaanko lääkeannosta pienentää?  voidaanko lääkitys lopettaa? Lääkehoidon seuranta Yleisvoinnin seuranta Verenkierron tarkkailu  raajojen lämpötilan seuraaminen Hengityksen tarkkailu  hengitystiheyden seuraaminen Verenpaineen seuranta Kontrollit  kontrollien merkitys  kontrollitulosten tulkinta ja niihin reagointi Pitkäaikaislääkityksen seuranta o mitä tekijöitä voidaan seurata pidemmällä aikavälillä Lääkityksen tehon seuraaminen TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Yhteisen toimintamallin luominen sydän- ja verisuonisairauksien hoitoon Kirjaaminen hoidon seurannassa  verenpainelääkityksen kirjaamisen sisältö  verenpaineen lääkehoidon seurannan kirjaaminen Verenpaineen lääkehoidon tarpeen arviointiajankohdat Verenpaineen seurannan raja-arvojen määrittäminen Myös työntekijöiden ryhmä keskittyi keskustelemaan sydän- ja verisuonisairauksien lääkehoidosta (Taulukko 13). Kotihoidossa työskentelevät hoitajat kokevat sydämen vajaatoiminnan hoitamisen ongelmalliseksi, koska asiakkaalla voi olla sairauden hoitoon useita eri lääkkeitä. Marevan®-lääkityksen ja siihen liittyvän ruokavalion kertaaminen katsottiin työntekijöiden keskuudessa aina kannattavaksi koulutusaiheeksi. Marevan®- lääkitys mainittiin esimerkkinä lääkkeenoton seurannasta. Työntekijät pohtivat, miten toimitaan, jos epäillään asiakkaan saaneen tai ottaneen yliannoksen Marevan®ia. Työntekijät keskustelivat myös muista tiettyihin lääkeryhmiin liittyvistä koulutusaiheista, 73 ja heidän mielestään nesteenpoistolääkkeiden (esimerkiksi Furesis®) antoaikoja olisi hyvä käydä koulutuksessa läpi. Hoitajat määrittelivät oma rooliaan yhteisen toimintamallin kehittämiseksi sydän- ja verisuonisairauksien hoitoon ja seurantaan (Taulukko 13). Verenpainelääkityksessä hoitajan tulisi seurata asiakkaan yleisvointia sekä lääkkeen mahdollisia haittavaikutuksia. Elimistön turvotuksia on tärkeää seurata. Hoitajille oli epäselvää, milloin heidän tulisi ottaa yhteyttä lääkäriin. Tässä yhden hoitajana työskentelevän työntekijän kommentti: ” …ihon turvotusten ja tämmösten niin kun seuraamista et mikä on, mikä on viel normaali- normaalirajoissa ja missä kohtaa… pitäis puuttua asiaan, että usein niin kun voi olla pitkäänkin et on aika hurjan näkönen mutta kukaan ei tee mitään niin, tiedä et miks kukaan ei tee mitään, vai pitäiskö tehdä jotain.” Työntekijä D Taulukko 13. Sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Lääkehoidon periaatteet Sydämen vajaatoiminnan hoito Verenpaineen hoito Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet Lääkkeiden oikea antoaika Lääkehoidon seuranta Yleisvoinnin seuranta Verenpaineen seuranta Painon seuranta Ihon turvotuksen seuranta Verenpainelääkityksen seuranta  haittavaikutusten seuranta Lääkkeenoton seuranta TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Yhteisen toimintamallin luominen sydän- ja verisuonisairauksien hoitoon ja seurantaan Hoitajan rooli  verenpainelääkityksen seuranta Verenpaineen seurannan raja-arvojen määrittäminen Miten toimitaan, kun asiakas huomataan asiakkaan ottaneen lääkettä väärin? 74 7.2.5 Metabolinen oireyhtymä Metabolinen oireyhtymä nousi esimiesten keskustelussa koulutusaiheeksi diabeteksen rinnalla. Esimiesten mielestä hoitajien täydennyskoulutuksessa tulisi käydä läpi, miten metabolista oireyhtymää voidaan ehkäistä, ja toisaalta miten metabolinen oireyhtymä voidaan tunnistaa (Taulukko 14). Metabolisesta oireyhtymästä ei keskusteltu työntekijöiden ryhmässä. Taulukko 14. Metaboliseen oireyhtymään liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Metabolisen oireyhtymän yleispiirteet Perusteet Tunnistaminen Metabolisen oireyhtymän ennaltaehkäisy Riskitekijät 7.2.6 Muistisairaudet Muistisairaudet ovat kotihoidon asiakkailla melko yleisiä, minkä vuoksi esimiehet nostivat koulutuksen aiheiksi paljon erilaisia muistamattomuuteen liittyviä asioita (Taulukko 15). Muistamattomuus tekee monien asiakkaiden hoidon seurannasta haastavaa. Esimiehet pitävät tärkeänä, että hoitajien koulutuksessa luodaan ymmärrystä muistisairaudesta sairautena, koska muistisairauteen liittyviä käytöshäiriötä pystytään harvoin hoitamaan kunnolla. Yksi esimies pohti muistioireiden esiintymistä ja tunnistamista näin: ” …varhainen puuttuminen asioihin, ennen kuin ollaan jo niin pitkällä, et… että niitten ja jotenkin uskallus siihen, että sitte jos aletaa jälkikäteen kattomaan sitä, niin näitä merkkejä on monesti ollut ja ollut ja ollut, vaikka kuinka paljon taakse päin. Että, sen, sen jotenkin luottaminen siihen omaan ammattitaitoon, ja siis että ku tietää ne merkit…” Esimies F Muistisairaus voi joissakin tapauksissa olla sekundäärisairaus, jonka taustalta löytyy esimerkiksi jokin psyykensairaus. Esimiehet muistuttaisivat koulutuksessa muun muassa muistilääkityksen arvioinnista: saadaanko käytössä olevalla lääkityksellä toivottu vaste vai 75 lisääntyvätkö muistioireet lääkityksestä huolimatta. Arvioinnin perusteella asiakkaan lääkeannos voidaan pitää samana tai nostaa. Joskus lääkäri katsoo tarpeelliseksi siirtyä yhdistelmähoitoon. Esimiehet toivoivat hoitajille myös selkeämpää ohjeistusta siitä, mikä heidän tehtävänsä on muistisairaiden hoidon seurannassa. Taulukko 15. Muistisairauksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Muistisairaudet ja niiden oireiden tunnistaminen Muistisairaudet Eri muistisairauksiin liittyvät oireet Muistioireiden esiintyminen  varhainen puuttuminen muistiongelmiin Muistisairauteen liittyvät käytöshäiriöt Muistisairaus sekundäärisairautena Muistisairauksien lääkehoidon periaatteet Muistilääkkeet  minkälaisia muistilääkkeitä olemassa  eri muistisairauksiin sopivat lääkkeet  muistilääkkeiden vaikutukset Muistisairauksien lääkehoidon seuranta Muistilääkityksen aktiivinen seuranta  muistilääkkeiden vaikutus Asiakkaan voinnin seuranta  suoriutuuko asiakas päivittäisistä tehtävistä Muistilääkityksen arviointi Muistilääkityksen seurannan kirjaamisen sisältö TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Yhteisen toiminta mallin luominen muistisairauksien hoitoon Hoitajan rooli  hoitajan tehtävät muistisairauksien hoidon seurannassa Muistilääkityksen seurannan kirjaaminen Työntekijät keskustelivat muistisairauksista paljon asiakkaan näkökulmasta. Työntekijät painottivat sitä, että kotihoidon piirissä on paljon muistamattomia asiakkaita. Muistisairaan asiakkaan voinnin seuranta on joskus haastavaa, koska asiakas itse ei osaa kertoa, jos kaikki ei ole kunnossa. Työntekijöiden keskustelusta nousi esiin yksi erittäin tärkeä 76 muistisairauksiin liittyvä koulutettava asia: muistisairaan ravitsemus (Taulukko 16). Muistisairauteen usein liittyy ihmisen ravitsemustilan muuttuminen. Yksi työntekijöistä mietti muistisairaan ravitsemusta seuraavasti: ”…jos on kyse muistamattomast vanhuksesta… joko hän syö koko ajan tai hän ei muista syödä niin…” Työntekijä E Taulukko 16. Muistisairauksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Muistisairauksien lääkehoidon seuranta Asiakkaan voinnin seuranta  muistisairaat ovat usein sekavia Muistisairauden etenemisen seuranta Muistilääkityksen seuranta Ravitsemus muistisairaalla Muistisairaan ravitsemus  miten asiakas syö? 7.2.7 Psyykensairaudet Psyykensairauksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet on esitelty esimiesten keskustelun perusteella Taulukossa 17 varsin kattavasti. Keskustelusta käy ilmi, että jotkut psyykenlääkkeitä käyttävistä kotihoidon asiakkaista käyttävät myös alkoholia. Esimiesten näkökulma asiaan on, että hoitajia on ohjeistettava tällaisissa tapauksissa. Esimiesten suositus on, että asiakkaalle ei anneta lääkettä, jos hoitaja huomaa asiakkaan juoneen alkoholia. Esimiehet totesivat myös, että he havaitsevat melko paljon psyykenlääkkeiden ja alkoholin yhteiskäyttöä. Esimiehet pohtivat alkoholin osuutta psyykensairauden ja sen oireiden tunnistamissa. Yksi esimiehistä toikin esiin, että monesti alkoholin käyttö voi paljastaa psyykensairauden olemassa olon. 77 Taulukko 17. Psyykensairauksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Psyykensairauksien oireiden tunnistaminen Muistihäiriöt psyykkisten sairauksien oireina Psyykenlääkkeiden ja alkoholin yhteiskäyttö Psyykensairauksien lääkehoidon periaatteet Psyykenlääkkeet  psyykenlääkkeiden ja alkoholin yhteisvaikutukset Psyykensairauksien lääkehoidon seuranta Psyykenlääkkeiden vaikutuksen seuranta  miten psyykenlääkkeiden vaikutuksia voidaan seurata? Psyykenlääkkeiden pitkäaikaiskäytön vaikutuksen seuranta  miten psyykenlääkkeiden vaikutuksia voidaan seurata? Työntekijöiden ryhmässä keskusteltiin paljon psyykenlääkkeiden yleistyvästä käytöstä iäkkäillä asiakkailla (Taulukko 18). Työntekijät ovat sitä mieltä, että psyykenlääkkeitä, kuten mieliala-/masennuslääkkeitä ja rauhoittavia lääkkeitä, syödään turhaan, koska moni asiakas pärjäsi ilmankin. Yksi työntekijöistä kertoo mielialalääkkeistä tällä tavalla: ”… paljon näitä aurinkopillereitä syödään varmaan aivan… pärjättäis kyl ihan ilmankin niitä, ja sit vastapainoks otetaan sitte rauhottavia…” Työntekijä C Työntekijöiden mielestä psyykenlääkkeiden käyttöä iäkkäillä voitaisiin vähentää esimerkiksi kouluttamalla hoitajia aktivoimaan asukkaita enemmän. Toisaalta työntekijät kertoivat, että on asiakastapauksia, joissa muilla keinoilla ei pystytä vastaamaan asiakkaan olotilaan ja oireisiin kuin lääkehoidolla. Psyykensairaan hoidosta sopiminen on hoitajien kannalta tärkeää, sillä monilla psyykensairailla asiakkailla on ongelmia lääkkeiden ottamisessa, ja sitä kautta koko lääkehoidon toteuttamisessa. Psyykenlääkityksen hoidon seurannassa työntekijöiden keskustelu kääntyy myös psyykenlääkkeiden haittavaikutuksiin. Työntekijät nostavat esiin Leponex®-lääkkeen, jonka haittavaikutuksiin kuuluu vakaviakin haittoja, joita kuitenkin pystytään kontrolloimaan säännöllisten 78 verikoekontrollien avulla. Työntekijöiden mielestä heidän lähtökohtansa hoitaa psykiatrisia asiakkaita on melko heikolla pohjalla, ja siksi työntekijät toivoisivat koulutuksesta käytännön vinkkejä psyykensairaan asiakkaan hoitoon. Tässä yksi asiaan liittyvä keskustelusitaatti: ”…Ehkä jotain sitte kanssa eväitä, että kuinka, kuinka toimitaan tämmösen mielenterveys… potilaan kans, joka saattaa olla niin ku umpeutunu ja masentunu ja muut et…” Työntekijä D Taulukko 18. Psyykensairauksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Yleistä psyykensairauksista iäkkäillä Monet syövät psyykenlääkkeitä turhaan Psyykensairaan asiakkaan hoidosta sopiminen ja hoitoon sitoutuminen  asiakas jättää lääkkeen ottamatta Psyykensairauksien lääkehoidon periaatteet Psyykenlääkkeiden vaikutukset Mielialalääkkeet ja niiden käyttö Masennuslääkkeet  miten saadaan vähennettyä iäkkäiden masennuslääkkeiden käyttöä? Rauhoittavat lääkkeet ja niiden käyttö Psyykenlääkkeiden haittavaikutukset Psyykensairauksien lääkehoidon seuranta Psyykenlääkkeen vaikutusten seuraaminen  mitä asioita seurataan?  verikokeet Psykiatrisen asiakkaan hoidon seuranta haastavaa  päivittäinen seuranta  lääkehoidon epäonnistuminen  kotona asumisen tukeminen TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Psykiatrisen asiakkaan hoito Psyykensairaiden määrä kotihoidossa lisääntyy Miten psyykensairasta hoidetaan? 79 7.2.8 Kipu Kivun lääkehoitoon ja lääkehoidon seurantaan liittyvän keskustelun yhteydessä esimiehet pohtivat paljon sitä, että kuuriluontoiseksi tarkoitettu kipulääkitys jää helposti säännölliseen pitkäaikaiseen käyttöön, vaikka varsinaista tarvetta ei enää olisi. Kivun lääkehoidon periaatteista tärkeäksi koulutusaiheeksi nousi kipulääkkeen tarkoituksenmukaisuuden arviointi (Taulukko 19). Esimiesten mukaan usein hoitajien tehtäväksi jää keskustella asiakkaan kanssa tarvitseeko hän lääkettä. Toisaalta esimiehet keskustelivat kipulääkitykseen liittyvästä hoidon periaatteiden ymmärryksestä. Yksi keskustelija kommentoi asiaa näin: ”…Ja sitten sulle opetettaisiin siis et semmosen… ymmärrys-ymmärryksen muistuttaminen, etttä, et joku vois välillä mennä tauolle tässä asiassa, että se ei oo niin ku mikään saavutettu… taso, onni, kun on saatu kolme kertaa päivässä Panacod” Esimies F Tämä esimies muistuttaisi siitä, että asiakkaalle määrätty maksimiannoksella menevä kipulääkitys ei ole hoitotyön saavutus. Samalla hoitajien tulisi muistaa, että jotkut kivut ovat niin hankalia, että mitkään hoitokeinot eivät auta. Kivun lääkehoidon periaatteisiin ja seurantaan liittyen esimiehet miettivät myös asiakkaan kivun lääkehoidon tarkoituksenmukaisuutta eli, tarvitseeko asiakas lääkettä vai ei. Yksi esimiehistä pohti kipulääkitykseen liittyvää seurantaa seuraavasti: ”…helposti jää sinne päälle, jonku leikkaukse jälkeen, on ne, säännöllinen kipulääkitys. Sitä sitten ei seuratakaan, että voisko mahdollisesti pärjätä pienemmällä lääkkeellä...” Esimies A Toiminnallisiksi koulutusaiheiksi esimiesten keskustelussa nousivat hoitajien ja lääkärien rooli kivun hoidossa. Esimiesten mielestä hoitajilla on paljon kokemusta kivun hoidosta, mutta monet hoitajat eivät välttämättä kerro mielipiteistään lääkärille, koska ei tiedetä, miten lääkäri suhtautuu ehdotuksiin. Esimiehet toivoisivat hoitajien ja lääkärien välille parempaa yhteistyötä, jotta kipulääkitykset olisivat ajan tasalla. Eräs esimiehistä kommentoi yhteistyön kehittämistä seuraavasti: ”…sillon myöskin lääkärin vastuulla se, että antaa tarkat ohjeet hoitajille siitä, että miten seurata, miten kauan on tarkotus, että tämä kipulääke on päällä...” Esimies D 80 Taulukko 19. Kipuun liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Kiputyypit Miten kipu esiintyy / tulee esille Erityyppiset kivut  terminaalivaiheen kipu  krooninen kipu  leikkauksen jälkeinen kipu (akuuttikipu) Kivun lääkehoidon periaatteet Ymmärrys kivun lääkehoidosta  säännöllinen kipulääkitys  kuinka kauan kipulääkitystä käytetään?  kipulääkityksen tarkoituksenmukaisuus Kipulääkkeet  erityyppiset kipulääkkeet  terminaalipotilaan lääkkeet  kroonisen kivun lääkkeet  leikkauksen jälkeiset kipulääkkeet Kivun lääkehoito haastavaa hoitajan näkökulmasta  kaikkia kipuja ei voida hoitaa Kivun lääkehoidon seuranta Kuuriluontoisen kipulääkityksen seuranta Kivun arviointi  kipulääkityksen tarkoituksenmukaisuus TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Yhteisen toimintamallin luominen kivun hoitoon ja kipulääkityksen seuraamiseen Hoitajan rooli  kivun hoidon seuranta  keskustella lääkärin kanssa asiakkaan kivun hoidosta  voiko hoitaja ehdottaa lääkärille ideoitaan kivun hoidossa Lääkärin rooli  antaa ohjeet hoitajille kivun hoidon toteutukseen ja seuraamiseen Työntekijät eivät puhuneet kiputyypeistä samalla tavalla kuin esimiehet, vaan työntekijät pohtivat enemmän, millaisia kipuja ylipäätänsä on, ja mistä ne aiheutuvat (Taulukko 20). Suurimpana kivun aiheuttajana ovat kulumasairaudet, jotka aiheuttavat iäkkäille 81 esimerkiksi selkäsärkyä, polvisärkyä ja lonkkasärkyä. Yksi työntekijäryhmän keskustelijoista kertoi asian näin: ” …mä puhuin äskön tuki- ja liikuntaelinsairauksista niin ni harvemminha vanhukset valittaa meille, et niillä on pää kipee. Tai niil on maha kipee. Tai jotain tämmöst sisäelinkipua. Kylhän se yleensä on että selkä särkee tai lonkka särkee tai olkapää särkee, polvet särkee. Nehän on just näitä kipuja…” Työntekijä C Myös työntekijät pohtivat hoitajien ymmärrystä kivun lääkehoidosta ja kipulääkityksen tarkoituksenmukaisuutta (Taulukko 20). Jos asiakas valittaa kipua, annetaanko hänelle kipulääkettä, ja miten hoitaja arvioi sen, annetaanko asiakkaalle tarvittaessa otettava kipulääke. Hoitajan tehtäväksi usein jää miettiä tarvitseeko asiakas kipulääkkeen vai ei. Keskustelussa kävi ilmi myös tapaus, jossa asiakas valittaa, ettei kipulääke auta, ja hoitaja tietää, ettei asiakas ole ottanut tarvittaessa käytettäväksi tarkoitettua kipulääkettä. Miten hoitajan pitäisi tällaisessa tilanteessa toimia? Työntekijöiden mielestä kivun syitä voitaisiin tutkia paremmin, eikä vaan kokeilla eri kipulääkkeitä. Kipulääkityksen tarkoituksenmukaisuudesta koulutettaviksi asioiksi nousivat kivun täsmälääkitys, kipulääkityksen vaikutuksen arviointi eli auttaako lääke. Yksi työntekijöistä pohti kipulääkityksen tarkoituksenmukaisuutta näin: ”…just se seuranta siin mielessä että että on määrätty joku tietty lääke meneväksi, monta kertaa just joku särkylääke, et sitä otetaa niin et pitää muistaa myös kysyä et auttaako se, et onk riittävä annos tai sit taas toisaalta et onko särkyjä olleenkaan et syökö sitä lääkettä turhaan et sitä on liian paljon että…” Työntekijä E Työntekijät mainitsivat hyväksi koulutusaiheeksi erilaiset kipulääkkeet. He kävivät keskustelua siitä, että lääkärit määräävät iäkkäille heille sopimattomia lääkkeitä. Esimerkkeinä tällaisista iäkkäille sopimattomista lääkkeistä mainittiin Tramal® ja Panacod®. Keskustelua käytiin myös muista lääkevalmisteista ja lääkeaineista, kuten Oxycontin®, parasetamoli ja morfiini. Toiminnallisiin koulutusaiheisiin työntekijöiden keskustelusta nousi esiin ainoastaan se, että hoitajan rooli kivun hoidossa on lähinnä olla linkki asiakkaan ja lääkärin välillä. 82 Taulukko 20. Kipuun liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Kivut ja niiden aiheuttajat Tuki- ja liikuntaelinsairaudet  kulumasairaudet Tulehduskipu Päänsärky Vatsakipu Sisäelinkipu Leposärky Liikekipu Kivun lääkehoidon periaatteet Ymmärrys kivun lääkehoidosta  miten kipua hoidetaan?  säännöllinen kipulääkitys  tarvittaessa käytettävä kipulääkitys  kipulääkityksen tarkoituksenmukaisuus Kipulääkkeet  kipulaastarit, parasetamoli, tulehduskipulääkkeet, yhdistelmävalmisteet, opioidit, huumausaineiksi luokiteltavat kipulääkkeet  iäkkäille sopimattomat kipulääkkeet Tuki- ja liikuntaelinsairauksien kivun hoito haastavaa Kivun lääkehoidon seuranta Kipulääkkeen haittavaikutusten seuranta Kuuriluontoisen kipulääkityksen seuranta Kivun arviointi  kipulääkityksen tarkoituksenmukaisuus  onko asiakkaalla kipuja? Hoidon seurannan kirjaaminen TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Yhteisen toimintamallin luominen kivun hoitoon ja kipulääkityksen seurantaan Hoitajan rooli  ottaa yhteys lääkäriin, kun kipulääke ei auta  ohjaavatko hoitajat lääkärien päätöksiä?  keskustella lääkärin kanssa asiakkaan kivun hoidosta  keskustella asiakkaan kanssa hänen kivun hoidostaan  hoitajilla ei ole hoitokeinoja kivun hoitoon ilman lääkärin apua 83 7.2.9 Yhteisvaikutukset Esimiesten mielestä hoitajien yhteisvaikutusosaaminen on sellaisella tasolla (Taulukko 21), että suunniteltu koulutus tulisi yhteisvaikutusten osalta aloittaa perustasolta. Yksi esimies kiteytti ajatuksensa näin: ”…yleisimmät lääkkeet, jotka ei sovi yhteen, niin olis ihan ihan niin ku hyvä käydä, ja saada vähän käsiluetteloa, ja se vähän käydä sitä CYP450-järjestelmääki läpi…” Esimies E Esimiesten keskustelusta paljastuukin se, että hoitajille ei ole selvää, mikä heidän roolinsa on yhteisvaikutusten seuraamisessa ja mikä taas on lääkärin vastuualuetta. Yhteisistä toimintakäytännöistä sopiminen on tärkeää, sillä esimiesten mukaan hoitajat luottavat lääkärien tarkistaneen yhteisvaikutukset ja pitävät sitä lääkärin vastuuna. Yksi esimies kertoi oman näkemyksensä yhteisvaikutuksiin liittyvistä asioista seuraavasti: ”…meil hoitajat yleensä uskoo lääkäreihin, et lääkärit on jo tarkistanut tän lääkkeiden yhteisvaikutukset ja niiden yhteensopivuuden, että…” Työntekijä D ”…meillä kyl niin ku otettu hoitohenkilökunta on ottanu lääkäriin päin välillä yhteyksiä, että, ku tiedetään tiedetään ennestään, että nää lääkkeet ei ehkä sovi yhteen, niin otataan lääkäriin yhteyttä ja kyseenalaistetaan, et onks tää niin ku oikeesti, vai onks tää vahingossa tapahtunu tää juttu. Et kyl meil täytyy olla se tieto, et se on lääkärin tiedossa tää, että näin. Muuten hoitajil voi tulla semmonen tunne, et me ollaan syyllisiä siihen, että näit yhteisvaikutuksii tai, tai tota syntyy, et me ei olla oltu tarpeeksi skarppina, että kuitenki se on se lääkäri, joka on vastuussa siitä lääkehoidosta.” Työntekijä D 84 Taulukko 21. Yhteisvaikutuksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Lääkkeiden yhteisvaikutusten seuranta Miten yhteisvaikutuksia seurataan? Yleistä yhteisvaikutuksista Yleisimmät yhteisvaikutukset Yhteisvaikutusten perusteet  CYP450-järjestelmä Luontaistuotteiden ja lääkkeiden yhteisvaikutukset TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Yhteisen toimintamallin luominen yhteisvaikutusten seurantaan Hoitajien rooli  yhteisvaikutusten seuranta  asiakkaan lääkkeiden yhteisvaikutuksista keskusteleminen yhdessä lääkärin kanssa  ottaa yhteys lääkärin, jos huomataan yhteisvaikutus Lääkärin rooli  yhteisvaikutusten tarkistaminen Työntekijöiden keskustelu yhteisvaikutuksista keskittyi Pegasoksen käyttöön, lääkkeiden ja ravinnon yhteisvaikutuksiin sekä yhteisvaikutusten seurannan rooleihin (Taulukko 22). Ruuan ja lääkkeiden yhteisvaikutuksista mainittiin greippimehu ja maidon yhteisvaikutus antibioottien kanssa. Hoitajilla on mahdollisuus laittaa viestiä lääkärille huomatusta yhteisvaikutuksesta, mutta kaikki hoitajat eivät kuitenkaan aina käytä tätä mahdollisuutta. Työntekijät miettivät yhteisvaikutusten seurantaa muun muassa seuraavasti: ”…sä laitat sinne lääkeohjelmaan laitat niitä, sä teet sitä lääkelistaa sinne niin sit se herjaa sulle, että se ei sovi sen ja sen lääkkeen kanssa ja sillä menee se… Ja lääkäri on varmasti tietonen siit ja on nähnyt sen, välillä niin ku mietityttää se että et miks tälle sit on määrätty tätä jos täs on kerran tää…” Työntekijä E ” Siin vaihees kun se kone tota näyttää et lähetetäänkö tästä lääkärille… …Niin ku viestiä… niin sit siinä vaihees laittaa et kyllä...” Työntekijä A ”…ei mun varmasti ei tuu mainittua, ehkä jossain tilanteessa kyllä kyllä...” Työntekijä E 85 Työntekijöidenkin keskustelussa puhuttiin yhteisvaikutusten käsittelemisen puutteesta peruskoulutuksessa. Myös lääkärin vastuu yhteisvaikutusten tarkastamisesta puhutti työntekijöitä, koska lääkäri määrää lääkkeet ja hänellä on silloin mahdollisuus tarkistaa lääkkeiden yhteensopivuus. Työntekijät huomauttivat, että lääkäreillä on Pegasoksen lääkeohjelmassa olemassa hyvä työkalu yhteisvaikutusten tarkkailuun. Työntekijöiden keskustelusta käy selvästi ilmi se, että yhteisille toimintakäytännöille olisi tarvetta, koska sekä hoitajan että lääkärin rooli ovat epäselviä yhteisvaikutusten seurannassa. Tässä muutamia otteita työntekijöiden keskustelusta liittyen yhteisvaikutusten seurannan rooleihin: ”…se on mun mielestä lääkärin vastuulla se että ku hänelle pistää sen viestin, niin se vastuu yhteensopivuudesta ei oo enää mulla vaan se on sillä lääkärillä et se on tietonen siitä. Et kyl välillä tulee että kliks et nyt tota nää ei sovi keskenään.” Työntekijä B ”…Usein miten mä kiireessä pistä ne vaan menee sinne pois siitä eteenpäin siitä lääkärille… Et mä en jää kauheesti niitä niin kun… lukemaan…” Työntekijä C ”…kun lääkärikin nykyään näkee sen asiakkaan lääkityksen mikä sillä on. Ni… ni jotenki sit vaan sitä jää niin ku miettimään niin ku et se ei oo sitä sitä, sil ois siinä hyvä työkalu…” Työntekijä E ”…lääkärihän sen lääkkeen määrää ja…silloin se pitäis kattoo ne kaikki… yhteisvaikutukset et mitä on…” Työntekijä A 86 Taulukko 22. Yhteisvaikutuksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Lääkkeiden yhteisvaikutusten seuranta Tietotekniikan käyttö apuvälineenä yhteisvaikutusten seurannassa  Pegasos  Pegasoksen lääkeohjelma  Pegasos-posti Yleistä lääkkeiden yhteisvaikutuksista Yhteisvaikutukset ajankohtaisia kaikkien lääkkeiden kohdalla Lääkkeiden haitallinen yhteiskäyttö Lääkkeiden yhteisvaikutuksista johtuvat oireet Reseptilääkkeiden ja itsehoitolääkkeiden yhteisvaikutukset Lääkkeiden ja luontaistuotteiden yhteisvaikutukset Lääkkeiden yhteisvaikutukset ruuan kanssa Marevan®in yhteisvaikutukset TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Yhteisen toimintamallin luominen yhteisvaikutusten seurantaan Hoitajan rooli  yhteisvaikutusten seuranta  yhteisvaikutuksesta ilmoittaminen lääkärille Lääkärin rooli  yhteisvaikutusten tarkistaminen 7.2.10 Haittavaikutukset Esimiesten ryhmäkeskustelussa pohdittiin lääkkeiden haittavaikutuksia hyvin yleisellä tasolla (Taulukko 23). Ainoa erityistapaus oli silmätippojen haittavaikutukset, joista pohdittiin, minkälaisia haittavaikutuksia silmätipat voivat aiheuttaa silmään tai muualle elimistöön. Uusien lääkitysten haittavaikutusten seurantaan kuuluu esimiesten mukaan myös tiedonhaku uuden lääkkeen mahdollisista haittavaikutuksista. Esimiesten mielestä hoitajan työssä on tärkeää ymmärtää että uusi lääke voi aiheuttaa ei- toivottuja oireita. Esimiesten keskustelussa mietittiin tiedonhakua haittavaikutuksista seuraavanlaisesti: 87 ”… et jos on alotettu uusi lääke, ja tulee joku oire, niin sit vaikka osattas mennä vähän lukemaan Pharmacaa, että löytyykö se sieltä sivuvaikutusluettelosta, et nyt se jalkojen heikotus olikin niin ku täst lääkkeest johtuvaa, tai et verenpaineet pomppas pilviin, niin se onkin täst lääkkeest…” Esimies E Hoitajan on osattava suhtautua asiakkaan saamiin oireisiin oikealla tavalla. Toki on mietittävä ovatko haittavaikutukset todellisia, jos asiakas on lukenut uuden lääkkeen pakkausselosteen hyvin tarkasti. Tällaisessa tilanteessa esimiehet pitävät tärkeänä sitä, että asiakkaan kanssa keskustellaan asiasta. Lisäksi hoitajien tulee selvittää asiakkaan uuden lääkityksen yleisimmät haittavaikutukset, jotta he voivat raportoida lääkärille asiasta. Taulukko 23. Haittavaikutuksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Yleistä lääkkeiden haittavaikutuksista Minkälaisia haittavaikutuksia voi tulla? Mikä on lääkkeen haittavaikutusta? Mitattavissa olevat haittavaikutukset Uuden lääkityksen haittavaikutukset Silmätippojen haittavaikutukset TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Yhteisen toimintamallin luominen haittavaikutusten seurantaan Hoitajan rooli  haittavaikutusten seuranta  haittavaikutuksista keskusteleminen asiakkaan kanssa  haittavaikutuksista ilmoittaminen lääkärille Työntekijöiden keskustelussa koulutusaiheiksi nostettiin myös eri lääkeryhmien haittavaikutukset (Taulukko 24). Kipulääkkeiden haittavaikutuksista eniten mietityttivät kipulaastarien aiheuttamat haittavaikutukset. Verenpainelääkkeiden haittavaikutuksista yksi keskustelijoista kertoi esimerkinomaisesti näin: ”… alotettiin kans uus lääke, lääkitys Cardace®… Nii hä… e... Mmä kävin joka aamu siellä siis niin ku viikollakin, et ku hänel o insuliini… Mut et kukaan ei ois huomannu yhtään mitään mut ku se mies alko valittaa ku häne jalkoi kutiaa nii hirveesti. Eihä me häne jalkoja seurattu, ku j… joskus katoin niitä kun oli hyvässä kunnossa, diabeetkon jalkoja vähän välii pitää tarkistaa. Mut ne oli aina hyväs kunnos ja sit ne oli aivan 88 kauttaaltaa punaset polviin asti ni hoksattii että se oli sit se uus lääke mikä aiheutti hänelle tän iholallergian. Lopetettiin se lääkitys ja, oireet hävis.” Työntekijä B Lääkkeiden vakavat haittavaikutukset nousivat keskustelun aiheeksi Leponex®- lääkityksen yhteydessä, josta korkean kuumeen kerrottiin olevan merkki vakavimmista haittavaikutuksista. Muistisairaiden haittavaikutusten seuranta nousi koulutusaihetaulukkoon, koska työntekijöiden mukaan on hankala erottaa esimerkiksi asiakkaan sekavuudesta, kuuluuko se itse sairauteen vai aiheuttaako jokin lääke sekavuutta. Toisaalta monet muistisairaat eivät pysty kertomaan mahdollisista haittavaikutuksista. Työntekijöiden keskustelussa pohdittiin myös haittavaikutuksista keskustelemista asiakkaan kanssa. Työntekijät suosittelevat, että hoitaja käy pakkausselosteessa mainitut haittavaikutukset läpi yhdessä asiakkaan kanssa. Taulukko 24. Haittavaikutuksiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Yleistä lääkkeiden haittavaikutuksista Lääkkeiden yleisimmät haittavaikutukset Lääkkeiden vakavat haittavaikutukset Kipulääkkeiden haittavaikutukset Verenpainelääkkeiden haittavaikutukset Psyykenlääkkeiden haittavaikutukset Muistisairailla haittavaikutusten seuranta haastavaa TOIMINNALLISET KOULUTUSAIHEET Yhteisen toimintamallin luominen haittavaikutusten seurantaan Hoitajan rooli  haittavaikutusten seuranta  haittavaikutuksista keskusteleminen asiakkaan kanssa 7.2.11 Lääkemuodot ja lääkkeiden annostelu Lääkemuotohin ja lääkkeiden annosteluun esimiehiltä nousseet koulutusaiheet olivat hyvin konkreettisia ja yksiselitteisiä (Taulukko 25). Tablettimuodosta mainittiin, ettei lääkkeen ole välttämättä tarkoitus imeytyä mahalaukusta, vaan on mahdollista, että tabletti jopa tuhoutuu siellä. Esimiehet kävivät paljon keskustelua tablettien puolittamisesta ja 89 murskaamisesta. Tähän liittyen he pohtivat, miksi tablettia ei saisi puolittaa. Tablettien puolittamista ja murskaamista puolusteltiin sillä, että usein asiakkaalla on nielemisvaikeuksia. Samalla he pohtivat vaihtoehtoja lääkkeiden annosteluun. PEG-letkun (vatsan peitteiden läpi asennettu syöttö-/gastrostomialetku) kautta annostellessa pohdittiin puolestaan sitä, miten lääkkeet olisi turvallista antaa. Taulukko 25. Lääkemuotoihin ja lääkkeiden antotapaan liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Lääkemuodot Oraalisesti annosteltavat  tabletit Subkutaanisesti annosteltavat  pistokset Silmiin annosteltavat  silmätipat Lääkkeiden annosteluvaihtoehdot Tablettien puolittaminen Tablettien murskaaminen Tablettien sekoittaminen ruokaan Lääkkeiden annostelu PEG-letkun kautta Insuliinin annostelu Insuliinin oikea annostelutapa Insuliinin oikeat pistospaikat Insuliinikynien käyttö Silmätippojen annostelu Silmätippojen käytön ohjeistus Silmätippojen laittaminen asiakkaalle Useamman silmätipan yhteiskäyttö Hoitajien keskustelusta nousseet koulutusaiheluokat poikkesivat hieman esimiesten keskustelusta muodostetuista luokista (Taulukko 26). Eniten työntekijät kävivät keskustelua lääkkeiden annosteluvaihtoehdoista eli tablettien murskaamisesta ja puolittamisesta. Depottablettien annostelu koettiin vaikeaksi, koska ne ovat niin isoja tabletteja. Tabletin puolittaminen tai murskaaminen on usein välttämätöntä lääkehoidon toteuttamisen kannalta. Työntekijät haluaisivat tietää, mitä tabletteja voi murskata. 90 Keskustelusta kävi myös ilmi, että tabletteja puolitetaan tai murskataan hoitavan lääkärin luvalla. Insuliinien annostelun epäkohtana työntekijät pitivät sitä, että aina ei insuliinia pistetä sitä määrää kuin pitäisi, koska hoitajat haluavat varmistua siitä, ettei verensokeri laske liian alhaiseksi. Myös eri lääkkeiden oikeat antoajat aiheuttivat keskustelua työntekijäryhmässä. Työntekijät pohtivat lääkkeiden antoajankohtia muun muassa näin: ” Et jos on vaik kaks kertaa päivässä, ni minne sä laitat. Laitaksä aamuun ja… vai yöhön sen. Niin ku, et et sä osaat niin ku laittaa sen et mihen aikaan sokerilääke otetaan, ja sitä yötä vasten....” Työntekijä A ”Että siinä niin ku tieto, että et mi-mihin aikaan niin ku tietyt lääkkeet annetaa. Et annetaa-annetaanko tietyt lääkkeet aamulla vai illalla vai pelkästään aamulla.” Työntekijä B Taulukko 26. Lääkemuotoihin ja lääkkeiden antotapaan liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden (n=6) näkökulmasta. HOIDOLLISET KOULUTUSAIHEET Lääkemuodot Oraalisesti annosteltavat  tabletit  liuokset Subkutaanisesti annosteltavat  pistokset Lääkkeiden annosteluvaihtoehdot Tablettien puolittaminen Tablettien murskaaminen Tablettien / lääkkeiden sekoittaminen ruokaan Insuliinin annostelu Oikea insuliinimäärä Insuliinin pistäminen Insuliinin oikea antoaika Lääkkeiden antoajat Mikä on lääkkeen oikea antoaika?  insuliinit  nesteenpoistolääkkeet  sokerilääkkeet 7.2.12 91 7.2.13 Lääkkeiden säilyvyys ja säilytys Esimiesten mielestä lääkkeiden säilyvyydestä ja säilytyksestä olisi hyvä kerrata perusasioita koulutuksessa (Taulukko 27). Taulukko 27. Lääkkeiden säilyvyyteen ja säilytykseen liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. KOULUTUSAIHEET Lääkkeiden säilyvyys alkuperäispakkauksen ulkopuolella Valmisteet, joita ei saa säilyttää alkuperäispakkauksen ulkopuolella Lääkkeiden säilytysolosuhteet Säilytysolosuhteiden tärkeys ja ymmärrys Mitä seuraa lääkkeen liian lämpimästä säilytyslämpötilasta? Värimuutokset lääkkeissä Mistä syystä värimuutoksia voi tulla? Työntekijöiden keskustelusta koulutusaiheeksi nousi lääkkeiden säilyvyys alkuperäispakkauksen ulkopuolella (Taulukko 28). Työntekijät miettivät muun muassa sitä, voidaanko lääkkeet jakaa viikoksi dosettiin, ja voiko lääkkeiden vaikutus muuttua, jos ne ovat pois alkuperäispakkauksesta. Työntekijöiden mielestä hoitajille voisi kertoa siitä mitä lääkkeille voi tapahtua esimerkiksi dosetissa säilytettäessä. Taulukko 28. Lääkkeiden säilyvyyteen ja säilytykseen liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden (n=6) näkökulmasta . KOULUTUSAIHEET Lääkkeiden säilyvyys alkuperäispakkauksen ulkopuolella Valmisteet, joita ei saa säilyttää alkuperäispakkauksen ulkopuolella Kuinka kauan lääke säilyy alkuperäispakkauksen ulkopuolella? Reagoivatko lääkkeet fyysisesti toistensa kanssa? 92 7.2.14 Rinnakkaislääkkeet Rinnakkaislääkkeet nousivat esille aineistolähtöisesti. Tämä tapahtui ainoastaan työntekijöiden keskustelussa. Työntekijät keskustelivat paljon rinnakkaislääkkeistä yleisesti. Nämä asiat eivät olleet koulutuksellisesta näkökulmasta tärkeitä, mutta ovat kuitenkin raportoimisen arvoisia, koska rinnakkaislääkkeisiin liittyviä asioita nousi esille jo kyselytutkimuksesta (Lähdesmäki ja Multanen 2010) (ks. myös Taulukot 5, 6 ja 7). Työntekijät muistuttavat, että hoitajat joutuvat työskentelemään yhä laajenevan rinnakkaisvalmistejoukon kanssa. Monet hoitajat ovat opiskelleet aikana, jolloin rinnakkaislääkkeistä ei vielä puhuttu mitään. Yksi työntekijä kuvaa tilannetta näin: ” Sitä ei oo koulus kerrottu et voi tälläst tulla, koska sillon ku mäki opiskelin, nii ei ollu näi paljoo erilaisia.” Työntekijä B Rinnakkaislääkkeiden kanssa tekemisissä olemiselta ei voi nykypäivän hoitotyössä välttyä. Siksi työntekijöiden mielestä olisi tärkeää, että hoitajat pystyvät toimimaan geneerisillä nimillä. Työntekijöiden mielestä tällä hetkellä monet hoitajat eivät kuitenkaan tähän pysty. Hoitajilla pitäisi olla myös näkemys siitä, minkä lääkeaineryhmän kanssa ollaan tekemisissä, jotta lääkityksiä pystytään seuraamaan. Toisaalta työntekijöiden mielestä hoitajien on hyvä osata kauppanimiä. Lääkeaineperusteisuus on tärkeää myös lääkelistan teossa, lääkkeiden jakamisessa ja lääkehoidon kirjaamisessa. Lääkeaineperusteisuuden rinnalla työntekijät nostivat keskusteluun lääkkeiden tunnistamisen. Yksi työntekijöistä toi asian hyvin konkreettisesti esille: ” Sun täytyy tuntee ne lääkkeet sielt pussista, mitä se on, mitä sä annat. Nii se on must, se on must niin kun, vaikka sanotaan et se on niin turvallista kone sen sinne laittaa, mutta totanoini… Mun täytyy, mun täytyy mitä mä annan… … ja mun täytyy tuntee ne lääkkeet niin…” Työntekijä E Erityisiä koulutusaiheita (Taulukko 29) rinnakkaislääkkeistä olivat lääkevaihtokäytännöt kotihoidon ja apteekin välillä. Tämä tuottaa tällöin tuottaa hoitajille ongelmia, koska asiakkaalla saattaa olla samaa lääkettä eri kauppanimillä. Tämän vuoksi työntekijöiden mielestä olisi hyvä, että apteekissa laitettaisiin reseptiin ja lääkepakkaukseen merkintä lääkevaihdosta. Työntekijät keskustelivat myös siitä, että heillä ei ole yhteisiä käytäntöjä 93 siitä, miten rinnakkaisvalmiste merkitään lääkelistaan. Lisäksi haastetta saattaa työntekijöiden mukaan tuottaa asiakkaan ihmettely tai kieltäytyminen syömästä lääkettä, koska se on erinäköinen. Työntekijät pohtivat sitä, että lääkeaineperusteinen toiminta eli lääkkeen vaikuttavan aineen nimiin perustuva lääkehoidon toteuttaminen voisi helpottaa hoitajien työtä. Taulukko 29. Rinnakkaislääkkeisiin liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden (n=6) näkökulmasta. KOULUTUSAIHEET Lääkkeiden vaihtaminen rinnakkaisvalmisteeseen apteekissa Lääkeaine kertoo, mikä lääke kyseessä Lääkevaihtokäytännöt o apteekki vaihtaa asiakkaiden lääkkeitä edullisempiin Lääkkeiden vaihtaminen rinnakkaisvalmisteeseen ongelmallista asiakkaalle Rinnakkaislääkkeet ongelmallisia kotihoidolle Yhteisen toimintamallin kehittäminen rinnakkaislääkkeisiin liittyen Lääkevaihtokäytännöt  apteekki vaihtaa lääkärin määräämän lääkkeen edullisempaan  minne apteekki laittaa merkinnän lääkkeen vaihtamisesta rinnakkaisvalmisteeseen  miten kirjataan lääkkeen vaihtaminen rinnakkaisvalmisteeseen? 7.2.15 Eettisyys Eettisyys nousi esille aineiston induktiivisesta analyysistä. Molemmista keskusteluista nousi eettisyyteen liittyviksi koulutusaiheiksi vastuullisuus ja huolellisuus työssä sekä kriittinen ajattelu työssä (Taulukko 32 ja 33). Lähdesmäen ja Multasen (2010) kyselytutkimuksessa eettisyyden alle luokiteltiin myös lääkkeiden virheellinen käyttö, mutta tässä tutkimuksessa lääkkeiden virheellinen käyttö haluttiin nostaa omaksi pääluokakseen, koska siihen liittyen asiaa oli aineistoissa melko paljon (ks. kappale 7.2.15). Esimiehet painottivat huolellista ja oikeaa työtapaa erityisesti lääkkeiden jaossa, jossa hoitajan on kiinnitettävä huomiota oikeiden lääkkeiden jakamiseen sekä 94 aseptisuuteen. Kriittistä ajattelua hoitajat tarvitsevat erityisesti lääkityksen tarkoituksenmukaisuuden havainnoinnissa ja arvioinnissa. Tämä koskee erityisesti uni- ja psyykenlääkkeitä. Taulukko 32. Eettisyyteen liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. KOULUTUSAIHEET Vastuullisuus ja huolellisuus työssä Työn seurausten ymmärtäminen Keskittyminen työhön Työn arkipäiväistyminen Omaan ammattitaitoon luottaminen Rauhallinen ja oikea työtapa Tiedetään, mitä lääkkeitä jaetaan asiakkaalle  osataan katsoa, että annetaan oikeat lääkkeet asiakkaalle Kriittinen ajattelu työssä Hoitajan ymmärrettävä:  miksi asiakas käyttää lääkkeitään  miksi kontrolleja tehdään  mitä kontrollituloksilla tehdään Oman työn aiheuttamien seurausten ymmärtäminen Hoitajan ymmärrettävä, että väärällä/virheellisellä lääkityksellä voi olla vakavia vaikutuksia Tietoisuus, milloin asiakkaalle voidaan antaa lääkettä  asiakas alkoholin vaikutuksen alaisena Arvioidaan asiakkaan lääkityksen tarkoituksenmukaisuus Työntekijöiden keskustelussa eettisyyskeskustelu ei ollut niin vilkasta kuin esimiesten ryhmässä, mutta sieltäkin muutama koulutusaihe nousi molempiin luokkiin (Taulukko 33). Työntekijätkin pohtivat lääkityksen tarkoituksenmukaisuutta erityisesti psyykenlääkkeiden osalta: Onko mielialalääkkeen käyttö oikeasti tarpeellista iäkkäällä vai löytyisikö jokin muu ratkaisu? 95 Taulukko 33. Eettisyyteen liittyvät hoitajien koulutusaiheet työntekijöiden (n=6) näkökulmasta KOULUTUSAIHEET Vastuullisuus ja huolellisuus työssä Lääkkeiden jakaminen ajantasaisen lääkelistan mukaisesti Tiedetään, mitä lääkkeitä jaetaan dosettiin Tiedonhaku Tiedon jakaminen työyhteisössä Kriittinen ajattelu työssä Ymmärretään, milloin asiakkaalle voidaan antaa / laittaa lääkettä  asiakas alkoholin vaikutuksen alaisena Asiakkaan lääkityksen tarkoituksenmukaisuus Ymmärretään, miten lääkitykseen voidaan puuttua Ymmärretään, miksi kontrolleja tehdään 7.2.16 Lääkkeiden virheellinen käyttö Lääkkeiden virheellinen käyttö nousi täydennyskoulutuksessa opittavaksi asiaksi jo kyselytutkimuksessa, jossa se luokiteltiin etiikkaan kuuluvaksi asiaksi (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Ryhmäkeskusteluissa ei kuitenkaan suoraan kysytty lääkkeiden virheellisestä käytöstä, vaan se nousi koulutusaiheeksi puhtaasti aineiston pohjalta. Sekä esimiesten että työntekijöiden keskustelusta nousi lääkehoitoon liittyviä epäkohtia, jotka haluttiin tuoda esiin koulutukseen sekä hoidollisesta että toiminnallisesta näkökulmasta ajateltuna (Taulukko 30 ja 31). Esimiehien keskustelussa lääkkeiden virheellinen käyttö tuli esiin erityisesti kipulääkityksen, sydän- ja verenpainelääkityksen sekä unilääkityksen liikakäyttönä (Taulukko 30). Monissa keskustelussa esiintyneissä asiakastapauksissa kyse oli lääkkeiden tapakäytöstä, joka on lääkkeen säännöllistä turhaa käyttöä riippumatta käytön syystä. Monissa näissä tapauksissa lääkäri ei ollut arvioinut lääkkeen tarkoituksenmukaisuutta tai lääkäri ei ollut ohjeistanut lääkkeen käyttöä asianmukaisesti, jolloin lääke oli turhaan käytössä. Unilääketapauksissa turha käyttö oli yleensä asiakkaasta johtuvaa tapakäyttöä eli asiakas luulee tarvitsevansa unilääkitystä ja käyttää unilääkettä tarpeettoman pitkään. Lääkkeiden haitalliseen yhteiskäyttöön liittyy usein turhan monilääkityksen ongelma. 96 Tämä tapahtuu silloin, kun jokin lääke aiheuttaa yhteisvaikutuksia eikä kuitenkaan ole asiakkaan hoidon kannalta tarkoituksenmukaista. Lääkkeiden ylikäyttö liittyy puolestaan lääkkeiden normaaliannosten ylittämiseen, toleranssin kehittymiseen ja lääkkeiden väärinkäyttöön. Esimiesten keskustelussa ylikäyttö yhdistettiin nimenomaan unilääkitykseen. Esimiesryhmä mainitsi myös lääkkeiden alikäytöstä. Lääkkeiden alikäyttö ei ole kotihoidossa varsinaisesti hoitajien ongelma, vaan liittyy asiakkaiden omaisiin. Esimerkkinä lääkkeen alikäytöstä keskustelussa käytettiin muistilääkkeen annoksen nostoa. Hoitajat tietävät, että tietyn muistilääkkeen annosta nostetaan pikkuhiljaa, mutta omaiset eivät välttämättä sitä ymmärrä, jolloin he saattavat antaa lääkettä iäkkäälle liian vähän. Hoidosta aiheutuva toinen lääkehoito tuli keskustelussa esiin näin: ” …et henkilökunta tietää, et paljon hoidetaan, niin ku oireita. Et laitet… pistetään uusia lääkkeitä, niin ku et oireet hoidetaan sillä tavalla, et sit puhutaan niin paljon…” Esimies B Esimiesryhmässä keskusteltiin myös lääkkeiden väärästä anto- tai ottoreitistä sekä lääkkeiden väärästä antotavasta. Antotapoihin liittyen keskustelua käytiin etenkin tablettien puolittamisesta ja murskaamisesta. Murskaamiseen liittyy lääkkeiden sekoittaminen ruokaan, joka toisaalta on myös oikea tapa saada lääkkeet asianmukaisesti annettua asiakkaalle ja toteuttaa lääkehoitoa oikein. 97 Taulukko 30. Lääkkeiden virheelliseen käyttöön liittyvät hoitajien koulutusaiheet esimiesten (n=6) näkökulmasta. KOULUTUSAIHEET Lääkkeiden liikakäyttö Turha käyttö  verenpaine- tai sydänlääkkeen tarkoituksenmukaisuutta ei ole tarkistettu  kipulääkityksen tarkoituksenmukaisuutta ei ole tarkistettu  unilääkkeen käyttö ei ole tarkoituksenmukaista  asiakas luulee tarvitsevansa lääkitystä Ylikäyttö  kipulääkityksen annostuksen tarkistaminen  asiakas käyttää unilääkettä yli normaaliannoksen  normaaliannoksen ylittäminen lääkärin luvalla Haitallinen yhteiskäyttö  verenpaine- tai sydänlääkkeen tarkoituksenmukaisuutta ei ole tarkistettu  kipulääkityksen tarkoituksenmukaisuutta ei ole tarkistettu  unilääkkeen käyttö ei ole tarkoituksenmukaista Lääkkeiden alikäyttö Omainen antaa asiakkaalle lääkettä liian vähän Asiakas ei ota lääkkeitään asianmukaisesti Hoitaja antaa asiakkaalle lääkettä liian vähän Lääkkeiden väärä anto- tai ottoreitti tai lääkkeiden väärä antotapa Asiakas ottaa / asiakkaalle annetaan lääkitys väärällä tavalla  Tabletin murskaaminen  Tabletin puolittaminen Hoidosta aiheutuva lääkehoito Haitallinen yhteiskäyttö  lääkkeellä hoidetaan toisesta lääkkeestä aiheutuvia vaikutuksia Työntekijöiden keskustelussa lääkkeiden virheellistä käyttöä käsiteltiin kipulääkityksen, psyykenlääkityksen ja unilääkityksen yhteydessä (Taulukko 31). Työntekijätkin keskustelivat lääkkeiden virheellisestä käytöstä käyttäen asiakastapauksia esimerkkeinä. Lääkkeen turha käyttö oli useimmiten tapakäyttöä. Kipulääkityksen tapakäytön syynä oli se, ettei lääkäri ollut arvioinut kipulääkityksen tarvetta uudelleen. Unilääkkeiden 98 tapakäyttö johtui asiakkaasta itsestään, koska hän oli jatkanut unilääkkeen käyttöä tarpeettoman pitkään. Psyykenlääkkeiden liikakäyttö johti lääkkeiden haitalliseen yhteiskäyttöön ja turhaan monilääkitykseen, koska lääkäri ja hoitohenkilöstä eivät osaa arvioida onko psyykenlääkkeelle oikeasti tarvetta vai johtuuko iäkkään alakuloisuus esimerkiksi yksinäisyydestä. Työntekijät esittivät lääkkeiden alikäytölle monta syytä. Yksi tärkeä asia tässä suhteessa oli hoitajien uskallus antaa insuliinia tarpeeksi suuri määrä. Lääkkeiden alikäytön todettiin kuitenkin olevan useimmiten asiakkaasta johtuvaa eli asiakas ei pysty tai halua ottaa lääkitystään terveydellisistä tai muista syistä. Myös työntekijöillä nousi lääkkeiden väärä antotapa keskusteluun. Työntekijät pohtivat tablettien puolittamiseen ja murskaamisen liittyen tablettien sekoittamista ruokaan samalla tavalla kuin esimiehetkin. 99 Taulukko 31. Lääkkeiden virheelliseen käyttöön liittyvät hoitajien koulutusaiheen työntekijöiden (n= 6) näkökulmasta. KOULUTUSAIHEET Lääkkeiden liikakäyttö Turha käyttö  kipulääkkeen tarkoituksenmukaisuutta ei ole tarkistettu  unilääkkeen käyttö ei ole tarkoituksenmukaista  psyykenlääkkeen tarkoituksenmukaisuutta ei ole tarkistettu Ylikäyttö  lääkityksen annostuksen tarkistaminen Haitallinen yhteiskäyttö  kipulääkkeen tarkoituksenmukaisuutta ei ole tarkistettu  psyykenlääkkeen tarkoituksenmukaisuutta ei ole tarkistettu Yliannostus  asiakas ottanut useamman päivän lääkkeet Lääkkeiden alikäyttö Asiakas ei ota lääkkeitään asianmukaisesti  asiakas ei ota kaikkia hänelle määrättyjä lääkkeitä  tarvittaessa käytettävät lääkkeet  asiakas kieltäytyy ottamasta lääkettä Hoitaja antaa asiakkaalle lääkettä liian vähän Lääkkeen teho ei ole riittävä Lääke ei vaikuta toivotulla tavalla Lääkkeen teho ei ole riittävä Väärän lääkkeen käyttö Lääke ei tehoa  onko asiakkaalla oikea lääke Kipulääkityksen vaihtoehtojen käyttö Väärä anto- tai ottoreitti tai lääkkeiden väärä antotapa Asiakas ottaa / asiakkaalle annetaan lääkitys väärällä tavalla  tablettien murskaaminen  depottablettien murskaaminen lääkärin luvalla 100 7.2.17 Asiakkaan omahoito Kummassakaan ryhmässä keskustelijat eivät varsinaisesti tuoneet esiin asiakkaan omahoitoon liittyviä asioita, mutta nämä nousivat kuitenkin induktiivisesti esiin keskusteluista. Keskustelussa esiin tulleet asiakkaan omahoitoon liittyvät asiat olivat omahoidosta sopiminen, asiakkaan oma hoidon seuranta, potilaslähtöisyys tai kotihoidon tapauksessa asiakaslähtöisyys sekä hoitoon sitoutuminen. Esimiesten keskustelu omahoidosta sopimiseen keskittyi pitkälti siihen, että hoitajan tulee yhdessä asiakkaan kanssa sopia ja päättää asiakkaalle parhaiten sopivasta lääkkeestä. Erilaisia hoidosta sopimisen keinoja olivat lääkkeen käytön ohjeistaminen ja lääkehoidosta keskusteleminen asiakkaan ja tarpeen mukaan myös omaisten kanssa sekä vastuuhoitajan ohjeistukset lääkehoitoihin liittyen. Lääkehoidosta keskusteleminen yhdessä asiakkaan ja hänen omaistensa kanssa on tärkeää, jotta voidaan tehdä yhteisiä päätöksiä siitä, kuka huolehtii lääkehoidon toteutuksesta, kotihoito vai omaiset. Lääkehoidon toteuttamisessa hankaluuksia aiheuttaa vastuiden jakaminen, jos omaiset esimerkiksi jakavat lääkkeet, mutta kotihoidon hoitaja antaa ne asiakkaalle. Esimiesten keskustelusta omahoidon sopimiseen liittyen nousee esiin asiakkaan oikeus hoidattaa itseään myös yksityisessä terveydenhuollossa. Hoitajien tulisi siis keskustella asiakkaan kanssa yksityislääkärien vastaanotolla käymisestä, ja kertoa miksi on tärkeää, että miksi myös kotihoidon on tärkeä tietää, jos yksityispuolen lääkäri on määrännyt asiakkaalle uusia lääkityksiä. Esimiesten ryhmässä asiakkaan omaseurantaa käsiteltiin vähän. Esimiehet kuitenkin muistuttivat siitä, että asiakas on se, joka tuntee itsensä parhaiten ja kokee lääkehoidon vaikutukset elimistössään. Tämän vuoksi asiakas on itse tärkeässä roolissa haittavaikutusten seurannassa. Hoitajien pitää kuitenkin pohtia/arvioida ovatko kaikki oireet todellisia ja johtuvatko ne nimenomaan lääkityksestä. Esimiesten mukaan hoitajat työskentelevät aina asiakaslähtöisesti ajatellen asiakkaan parasta. Hoitajat huolehtivat asiakkaan kokonaisvaltaisesta hyvinvoinnista ja miettivät aina loppuun asti, miten hoitaja voisi auttaa asiakasta. Joskus kuitenkin on niin, että hoitajillakaan ei löydy keinoja asiakkaan auttamiseen. Asiakaslähtöisyydessä on esimiesten 101 mukaan tärkeää myös keskustella asiakkaan kanssa hänen voinnistaan, ohjeistaa asiakasta oman lääkehoitonsa toteutukseen sekä tehdä ja toteuttaa yhdessä asiakkaan toivomia asioita. Hoitoon sitoutuminen on asiakkaan omahoidossa hyvin tärkeä asia, mutta etenkin esimiesten keskustelussa ei hoitoon sitoutumiseen liittyvistä asioista paljon puhuttu. Hoitoon sitoutumiseen liittyvät päätökset voi kotihoidon asiakkailla tehdä myös omaiset. Omaiset eivät aina ymmärrä lääkkeen tärkeyttä, minkä vuoksi omainen ei toteuta asiakkaalle määrättyä lääkehoitoa asianmukaisesti, ja omainen päättää näin asiakkaan puolesta hoitoon sitoutumisesta. Myös työntekijät keskustelivat omahoidosta sopimisesta myös lähinnä hoitajan ja asiakkaan välisenä keskusteluna. Siten he yhdessä sopivat, mikä on sopivin hoito asiakkaalle. Työntekijöiden mielestä lääkehoidosta keskusteluun tulee sisällyttää kysymykset siitä tuntuuko asiakkaasta siltä, että lääkitys auttaa. Lisäksi työntekijöiden ryhmässä lääkehoidosta keskustelemiseen nähtiin kuuluvan asiakkaan kanssa keskusteleminen lääkevaihdosta hänen kielellään, uudesta lääkityksestä, itsehoitolääkkeiden ja vapaankaupantuotteiden käytöstä sekä yksityisen terveydenhuollon palveluiden käytöstä. Työntekijät muistuttivat kuitenkin siitä, että omahoidosta sopiminen ei aina välttämättä onnistu. Esimerkiksi muistamattomien kanssa lääkehoidosta keskusteleminen on haasteellista. Yksi työntekijäryhmän keskusteljoista kertoi muistisairaiden hoidosta seuraavasti: ”Kotihoidos on muistamattomia …jotka eivät osaa sit itse enää kertoakaan niin ku että…jotain on pielessä, mut sit se hei… heit-täytyy sinne sekavuuden puolelle sit ettei tiedetä enää mist on kyse. Muistisairaat, kotona asuvat on yks iso ongelma.” Työntekijä C Työntekijäryhmässä asiakkaan omaseurantaa mietittiin melko vähän. Keskustelussa heräsi lähinnä kysymys, osaako asiakas itse seurata lääkehoidon vaikutuksia itsessään. Työntekijäryhmä käsitteli keskustelussaan asiakaslähtöisyyttä vähän laajemmin kuin esimiesryhmä. Työntekijät pohtivat myös asiakaslähtöisyyden puutteita kotihoidossa. Kotihoidossa lääkehoidon seuranta on harvempaa, sillä kotihoidon hoitaja saattaa jonkun 102 asiakkaan luona käydä vain kerran kolmessa viikossa. Työntekijöiden mielestä olisi turvallisempaa, että uutta lääkehoitoa aloitettaessa seurantaa olisi enemmän. Työntekijät pohtivat keskustelun aikana myös asiakkaan omaa vastuuta omasta voinnista ja kunnosta esimerkiksi tapauksissa, joissa asiakas on käyttänyt alkoholia. Työntekijöiden mielestä asiakaslähtöisyys tarkoittaa kotihoidossa hoitajien näkökulmasta sitä, että asiakkaan kokonaisvaltaisesta hyvinvoinnista huolehditaan, tuetaan asiakkaan kotona asumista, autetaan asiakasta saamaan sopiva ja tarkoituksen mukainen lääkehoito sekä autetaan ymmärtämään lääkkeiden tärkeys hänen sairauksiensa hoidossa. Asiakkaita autetaan myös saamaan yhteys lääkäriin ja asiakkaan toiveita kuunnellaan yhteydenottamisesta omaisiin. Työntekijöidenkin mukaan hoitajat ajattelevat aina asiakkaan parasta, myös muutoin kuin työnsä kannalta. Hoitoon sitoutumiseen liittyen työntekijöiden keskustelussa puhuttiin eniten asiakkaan lääkkeenotosta, ja erityisesti siitä, ettei asiakas ota hänelle määrättyjä lääkkeitä. Joku asiakas valikoi lääkkeet dosetista, toinen asiakas ei käytä tarvittaessa otettavaa lääkettä, vaikka olisi syytä ja kolmas asiakas ei pysty lääkkeitä itse ottamaan. Hoitoon sitoutumiseen liittyy myös se, jos hoitaja huomaa, että asiakas ei enää kykene ottamaan lääkkeitään yksin. Toisaalta hoitajat voivat vaikuttaa hoitoon sitoutumiseen, koska esimerkiksi tablettien murskaaminen ja ruokaan sekoittaminen vie asiakkaalta oikeuden päättää omasta lääkityksestään. Työntekijätkin muistuttivat keskustelussa, että asiakkaalla olisi oltava itsemääräämisoikeus, ja sitä kautta oikeus päättää omasta lääkehoidostaan ja lääkkeiden ottamisesta. 7.2.18 Yhteistyö kotihoidossa Yhteistyötä käydään tässä kappaleessa läpi yleisellä tasolla. Eri sairauksiin liittyvästä yhteistyöstä kerrotaan esimerkkien avulla, mutta tarkemmat sairauskohtaisiin toimintakäytäntöihin liittyvät asiat on esitetty kunkin sairauden kohdalla erikseen. Esimiesten keskustelussa tuli voimakkaasti esille se, että yhteisten toimintakäytäntöjen puuttuminen hankaloittaa lääkehoidon toteuttamista ja seurantaa. Yhteisten toimintatapojen ja pelisääntöjen luominen ja noudattaminen on yksi toimivan yhteistyön kulmakivistä. Yhteisten toimintatapojen noudattaminen on esimiesten mukaan haasteellista, koska 103 henkilökunta saattaa vaihtua nopeastikin. Esimiehet miettivät keskustellessaan seuraavia toimintatapojen kehittämiseen liittyviä kysymyksiä: Millaisin väliajoin ja miten asiakkaan vointia ja lääkityksen tarkoituksenmukaisuutta arvioidaan? Mitä asioita lääkehoidossa seurataan? Mitä asioita kirjataan Pegasokseen? Miten asiakkaan voinnin muutoksiin reagoidaan? Mitkä ovat hoitajan tehtävät lääkehoidon seurannassa? Milloin otetaan yhteys lääkäriin? Mitkä ovat lääkärin tehtävät lääkehoidon seurannassa? Miten omaiset huomioidaan asiakaan hoidossa? Toimintatapoja kehitettäessä on hyvä keskustella yhteistyöhön osallistuvien henkilöiden kesken uusista käytännöistä ja tavoista. Samalla pystytään määrittelemään eri hoitotahojen, kuten hoitajan ja lääkärin roolit asiakkaan hoidossa. Yksi esimiehistä kuvasi lääkehoidon roolijakoa näin: ” …tiedetään kuka on se vastuuhenkilö kenenkä takana se on. Että siellä on lääkärillä, tietyllä lääkärillä on se lääketieteellinen vastuu. Sitten taas tietyl on se sairaanhoitaja, ja, ja se on se polku selvä. Siin ei ole montaa, et se on niin ku hallittavissa, siel on kaikki niin ku on siellä.” Esimies F Toinen esimies kommentoi puolestaan lääkehoidon seurannasta seuraavasti: ”…miten niitä voi sitte seurata, et onko se… vaikutus enää tehokasta. Vai onko aihetta ruveta lääkärille puhumaan asiasta, että niitä pitäs ruveta vaihtamaa...” Esimies D Hoitoon liittyvillä rajoilla tarkoitetaan tässä yhteydessä hoidon seurantaan liittyviä raja- arvoja tietyissä sairauksissa. Esimiesten mukaan esimerkiksi verenpaineen ja diabeteksen seurannassa on hyvä olla yhteisesti sovitut raja-arvot, joiden ylittyessä oireisiin tai kontrollituloksiin puututaan ja otetaan yhteyttä sairaanhoitajaan tai lääkäriin. Kotiutuminen tai kotiuttaminen on asia, joka esimiesten mielestä tarvitsisi pikaista uutta toimintatapaa, sillä nykyään kotiutustilanteet ovat suunnittelemattomia ja asiakkaat kotiutetaan ilman varsinaista kotiutuspalaveria. Lääkehoidon toteuttaminen kotihoidossa tarvitsi myös selvän toimintatavan, jossa määriteltäisiin kotihoidon ja omaisten vastuut, jos lääkehoitoa toteutetaan yhdessä. Toisena tärkeänä yhteistyön sujumista estävänä asiana keskustelusta nousi tiedonkulun ongelmat. Tiedonkulussa esimiesten mielestä lääkehoidon kirjaaminen on avainasemassa, mutta ongelmana on se, että kirjaamisessa ei näy lääkehoidon seuranta. Esimiehet miettivät myös sitä, että kaikille hoitajille ei ole selvää, mitkä asiat lääkehoidon seurannassa 104 kirjataan. Lisäksi esimiehet huomioivat sen, että hoitajat saatavat tulkita kirjaamista eri tavoin, mikä tuo omat ongelmansa tiedonkulkuun. Esimiesten ryhmässä Pegasos-ohjelma sai kiitosta siitä, että lääkärit ja kotihoidon henkilöstö näkevät samat tiedot asiakkaasta. Myös ajantasaisen lääkelistan ylläpitäminen on mahdollista. Esimiehet muistuttivat kuitenkin, että tämä ei päde sairaalan suuntaan, koska asiakkaan tiedot eivät siirry sairaalaan sähköisesti. Tämä hankaloittaa asiakkaan mukana tapahtuvaa tiedonkulkua. Muita tiedon kulkuun vaikuttavia tietoa siirtävät hoitohenkilöstö ja lääkärit: suurimpia hoitajista itsestä kiinni olevia asioita tiedon kulussa ovat oma asenne ja aktiivisuus tiedon siirtämiseen. Yksi esimiehistä kuvasi ihmisten vaikutusta tiedonkulkuun seuraavasti: ” …ainakin huomannu sen, et henkilökunnan keskuudessa on niitä, jotka vähät välittää siitä, et vienkö mä tän asian eteenpäin, ja sit taas selvästi nousee ne ihmiset esille, jotka haluaa tai on… ottaa vastuun siitä, että se tieto kulkeen eteenpäin. Ja he varmistaa sen, et he on omalta osaltaan tehny sen asian eli se on ihan asennekysymys.” Esimies D Esimiesten mielestä koko työyhteisön tietoisuutta ja ymmärrystä tiedonkulun tärkeydestä on lisättävä, jotta tieto kulkee katkeamattomana asiakkaan hoitopolulla. Esimiehet toivat myös esiin sen, että lääkehoitoon liittyvät roolit ovat yleisesti epäselvät riippumatta siitä, mitä sairautta hoidetaan tai seurataan. Kuten aiemmin on jo todettu, roolien selkiyttäminen on yhteistyössä tärkeää. Hoitajien tehtävät asiakkaan hoidossa on pääkohdin esitetty Taulukossa 34. Taulukossa 34 olevien tehtävien lisäksi hoitaja keskustelee lääkärin kanssa asiakkaan lääkehoidosta, vaihtoehdoista ja omista hoitoideoistaan. Hoitaja noudattaa lääkärin antamia ohjeita lääkityksen toteuttamisessa. Vastuuhoitajan tehtäviin kuuluu asiakkaan kokonaislääkityksen ja voinnin seuranta sekä vastuuhoitajapalaverit. Esimiehet miettivät keskustelussaan lääkärien ja hoitajien tehtäviä asiakkaan hoidossa. Lääkäri antaa ohjeet hoitajille siitä, miten kauan lääkitystä jatketaan ja miten lääkitystä seurataan. Lääkärin vastuulla on yhteisvaikutusten tarkistaminen. Lääkärillä on lääketieteellinen vastuu lääkityksen kokonaisuudesta ja lääkkeiden asianmukaisesta määräämisestä. Esimiehet kertoivat keskustelussa yhteistyön olevan kotihoidon ja muiden terveydenhuollon toimijoiden välillä parempaa yhteistoiminta-alueen pikkukunnissa kuin Lohjalla. Etenkin terveyskeskusten ja lääkärien sekä kotihoidon välinen yhteistyö on 105 toimivampaa pienissä kunnissa, joissa asiat on järjestetty hyvin eri tavalla kuin Lohjalla. Tästä on esimerkkinä pikkukunnissa käytössä olevat kotihoidon lääkäripäivät. Yleisesti koko LOST-alueella esimiehet toivoivat yhteistyön lisäämistä ja parantamista vuodeosastojen ja sairaalan kanssa. Esimiehet toivoivat myös kotihoidon ja apteekkien välille enemmän yhteistyötä esimerkiksi sopimalla yhteisistä toimintatavoista. Esimiehet miettivät keskustellessaan myös tulevaisuuden apteekkiyhteistyötä, joka tulee muuttumaan koneelliseen annosjakeluun siirtymisen vuoksi. Lääkehoidon toteuttamisesta esimiesten mielipide oli se, että jos kotihoito on mukana lääkehoidon toteutuksessa, kotihoito hoitaa asiakkaan lääkehoidon kokonaisuudessaan, jolloin yhteistyö asiakkaan ja omaisten kanssa on lähinnä neuvonta- ja ohajustyötä. Esimiehet totesivat moniammatillisen yhteistyön korostuvan kotihoidossa. Yksi esimiehistä kertoi, että kotihoidossa moniammatillisuus tarkoittaa asioiden yhdessä hoitamista ja mahdollisuutta käyttää muiden tietotaitoa ja osaamista hyväksi. Moniammatillisuuden myötä työ kotihoidossa on tämän esimiehen mukaan rikkaampaa. 106 Taulukko 34. Esimiesten (n=6) keskustelussa esiin tulleita yhteistyön kehittämiseen liittyviä asioita. YHTEISTYÖSSÄ HUOMIOITAVAT ASIAT LOST-yhteistoiminta-alue Lohja ja pikkukunnat  yhteistyö pikkukunnissa toimivampaa Kotihoidon yhteistyö  vuodeosaston kanssa  sairaalan kanssa  terveyskeskuksen ja lääkärien kanssa  apteekin kanssa  asiakkaan ja omaisten kanssa Yhteiset toimintatavat ja pelisäännöt Toimintatapojen sopiminen  lääkehoidon ja voinnin arviointiajankohdat  yhteiset lääkehoidon seurantaan liittyvät asiat  lääkehoidon toteuttaminen kotihoidossa  roolien ja vastuiden jakaminen asiakkaan hoidossa  yhteistyö omaisten kanssa  asiakkaan kotiutuminen Hoitoon liittyvien rajojen sopiminen Tiedonkulku Lääkehoidon seurannan kirjaaminen  tärkeää, jotta koko henkilöstöllä on sama tieto  sisältö ja tulkinta Tietotekniikan hyödyntäminen  Pegasos Tiedonhaku Tiedonkulku sairaalan ja kotihoidon välillä Tiedonkulkuun vaikuttavia tekijöitä Hoitajan rooli Vastuuhoitajan tehtävät Ottaa yhteyttä sairaanhoitajaan ja lääkäriin Lääkehoidon toteuttaminen  asiakkaan ja omaisten ohjaaminen lääkehoidossa Lääkehoidon seuranta Lääkärin rooli Vastuu lääkityksen kokonaisuudesta Ohjeistaa lääkehoidon toteutus 107 Yhteisten toimintatapojen luominen ja noudattaminen on työntekijöidenkin mielestä haastavaa henkilökunnan vaihtuvuuden takia. Työntekijöiden keskustelussa ehdotetaan säännöllistä koulutusta ja perehdytystä jatkuviksi toimintavoiksi, jotta yhteiset toimintakäytännöt palautettaisiin mieliin säännöllisin väliajoin. Eräs työntekijäryhmässä keskustellut pohti asiaa näin: ” … sanotaan ku henkilökunta vaihtuu, tulee uusia, muuta et olis semmonen semmonen tietynlainen jatkuva koulutus kerran vuodessa, että tulee niin ku tai ss… se vois olla et se olis jotain tiettyy aihepiiriäkin yhtenä vuonna et käydään niin ku läpi. Mut se et et et ne olis niin ku ihan säännöllsesti..” Työntekijä E Yhteisten toimintakäytäntöjen puuttuminen nousi esille työntekijöiden keskustelussa useiden eri sairauksien kohdalla. Työntekijät toivoivat yhteisiä toimintatapoja muun muassa verenpaineen, kivun, psyykensairauksien ja diabeteksen hoitoon ja seurantaan. Yhteisiin toimintatapoihin haluttaisiin selvät ohjeet siitä, milloin otetaan yhteyttä vastuussa olevaan sairaanhoitajaan tai hoitavaan lääkäriin. Lääkehoidon toteuttamiseen työntekijät toivovat roolien ja vastuiden selkiyttämistä, etenkin niissä tilanteissa, joissa omaiset ovat mukana lääkehoidon toteuttamisessa. Yksi työntekijöistä kertoi asiasta näin: ”Et ei me voida ottaa vastuuta… lääkettä, jota ei ookkaan omaiset hakenu, ja me ei pystytä sitä antaa.” Työntekijä C Yleisistä lääkehoidon seurantaan liittyvistä asioista yhteinen toimintatapa ajantasaisen lääkelistan tekemiseen olisi tarpeellinen. Työntekijät toivoivat suoria puhelinnumeroita lääkäreille ja erikoissairaanhoitajille, jotta konsultaatioiden saaminen olisi nopeampaa ja helpompaa. Työntekijöiden mukaan lääkäriin on vaikea saada yhteyttä silloin, kun oikeasti olisi tarve. Yksi työntekijöistä kommentoi lääkärien ja sairaanhoitajien konsultaatiomahdollisuuksia seuraavasti: ”…No lääkäri pitäis saada välillä nopeemmin kiinni. Esimerkiks jos tulee semmosia yht’äkkisii tilanteita, et pitäs äkkiä saada… …Et me sairaanhoitajille välillä voidaan soittaa, mut sit saattaa heiltäki tulla niin ku viesti et nyt pitäis kyl lääkäriin.” Työntekijä B Kotiuttamisesta työntekijät olivat hyvin samoilla linjoilla kuin esimiehet omassa keskustelussaan. Työntekijöiden keskustelussa kerrottiin asiakkaan kotiutumisesta tällainen esimerkki: 108 ” kaiken kaikkiaan siinä nyt se tilanne oli sellanen hankala, et hän kotiutu ilman mitään… kotiuttamispalaveria, ja, ja oli jo tupsahtanu kotiin kun meiltä kysyttiin et voitasko me huolehtii… ni mä kysyin et koska hän tulee kotiin, no itse asiassa hän tuli jo viime viikolla ja… et se oli niin ku hyvin tämmönen… Lähti niin huonosti alkuun jo, kaiken kaikkiaan, että se onnistumise… sen hoidon onnistuminen, niin se ei kotona onnistunukaan.” Työntekijä E Koska kotiuttaminen on usein suunnittelematonta, työntekijät toivovat toimivaa käytäntöä asiakkaan kotiutumiseen, koska suunnitellulla kotiutumisella voidaan parantaa mahdollisuuksia sille, että asiakkaan hoito onnistuu myös kotona. Tiedonkulku nousi myös työntekijöillä yhteistyön sujuvuuteen liittyväksi tärkeäksi kehityskohteeksi. Työntekijät nostivat keskustelussaan esille useita lääkehoidon ja hoidon seurannan kirjaamiseen liittyviä epäkohtia. Kirjaamisen tulisi olla yhtenevää, jotta kaikkien olisi helppo seurata sitä, mikä on olennaista tiedon kulussa. Työntekijät pohtivat kirjataanko seurannasta kaikki oleellinen Pegasokseen. Tällä hetkellä työntekijöiden näkemys on se, että lääkehoidon seuranta ei näy kirjaamisessa, ja henkilökunta ei siksi tiedä, missä asiakkaan kanssa ollaan menossa. Yksi työntekijä tiivisti ajatuksensa näin: ”Raportointi. Että jos se kirjaaminen jää heikolle tasolle, niin sit ei muutkaan enää tiedä niin ku mitä pitää tehdä.” Työntekijä C Lisäksi työntekijät epäilivät, että Pegasoksen rakenteen vuoksi aiemmin kirjattuihin asioihin on hankala palata. Työntekijät pohtivat, että Pegasoksessa pystytään ylläpitämään ajantasaista lääkelistaa, jolloin lääkärit ja hoitajat näkevät samat tiedot omissa toimipisteissään. Sairaalan ja kotihoidon välinen tiedonkulku ei toimi samalla tavalla, koska tiedot eivät siirry sähköisesti Pegasoksen kautta. Esimerkiksi lääkitystiedot kulkevat kirjallisena asiakkaan mukana. Työntekijät tekivät keskustellessaan roolijakoa asiakkaan hoitoon ja hoidon seurantaan (Taulukko 35). Työntekijät pohtivat, miten hoitajat voivat kysyä lääkäriltä apua tai miten lääkärin kanssa keskustellaan asiakkaan lääkehoidon tarpeesta tai siihen liittyvistä epäkohdista. Yhteisvaikutusten seurannassa hoitajan rooli on välittää tieto lääkärille yhteisvaikutuksen havaitsemisesta, koska oletus on, että lääkärien pitää tietää yhteisvaikutuksesta. Hoitajan tehtäviin kuuluu yhteistyö asiakkaan ja hänen omaistensa kanssa. Yhteistyöhön kuuluu asiakkaan ja omaisten kanssa keskusteleminen sekä 109 mahdollisen aloituspalaverin pitäminen uuden asiakkaan kanssa. Työntekijöiden määrittelyn mukaan lääkärin rooli on ottaa vastuu asiakkaan lääkehoidosta. Lääkäri määrää asiakkaalle lääkityksen ja ohjeistaa lääkityksen toteuttaminen, siten että asiakas voi yhdessä kotihoidon kanssa toteuttaa lääkehoitoaan. Lisäksi lääkärien tehtävänä on lääkettä määrätessään tarkistaa lääkkeen yhteensopivuus asiakkaan muun lääkityksen kanssa. Työntekijät keskustelivat LOST-alueen yhteistyöstä suppeammin kuin esimiehet. Työntekijöiden keskustelussa lääkevaihtokäytäntö ja yhteisten toimintatapojen sopiminen nousivat kotihoidon ja apteekin yhteistyön puheenaiheiksi. Työntekijät toivoivat lääkevaihdosta merkinnän sekä reseptiin että lääkepakkauksen ohjelipukkeeseen. Lisäksi työntekijöiden ryhmä toivoi yhteisten lääkkeiden toimittamiseen liittyvien käytäntöjen sopimisesta jokaisen kotihoidon kanssa yhteistyössä olevan apteekin kanssa. Se helpottaisi hoitajien työtä. Työntekijät kehottaisivat hoitajia hyödyntämään apteekin lääkehoidon osaamista, koska apteekista saa nopeasti tiedon moniin lääkkeisiin liittyviin pulmiin. Lääkäriyhteistyöstä työntekijät mainitsivat pikkukuntien lääkäritunnit, jotka parantavat kotihoidon ja lääkärien välistä yhteistyötä. Työntekijöiden keskustelu moniammatillisuudesta kävi vilkkaampana kuin esimiesten. Työntekijät listasivat tahoja ja eri ammattiryhmiä, joiden kanssa kotihoito on yhteistyössä hoitaessaan asiakasta. Kotihoidon kanssa yhteistyötä tekevät muun muassa terveyskeskus, vuodeosasto, sairaala, apuvälinelainaamo, tarvikejakelu, diabeteshoitaja, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä ja vastaanottohoitaja. Työntekijöiden keskustelusta nousi erityisesti kotihoidon yhteistyö diabeteshoitajan kanssa. Diabeteshoitajaa hyödynnetään kotihoidossa henkilökunnan diabeteskoulutuksessa ja diabeteshoitajalta hoitajat saavat tukea omaan osaamisensa. Työntekijät pohtivat myös mahdollisuutta jaksottaa eri palveluita tuottavien henkilöiden käymistä asiakkaan luona, jotta asiakkaalla olisi enemmän aktiviteettia. Tällaisella moniammatillisella toiminnalla ja yhteistyöllä voitaisiin vähentää iäkkäiden yksinäisyyttä ja jopa piristää heitä siinä määrin, ettei mielialalääkitystä tarvittaisi. 110 Taulukko 35. Työntekijöiden (n=6) keskustelussa esiintulleita yhteistyön kehittämiseen liittyviä asioita. YHTEISTYÖSSÄ HUOMIOITAVAT ASIAT LOST-yhteistoiminta-alue Lohja ja pikkukunnat  yhteistyö pikkukunnissa toimivampaa Kotihoidon yhteistyö  apteekin kanssa  lääkärin kanssa Yhteiset toimintatavat ja pelisäännöt Toimintatapojen sopiminen  yleisistä hoitoon liittyvistä periaatteista  lääkärin, erikoissairaanhoitajan ja sairaanhoitajan konsultointi  lääkehoidon ja voinnin arviointiajankohdat  yhteiset lääkehoidon seurantaan liittyvät asiat  lääkehoidon toteuttaminen kotihoidossa  asiakkaan kotiutuminen  roolit ja vastuut asiakkaan hoidossa Hoitoon liittyvien rajojen sopiminen Tiedonkulku Lääkehoidon seurannan kirjaaminen  sisältö  yhtenevät kirjauskäytännöt  Pegasos Tietotekniikan hyödyntäminen  Pegasos Tiedonhaku Tiedonkulku sairaalan ja kotihoidon välillä Hoitajan rooli Asiakkaan voinnin ja hoidon seuranta Lääkehoidon toteuttaminen  asiakkaan ohjaaminen lääkehoidossa Lääkehoidon seuraaminen  yhteisvaikutusten seuraaminen Ottaa yhteys lääkäriin Yhteistyö asiakkaan ja omaisten kanssa Lääkärin rooli Vastuu lääkityksen kokonaisuudesta Lääkkeiden määrääminen Yhteisvaikutusten tarkistaminen 111 7.3 Lääkärien yksilöhaastattelut Tutkimukseen haluttiin moniammatillisen näkökulman vuoksi myös lääkäreiden mielipiteitä hoitajien lääkehoito-osaamisesta sekä hoitajien roolista lääkehoitoprosessissa. Näiden lisäksi teemahaastatteluilla haluttiin selvittää lääkärien ajatuksia siitä, miten tieto kulkee LOST-alueen kotihoidossa asiakkaan hoitopolulla. Lääkäreiltä kysyttiin myös heidän halukkuudestaan osallistua moniammatilliseen yhteiskoulutukseen yhdessä hoitajien kanssa. 7.3.1 Hoitajien lääkehoito-osaaminen Lääkärit toivat esiin tärkeimpinä hoitajien lääkehoito-osaamiseen liittyvinä asioina lääkehoidon toteuttamiseen ja seuraamiseen liittyviä taitoja. Lääkärit pitivät lääkkeiden jakamista itsestään selvänä lääkehoidon toteutukseen liittyvänä hoitajien tehtävänä. Lääkkeiden jaossa hoitajien on ymmärrettävä rinnakkaislääkkeisiin liittyviä asioita, koska lääkkeen nimi saattaa nykyään muuttua apteekissa. Yksi lääkäreistä totesi hoitajien lääkehoitoon liittyvästä roolista näin: ”…Mun kanta on se, et nää lääkehoidot ois kyllä pitkältä lääkärin vastuulla, että, että tota… Siin ei, ei tuota, mun mielest se kotihoidon rooli on sitte se, et heijän täytyy huolehtii siitä et se tarvittava hoito toteutuu…” Lääkäri C Yksi lääkäri toivoi hoitajien ottavan suuremman vastuun lääkelistojen päivityksessä. Lääkäri uskoo, että hoitajat tarkistavat lääkelistoja, mutta toivoi hoitajien huolehtivan vielä tarkemmin siitä, että asiakkaiden lääkityksessä tapahtuneet muutokset päivitettäisiin Pegasos-potilasohjelmistoon. Lääkärin mielestä päivitetty lääkelista helpottaisi myös hänen työskentelyään. Lääkärit pohtivat haastatteluissa lääkitykseen liittyvien kontrollien ja lääkkeenoton seurantaa. Koska hoitajat näkevät asiakasta enemmän, heillä on mahdollisuus seurata asiakkaan lääkitystä asianmukaisesti ja myös puuttua siihen asiaan tarpeen vaatiessa. Samalla hoitajat pystyvät seuraamaan, että asiakas ottaa lääkettä oikean määrän. Eräs 112 lääkäreistä piti hoidon seurannassa tärkeänä sitä, että hoitajilla olisi jonkinlainen käsitys pitkäaikaisseurannasta ja siihen liittyvistä määräaikaiskontrolleista. Kontrolleista keskusteltiin yhdessä haastattelussa näin: ”…Ehkä sellaset, jos on jotaki lääkkeitä, missä tarvii jotakin verikoeseurantaa, niin vois ehkä jollain tavalla niitä ainaki muistuttaa… muistuttaa, et, et voisko ne olla sitte heijän… …et he pitäis huolen siitä seurannasta… ” Lääkäri B Hoidon seurantaan liittyen yksi lääkäreistä toivoi hoitajien ottavat rohkeasti yhteyttä, jos hoitajan mielestä lääkitystä tulisi tehostaa tai hoitaja arvioi, että lääkärin pitäisi arvioida lääkehoidon tarve esimerkiksi kivun hoidossa. Yksi lääkäreistä kuitenkin muistutti, että pitkä kokemus hoitotyössä kartuttaa hoitajien lääkeosaamista, joten monet hoitajat osaavat seurata ja kiinnittää huomiota lääkitykseen, jos eri lääkärit määräävät asiakkaalle saman ryhmän lääkkeitä. Lääkärin mielestä hoitajilta ei kuitenkaan voida vaatia tietämystä lääkkeistä, koska lääkehoito on lääkärin vastuualuetta, johon hoitajat eivät voi vaikuttaa. 7.3.2 Tiedonkulku ja siihen vaikuttavat tekijät lääkehoidon toteutuksessa Lääkäreiltä kysyttiin teemahaastattelussa, miten lääkitystiedot heidän mielestään kulkevat asiakkaan hoitopolulla. Kaksi lääkäriä nosti esiin Pegasos-ohjelman tiedonkulkuun vaikuttavana tekijänä. Toinen lääkäri kehui ohjelmaa, koska sinne pystytään päivittämään ajantasainen lääkehoito. Lääkärit pohtivat lääkelistan päivittämiseen liittyviä käytäntöjä sekä omasta että hoitajien näkökulmasta. Yksi lääkäreistä kertoi päivittävänsä asiakkaan tai potilaan lääkelistaa aina vastaanottokäynnin jälkeen. Sama lääkäri sanoi lisäävänsä lääkelistaan erikoissairaanhoidon tai muun hoitotahon määräämät lääkkeet potilaan kertoman mukaan. Yksi lääkäri mainitsi tiedon kulkua edistäväksi asiaksi sen, että myös kotihoidon hoitajat päivittävät lääkelistoja. Toinen lääkäri puolestaan toi esille sen, että kaikki hoitotahot eivät osaa käyttää tietojärjestelmää kunnolla, ja jos asiakkaalla ei ole mukanaan edes paperiversiota lääkelistastaan, tiedon saanti ajantasaisesta lääkityksestä voi olla hankalaa. Erään lääkärin mukaan lääkitystieto kulkee ”resepti käteen” -periaatteella, eikä siihen tarvita muuta. Yksi lääkäreistä huomautti sairaalan ja terveyskeskuksen välisen tiedonkulun hitaudesta: 113 ”…sairaalan ja terveyskeskuksen välillä sitte tää epikriisi-… …liikenne, se ei vaan aina oo ihan riittävän nopeeta, että… …et joskus se potilas ehtii vastaanotolle ennen ku epikriisi on sairaalassa kirjotettu, niin, niin siin on välillä tätä hitautta…” Lääkäri C Tietotekniikan hyödyntäminen tiedon kulkemisessa oli lääkärien mielestä tärkeää. Yhden lääkärin mielestä tieto kulkee, kunhan koneet toimivat. Asiakkaiden lääkitystiedot ovat jatkuvasti ajan tasalla Pegasos-ohjelmassa ja niiden löytäminen on helpottunut. Pegasos- ohjelmassa on myös viestijärjestelmä, Pegasos-posti, jonka avulla asiakasta hoitavat tahot voivat lähettää toisilleen viestejä. Pegasos-ohjelma sai lääkäreiltä jonkin verran myös kritiikkiä. Pegasos tuntui yhdestä lääkäristä jäykältä verrattuna muihin potilastieto- ohjelmistoihin. Toinen lääkäri mietti Pegasos-postia tiedon kulkua estävänä tekijänä, koska viestijärjestelmässä pitäisi tietää vastaanottajan nimi tai nimilyhenne, jotta se menisi perille oikeaan osoitteeseen. Sama lääkäri kertoi, että sähköpostiakin voi käyttää, mutta sähköpostien käyttö koetaan hankalaksi, koska viesteissä ei voida käydä läpi yksityiskohtia. Yksi lääkäri pohti myös muita Pegasos-ohjelmaan liittyviä ongelmia seuraavasti: ”…jos lääkäri ei osaa ihan tota tietokoneohjelmaa käyttää täysin niin, niin tiedon saanti ajankohtasesta lääkityksestä voi olla vaikeeta…” Lääkäri C ”…nää kirjauskäytännöt… …niin heil on oma tapansa kirjata tietoa sinne tietojärjestelmään, ja se on erilainen ku mitä me lääkärit käy- tai mitä me jokapäiväses työssä käytetään… …et välillä se tie-tie… lääkitystiedon löytäminen sieltä, sieltä kertomuksesta voi olla hankala, varsinkin jos ei tunne sit sitä tapaa, millä tää koti- kodinhoito toimii…” Lääkäri C Virtuaalitietoliikenteen lisäksi yksi lääkäreistä nosti esiin postin tiedon kulkuun vaikuttavana tekijänä. Sisäisen postin todettiin olevan yksi kätevistä tiedon välittämisen keinoista, koska se on hieman nopeampi kuin normaali posti. Yksi lääkäri piti kotihoidon lääkäripalavereita tärkeinä tiedon kulun kannalta. Kyseinen lääkäri kertoi lääkäripalavereiden sisällöstä ja toimivuudesta näin: ”…omalääkäreillä ja kotihoidolla yhteinen palaveriaika, jollon käytäs läpi nää kaikki asiat… mitkä on ajankohtasia ja mis keskustellaan näist potilaiden asioista. Osalla alueita se toimii hirveen hyvi, osalla alueita se ei toimi ollenkaan. Ja se tietyst liittyy siihen, et 114 meil vaihtuu sekä… lääkärihenkilökunta et kotihoidon henkilökunta, ja sillon kun se vaihtuu tiheeseen, niin sillon ei tuu sitä jatkuvuutta.” Lääkäri A Myös toinen lääkäri pohti yhteistyön sujumista ja henkilökunnan vaihtuvuuden vaikutuksia yhteistyön toimimiseen. Hänen oman kokemuksensa mukaan yhteistyö toimii hyvin, kun hoitajat ja lääkärit tuntevat toisensa ja työyhteisön toimintatavat. Edellytyksenä hyvälle yhteistyölle tämäkin lääkäri piti sitä, että henkilökunta ei vaihdu. Hyvä yhteistyö on puolestaan tärkeä edellytys sille, että tieto kulkee läpi koko työyhteisön. Yksi lääkäreistä toivoi kotihoidolle muutamaa omaa lääkäriä, jotka hoitaisivat kotihoidon vaikeimmat asiakkaat. Tällaisen yhteistyön myötä myös tiedon kulku kotihoidon ja lääkärien välillä helpottuisi. Kaikki lääkärit olivat sitä mieltä, että yksi tärkeimmistä tiedon kulun välineistä on puhelin. Puhelinkeskusteluja pidettiin tärkeinä, koska siten voidaan keskustella asiakkaiden asioista reaaliajassa, ja koska asiakkaan luo paikan päälle on vaikea päästä juuri sillä hetkellä. Siten puhelinkonsultaatiot edistävät tiedon kulkua kotihoidossa. Puhelinviestinnässäkin on omat ongelmansa. Joskus lääkäri ei vastaa kiireen tai muun syyn takia tai vastaavasti soittopyynnön jättänyttä tai soittoaikaa varannutta hoitajaa ei tavoiteta, ja toisen hoitajan on yritettävä selvittää asiaa. Yksi lääkäreistä kuitenkin totesi, että yleensä kotihoito saa halutessaan yhteyden lääkäriin, etenkin puhelimitse melkein milloin vain. 7.3.3 Moniammatillisuus ja sen työkalut lääkehoidon toteutuksessa Lääkäreiltä kysyttiin haastattelussa, mitä moniammatillisuus heidän mielestään tarkoittaa iäkkäiden hoidossa erityisesti kotihoidon näkökulmasta tarkasteltuna. Yksi lääkäreistä kiteytti asian hyvin: moniammatillisuus tarkoittaa sitä, että tehdään töitä yhdessä. Lääkäreiltä kysyttiin myös ammattiryhmiä, jotka heidän mielestään ovat tärkeitä toimijoita iäkkäiden hoidossa. Näitä ryhmiä olivat: kotihoidon lähi- ja sairaanhoitajat, terveysasemien vastaanottohoitajat, psykiatrian erikoissairaanhoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, lääkärit, apteekkialan ammattilaiset sekä ambulanssin ja ensiavun ensihoitajat. Yksi lääkäri totesi, että lääkärit usein unohdetaan, kun puhutaan hoitotyön moniammatillisuudesta. 115 Lääkärien mukaan iäkkäiden lääkehoidon toteuttaminen kotihoidossa on hoitajien ja lääkärin moniammatillista yhteistyötä, jossa asiakas on keskipisteenä. Yksi lääkäreistä totesi, että hoitajat toimivat kotihoidossa lääkehoidon toteuttamisessa hyvin itsenäisesti. Lääkärin mielestä hoitajien tehtävänä on huolehtia, että tarvittava hoito toteutuu. Iäkkään lääkehoidossa yhteistyötä on tehtävä useampien eri tahojen kanssa, jotta kokonaisuus saadaan toimimaan. Yksi lääkäri pohti iäkkäiden lääkehoitoa näin: ”…tosi tärkee ainakii vanhuksen osalta siinä, että, et ku heillä, heillä sit ehkä sellanen oma, oma hallinta ja, ja arviokyky heikkenee, et siin on sit useampi taho, joka pystyy sitä kontrolloimaan, kontrolloimaan. Ja se, että, et sitte lääkärinäki niin se on aina aika yksittäisiä kohtaamisia… että sit jos hoitajalla on mahollisuus niin kun enem-enemmän kohdata… …niin tuota sitte tarkkailla sitä lääkitystä kanssa, että et tuota niin, niin. Kyl se tärkeetä on, et sellanen toimii…” Lääkäri B ”…no toi vanhusten lääkkeiden käyttö, että, et sit he pystys ehkä enemmän, ku näkee heitä, niin varmistamaa et syökö he lääkkeitä ja… vai löytyykö niitä jostakin tyynyn alta tai muuta. Ja, ja syökö sitte oikeeta määrää päivässä ja…” Lääkäri B Lääkärien teemahaastatteluissa kysyttiin myös, millaisia moniammatillisia toimintamalleja LOST-alueella on ollut tai on tulossa. Yksi lääkäreistä kertoi ”muistipoli” -toiminnasta yhteistyössä apteekin henkilökunnan kanssa. Lääkäri ei enempää kertonut toiminnan periaatteista, mutta totesi sen olleen monialaista iäkkäiden hoitoa perusterveydenhuollossa. Kotihoidon lääkäripalaverit ja kotihoidon oma lääkäri olivat myös lääkärien haastattelussa esiin nostama toimintamalli, josta puhuttiin jo tiedonkulun yhteydessä. Lisäksi LOST- alueella on hyödynnetty moniammatillisia koulutuksia, joissa eri alojen asiantuntijat ovat kouluttaneet terveydenhuollon henkilöstöä: ”…Me tehtiin se sillain päin, ku me tehtiin, että, että me järjestettiin niin ku jonkun sairauden ympärille koulutusta, johon liitty sitte niin ku ulkopuoliset asiantuntijat, esimerkiks fysioterapeutti lonkkamurtumien hoidossa, diabeteshoitaja diabeteksen hoidossa… …siis toi sairaala-apteekin proviisori, et mitä-miten lääke laitetaan va- valmiiks ja muuta että tota…” Lääkäri A Muita lääkärien teemahaastatteluissa nousseita moniammatillisia toimintamalleja olivat kotihoidon soittoajat, vanhainkotien lääkäripalaverit, puhelinlääkemääräyksen soittaminen apteekkiin, potilaan ohjaaminen psykiatrian erikoissairaanhoitajalle sekä 116 mielenterveyspotilaiden tukitoimet. Esimerkkinä mainittiin Ukko-koti, joka tarjoaa tuettua asumista raitistuneille henkilöille. Yksi lääkäreistä esitti myös muutaman moniammatillisuuteen liittyvän kehittämistoiveen. Lääkäri toivoi kotihoitoon lääkäripalavereja, sillä hänen työyhteisössään ei sellaisia järjestetä. Osassa kotihoidon yksiköistä lääkäripalaverit olivat käytössä ja ne toimivat hyvin. Lisäksi lääkäri haluasi asiakaskohtaisia palavereja, joissa asiakkaan asioista keskusteltaisiin moniammatillisesti, ja mukana olisi myös asiakkaan edustaja. 7.3.4 Yhteiskoulutus Lääkäreitä pyydettiin haastattelussa pohtimaan, miten moniammatillinen lääkehoidon koulutus tulisi järjestää, ja minkälaisia aiheita he sinne toivoisivat. Lääkärit olivat sitä mieltä, että koulutuksen tulisi olla säännöllistä, ja sitä tulisi järjestää riittävän usein. Tosin yksi lääkäri mietti sopivan koulutusvälin olevan 2-3 vuotta. Yksi lääkäreistä jakaisi koulutettavan henkilöstön ryhmiin koulutuksen toteuttamiseksi ja käyttäisi videotekniikkaa apuna koulutuksen levittämisessä. Sama lääkäri tekisi koulutuksesta ongelmalähtöistä siten, että lähdettäisiin liikkeelle sairauksista ja edettäisiin sieltä sairauksien hoitoon ja lääkkeisiin. Yksi lääkäreistä totesi, että kotihoidon koulutuksessa tulisi olla mukana kaikki asiakkaan hoitoon liittyvät tahot. Eräs lääkäreistä pohti myös sopivia aiheita koulutukseen. Lääkäri toivoisi koulutusta muisti- ja psyykenlääkkeistä ja niiden järkevästä käytöstä sekä yhteisten toimintakäytäntöjen kehittämisestä ja sopimisesta. Muistisairauksista lääkäri toivoi koulutusta sekä lääkkeellisistä että lääkkeettömistä hoitovaihtoehdoista. Lääkärit pohtivat haastattelussa, miten yhteiskoulutuksella voitaisiin kehittää yhteisiä toimintatapoja ja luoda yhteisiä pelisääntöjä. Eräs lääkäreistä mietti, että yhteisten toimintatapojen myötä hoitotahoilta säästyisi aikaa, kun ei tarvitse aina miettiä, miten jokin asia olisi järkevintä hoitaa. Kaksi lääkäriä mietti haastattelussa, miten lääkärien ja kotihoidon hoitajien yhteistyötä voitaisiin parantaa toimintatapoihin liittyvällä yhteiskoulutuksella. Toisen lääkärin ajatukset olivat tällaisia: ” No ehkä sis ihan sellasta, et niin kun ihan arkipäivän käytännöistä, että mi-miten niin ku ois järkevä hoitaa kaikki asiat, niin sella-sellasia niin kun, et kaikki ois ajan tasalla, 117 asalla sitte siitä, ja tietosia ja sit ois, niin kun pohdittu, että mikä ois nopein ja järkevin tapa hoitaa, hoitaa asiat, ettei tulis sitte turhia, turhia, niin kun turhia asioita tehtyä. Säästäis aikaa ja tehostais sitte työntekoa ja tekis mielekkäämmäksi sen.” Lääkäri B Vain yksi lääkäri toi haastattelussaan esiin kotihoidon hoitajien ja lääkärien yhteiskoulutuksen järjestämiseen liittyviä ongelmia. Henkilökunnan vaihtuvuus ja vuorotyö tekevät säännöllisen koulutuksen järjestämisestä hankalaa, koska osa ihmisistä on aina työvuorossa. Yhteiskoulutuksen ongelmaksi voi myös tulla koulutukseen osallistuvien tasoerot tiedoissa ja taidoissa. Lisäksiksi lääkäri mietti sitä, että jos kouluttajana toimisi joku LOST-alueen omista lääkäreistä, motivaatio saman luennon pitämiseen useaan kertaan voi olla huono. 8 TULOSTEN TARKASTELU JA POHDINTA 8.1 Tulosten pohdinta Tutkimuksen tulososassa tulokset on esitetty esimiesten, työntekijöiden ja lääkärien osalta erikseen. Tässä pohdintaosassa tuloksia tarkastellaan nimenomaan koulutuksen kannalta. Samalla kaikkien ammattiryhmien tulokset yhdistetään ja ne muokataan koulutussuunnitelman muotoon. Täydennyskoulutussuunnitelma rakennetaan tarvelähtöisesti tämän aineiston pohjalta, eikä siihen sisällytetä muita koulutusaiheita. Sairauskohtaisissa pohdinnoissa pyritään pohtimaan tuloksia hoidon seurannan näkökulmasta, koska lähtöajatuksena geriatriseen moniammatilliseen lääkehoitokoulutukseen on hoidon seuranta ja siihen liittyvät asiat. Pohdinnassa on nostettu esiin tulosten aihealueet sellaisessa järjestyksessä, missä ne koulutuksen näkökulmasta tulisi ottaa huomioon. Yhteistyö on nostettu ensimmäiseksi, koska parantamalla yhteistyötä voitaisiin ratkaista monia epäkohtia LOST-alueen kotihoidossa. Muita painotettavia asioita ovat hoidon seuranta eri sairauksissa: diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet, metabolinen oireyhtymä, muistisairaudet, psyykensairaudet ja kipu. 118 8.1.1 Yhteistyö kotihoidossa Yhteistyö on erittäin tärkeää kotihoidon työssä, koska moniammatillisuus korostuu asiakkaiden kotihoidossa. Tämä on todettu kirjallisuudessa jo aiemminkin (Mäkinen ym. 1998). Yhteistyön taustalla ovat toimivat yhteiset toimintatavat ja pelisäännöt, tiedonkulun toimivuus sekä roolien ja vastuiden selkeä jako. Yhteistyöhön liittyvien tulosten raportoinnilla haluttiin tuoda esille se, että monet asiat lääkehoidossa sekä sen toteuttamisessa ja seurannassa LOST-alueen kotihoidossa ovat hoidettavissa yhteisten toimintatapojen ja -käytäntöjen sopimisella. LOST-alueen yleisessä lääkehoitosuunnitelmassa on kuvattu eri ammattiryhmien roolit asiakkaan lääkehoidon toteuttamisessa, mutta käytännössä asiat tuntuvat olevan vielä epäselviä. Myös tutkimukseen osallistuneet lääkärit toivoivat yhteiskoulutusta kotihoidon hoitajien kanssa, jotta asioille saataisiin yhteiset ja toimivat toimintatavat. Hoitajien lääkehoito-osaamisesta lääkäreillä ei paljoakaan ollut sanottavaa. Lääkärien haastatteluista nousi esiin se, että lääkärit pitävät lääkehoitoa lähinnä omana vastuualueenaan. Silti muutama lääkäri toivoi silti hoitajilta suurempaa roolia asiakkaiden hoidossa, vaikka hoitajien tehtäviä ei ole määritelty. Etenkin lääkehoidon toteuttamiseen ja seuraamiseen lääkärit toivoivat hoitajilta enemmän panostusta. Roolien selkiyttäminen kotihoidon hoitajille ja kotihoidon asiakkaita hoitaville lääkäreille saattaisi vähentää epäselvyyksiä asiakkaiden hoidossa melko paljon. Tiedonkulku on toinen yhteistyötä erityisesti hankaloittava asia. Lääkäreillä ja hoitajilla on täysin eri käsitys siitä, miten asiat oikeasti toimivat kotihoidon ja lääkärien välillä. Kirjaamisesta ei ole yhteisiä käytäntöjä, jolloin kukin hoitaja tai lääkäri raportoi asiat omalla tavallaan, mikä hankaloittaa kirjaamisen seuraamista sekä tulkintaa. Myös puhelinyhteydet ovat tiedon kulkemissa tärkeässä asemassa. Lääkärien mielestä heidän tärkein välineensä yhteydenpitoon onkin puhelin, jonka avulla kotihoito saa aina yhteyden lääkäriin. Hoitajat puolestaan puhuivat siitä, ettei lääkäreitä saa koskaan silloin kiinni, kun olisi tarve. Hoitajat toivoisivatkin lääkäreille suoria numeroita, joista heidät tavoittaisi varmasti. 119 Tuloksista voi tulkita monien eri sairauksien hoidossa kotihoidossa, että yhteiset toimintakäytännöt puuttuvat. Lääkäreiden ja hoitajien välinen yhteydenpito toisiinsa tuntuu olevan niin vähäistä, että moniammatillisella yhteistyöllä ja koulutuksella on selvä tarve LOST-alueen kotihoidon yksiköille ja kotihoidon asiakkaita hoitaville lääkäreille etenkin hoidon toiminnallisesta näkökulmasta katsottuna. Moniammatillisia koulutusaiheita olisivat 1) eri sairauksiin liittyvät toimintatavat, 2) lääkehoidon ja asiakkaan voinnin arviointiajankohdat, 3) tiedonkulkuun liittyvät asiat, kuten puhelinkonsultaatioiden sujuvuus, yhtenäiset kirjaamiskäytännöt ja tiedonhakuun liittyvä opastus sekä 4) roolien selkiyttäminen kotihoidon asiakkaiden lääkehoidon toteuttamisessa ja seuraamisessa. 8.1.2 Iäkkäät lääkkeiden käyttäjinä Ryhmäkeskusteluissa pohdittiin sitä, mitä vaikutuksia ikääntymisellä on lääkehoitoon. Tärkeinä koulutusaiheina pidettiin erityisesti elimistössä tapahtuvia muutoksia, jotka vaikuttavat lääkkeiden farmakokinetiikkaan ja sitä kautta lääkityksen annostukseen ja tehoon (farmakodynamiikka). Ryhmäkeskusteluissa ei tarkemmin pohdittu sitä, mitkä asiat oikeasti ovat niitä muutoksia, joita elimistössä tapahtuu eli rasvakudoksen lisääntyminen ja lihaskudoksen väheneminen (Kivelä ja Räihä 2007). Myöskään erilaisia lääkitykseen, erityisesti lääkkeiden annoksiin vaikuttaviin sairauksiin, kuten munuaisten tai maksanvajaatoimintaan ei kiinnitetty keskusteluissa huomiota. Edellä mainitut sairaudet yleensä laskevat lääkkeiden annosta, koska nämä elimet vaikuttavat suurelta osin monien lääkeaineiden poistumiseen elimistöstä (Kivelä ja Räihä 2007). Monilla iäkkäillä on munuaisten tai maksan vajaatoimintaa, mikä tarkoittaa siis sitä, että heidän elimistönsä kyky metaboloida ja poistaa lääkettä elimistöstä on heikentynyt. Tällaisissa tapauksissa lääkkeiden annos on tarkistettava huolellisesti, jotta sisäelimiä ei rasitettaisi liikaa. Tulosten perusteella kotihoidon hoitajilla olisi jonkinlainen käsitys siitä, miten lääkkeet vaikuttavat elimistössä. Silti he toivovat lisäkoulutusta asiasta. Jotta iäkkäiden lääkehoitoihin liittyviin erityispiirteisiin voidaan perehtyä tarkemmin, hoitajilla tulisi olla selvä käsitys lääkkeiden vaiheista elimistössä. Siksi suunnitteilla onkin kouluttaa hoitajille ensin perusasiat lääkkeiden farmakokinetiikasta. 120 8.1.3 Lääkemuodot ja lääkkeiden antotavat Tärkeimmiksi koulutettaviksi asioiksi lääkemuodoista ja lääkkeiden antotavoista nousivat lääkkeiden annostelu ja erityisesti tablettien puolittaminen ja murskaaminen. Aihe on erityisen tärkeä, koska joissakin tapauksissa asiakkaan lääkehoidon toteuttaminen riippuu siitä, voidaanko tabletti puolittaa tai murskata. Tässä kuitenkin herää kysymys siitä, mitä tabletteja saa puolittaa tai murskata, koska esimerkiksi depottabletit tulisi mieluiten aina ottaa kokonaisina. Lääkemuodot ovat asian kannalta tärkeitä, sillä depottablettimuodon käytöllä on yleensä jokin tarkoitus. Se voi liittyä siihen, että lääkeaine on niin herkkä mahalaukun hapolle, että se tuhoutuu mahalaukussa, jolloin se tulee annostella sellaisella lääkemuodolla, joka vapauttaa lääkkeen vasta ohutsuolessa (Marvola ym. 2005). Kotihoidossa kuitenkin murskataan myös depottabletteja, mikä ei kuitenkaan jokaisessa tilanteessa ole lääkehoidon toteuttamisen kannalta väärin. Toisaalta esimiesten ja työntekijöiden keskustelusta kävi ilmi, että depottabletteja saatetaan murskata jopa lääkärien luvalla, mikä tekee hoitajien toiminnasta hyväksyttävää. Hoitokeinot saattavat olla vähissä, kun iäkäs asiakas ei pysty nielemään isoja tabletteja. Tällaisessa tapauksessa tablettien murskaaminen on ymmärrettävää, mutta silloin on otettava huomioon lääkkeen farmakokineettiset ominaisuudet ja ymmärrettävä tabletin murskaamisen tai puolittamisen seuraukset. Lääkkeiden annostelussa tärkein esiin tullut asia oli eri lääkkeiden oikeat antoajankohdat. Lääkkeiden antoajankohdat tulee käydä läpi koulutuksessa kunkin sairauden kohdalla lääkkehoidon yhteydessä. Ennen kuin lääkemuodoista voidaan pitää koulutusta hoitajilla pitää olla käsitys lääkkeiden eri antoreiteistä, koska eri antoreittien erityispiirteet vaikuttavat myös siihen, mikä lääkemuoto voisi iäkkäälle olla paras lääkemuotovaihtoehto (Marvola ym. 2005). 8.1.4 Hoidon seuranta Asiakkaiden voinnin ja lääkehoidon seuranta on yksi tärkeimmistä kotihoidon hoitajien tehtävistä. Lääkehoidon seuranta nousi yhdeksi keskeiseksi kehittämiskohteeksi hoitajien lääkehoito-osaamisessa. Tämä näkyi jo kyselytutkimuksessa (Lähdesmäki ja Multanen 121 2010). Hoitajien vastuulle jää se, että asiakkaan voinnin muutoksiin reagoidaan ja tarvittaessa otetaan yhteys myös hoitavaan lääkäriin, joka arvioi tilanteen ja päättää tarvittavista toimenpiteistä. Hoitajat kokevat hoidon seurannan kuitenkin kotihoidossa haasteelliseksi. Ryhmäkeskusteluiden tulokset vahvistivat sen, että hoitajat ovat epävarmoja siitä, osaavatko he seurata lääkehoitoa oikein. Hoitajat toivoisivat koulutukseen konkreettisia asioita, joita he säännöllisesti seuraisivat, kun käyvät asiakkaan luona. Hoitajien työtä lääkehoidon seurannassa hankaloittaa se, että kotihoidon käynnit asiakkaiden luona voivat olla hyvin epäsäännöllisiä, jolloin seuranta ei ole jatkuvaa. Hoitajien mielestä esimerkiksi uuden lääkityksen aloittaminen tulisi tehdä osastohoidossa, jotta seurantaa olisi jatkuvasti. Tämä ei kuitenkaan käytännössä ole mahdollista, koska seurantaa pitäisi tehdä monesti useampi viikko. Hoidon ja erityisesti lääkehoidon seurannan kannalta tärkeä asia on kirjaaminen. LOST- alueen kotihoidon yksiköissä ei ole sovittu yhtenevistä kirjaamiskäytännöistä. Koska hoitajilla ei ole ohjeistusta lääkehoidon kirjaamiseen, he eivät tiedä, mitkä asiat ovat sellaisia, joista pitää raportoida potilastietojärjestelmään. Toisaalta tuloksista nousi se, että kirjaamiseen ei enää palata jälkikäteen, mikä on ymmärrettävää, jos mitään oleellista ei ole kirjattu aiemmin. Nämä molemmat asiat pystyttäisiin korjaamaan sillä, että yhdistetään koulutukseen ohjeistus siitä, mitä lääkehoidosta kirjataan ja minne kirjataan. Tällöin seuraavan asiakasta hoitavan ei tarvitse etsiä kirjaamistietoja mistään, vaan niihin on helppo palata jälkikäteen. Yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen avulla myös uuden lääkityksen seuraaminen voisi helpottua. Lääkehoidon aloittanut hoitaja ottaisi selvää esimerkiksi uuden lääkkeen hyödyistä ja yleisimmistä haittavaikutuksista ja kirjaisi ne potilaan tietoihin, jolloin seuraavat hoitajat osaisivat automaattisesti seurata ja tarkkailla kyseisiä asioita. Oikeanlaisella hoidon seurannalla hoitajat pystyvät ennakoimaan ja puuttumaan ajoissa asiakkaidensa mahdollisiin sairauksiin, oireisiin tai lääkehoidon ongelmiin. Hoidon seurannalla varmistetaan, että asiakas voi hyvin ja hänen terveytensä on sellaisessa tasapainossa kuin on sillä hetkellä hänelle mahdollista. 122 8.1.5 Diabetes Tuloksissa esitetyt diabetekseen liittyvät koulutusaiheet kattavat sairauden hoidon erinomaisesti. Diabeteksen hoidosta ja seurannasta nousi keskeisimmiksi koulutusaiheiksi insuliinihoito ja siihen kuuluvat hoidon toteuttamiseen liittyvät asiat sekä verensokerin seuranta. Nämä ovat hyvin olennaisia asioita diabeteksen hoidossa. Tuloksissa nousi myös esille diabeteksen lääkehoidon seurantaan liittyviä hyviä koulutusaiheita, jotka vastaavat hoitajien kysymykseen siitä, mitä asioita pitää seurata. Verensokerin lisäksi diabeetikoiden verenkiertoa tulee seurata jalkojen ja ihon kuntoa tarkkailemalla. Lääkehoidon seurannan kannalta edellä mainitut asiat ovat hyvin tärkeitä diabeteksen seurannaissairauksien, kuten verisuonten ateroskleroosin, näön heikkenemisen, raajojen tuntohäiriöiden, säärihaavojen sekä munuaisten ja maksan vajaatoiminnan ehkäisemisessä (Diabetes: Käypä hoito - suositus 2009). Vaikka keskusteluissa nousi paljon asioita insuliinihoidosta, tuntui siltä, että insuliinihoidon periaatteet ja tavoitteet olivat hämärän peitossa sekä esimiesten että hoitajien ryhmässä. Aineiston analyysin jälkeen huomattiin, että ryhmäkeskusteluissa diabeteksen hoidossa keskityttiin keskustelemaan insuliinihoidosta, vaikka monesti iäkkäät kotihoidon asiakkaat kuitenkin sairastavat tyypin II diabetesta, jossa lääkityksenä käytetään ensisijaisesti tablettilääkitystä (esimerkiksi metformiini, glimepiridi, sitagliptiini, vildagliptiini) (Hujala ja Tiainen 2009; Diabetes: Käypä hoito -suositus 2009). Säännölliset silmäpohjakuvaukset ja lääkärikäynnit kuuluvat hoidollisten koulutusaiheiden lisäksi diabetekseen liittyvien yhteisten toimintakäytäntöjen kehittämiseen. Tulokset ovat itsessään perusteluja sille, miksi diabetekseen liittyvän koulutuksen pitää olla suunnattu sekä lääkäreille että kotihoidon hoitajille. Sopimalla yhdessä hoitokäytännöistä pystytään varmistumaan siitä, että kaikilla diabeetikkoa hoitavilla on samat pelisäännöt, joiden mukaan hoitoa toteutetaan ja seurataan. 8.1.6 Sydän- ja verisuonisairaudet Sydän- ja verisuonisairaudet on yläkäsite monille sairauksille, joista tutkimuksessa tulivat esille vain verenpainetauti ja sydämen vajaatoiminta. Muita lähinnä iäkkäillä esiintyviä sydän ja verisuonisairauksia ovat sepelvaltimotauti, sydämen rytmihäiriöt sekä sydän- ja aivoinfarkti (Kivelä ja Räihä 2007). Nämä sairaudet tulee myös ottaa huomioon 123 suunniteltaessa täydennyskoulutusta kotihoidon henkilöstölle, koska haastatteluissa puhuttiin paljon sydän- ja verisuonisairauksista yleisellä tasolla. Tutkimuksesta nousseet koulutusaiheet liittyvät nimenomaan kahden ensiksi mainitun sairauden, verenpaineen ja sydämen vajaatoiminnan, hoitoon ja seurantaan. Hoitajat haluaisivat koulutusta sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeistä, mutta tarkempaa rajausta aiheeseen ei vedetty. Kuten aikaisemmin jo mainittiin sydän- ja verisuonisairauksien kirjo on melko laaja, joten kaikkien lääkkeiden läpikäyminen koulutuksessa ei ole järkevää. Kunkin sairauden tärkeimmät lääkehoidot tulisi sisällyttää koulutukseen, kuten sydän- tai aivoinfarktipotilaiden varfariinilääkitys (Kivelä ja Räihä 2007). Verenkierron ja -paineen tarkkailu sekä hengitystiheyden seuraaminen ovat helppo toteuttaa lääkehoidon seurannassa. Hoitajat kuitenkin kaipaisivat yhteisiä pelisääntöjä verenpaineen seurantaan sekä lääkärin säännöllisiä arviointeja lääkityksen tarpeesta. Lääkityksen tarve voi muuttua ikääntymisen myötä joskus hyvin radikaalistikin esimerkiksi munuaisten vajaatoiminnan vuoksi, mikä jo itsessään vaikuttaa verenpaineeseen ja sydämen kuormitukseen (Kivelä ja Räihä 2007). Monilla sydänsairauksia tai verenpainetautia sairastavilla iäkkäillä on voinut olla sama lääkitys jo vuosikymmeniä ilman, että sen tarpeellisuutta olisi montakaan kertaa tarkistettu. Pelkästään se, että lääkityksiä ei ole tarkistettu vuosiin, kertoo siitä, ettei asiakkaiden hoidossa ole ollut yhteisiä toimintatapoja, joiden avulla hoitokäytännöt olisivat oikeasti toimivia. 8.1.7 Metabolinen oireyhtymä Metabolinen oireyhtymä käsiteltiin ryhmäkeskusteluissa hyvin suppeasti. Silti se katsottiin aiheelliseksi nostaa koulutusaiheeksi täydennyskoulutukseen, koska metabolisen oireyhtymän riskitekijöiden tunnistaminen ja sairauteen ajoissa puuttuminen voivat ehkäistä sairauden puhkeamisen monilla. Lisäksi väestön lihavuusongelma alkaa väistämättä koskettaa myös kotihoitoa, kun väestö ikääntyy. Metabolinen oireyhtymä on tila, johon liittyy ylipaino sekä kaksi seuraavista kyseisen oireyhtymän riskitekijöistä: kohonneet veren rasva- ja sokeriarvot, alhainen HDL -kolesteroliarvo (ns. hyvä kolesteroli) tai kohonnut verenpaine (Hujala ja Tiainen 2009). Koska metabolinen oireyhtymä on 124 tavallaan monien sairauksien aiheuttama yhteistila, sen tunnistaminen saattaa olla hankalaa. Metabolisen oireyhtymän tärkein hoito on elämäntapamuutokset: ruokavalio- ja liikuntatottumusten muuttaminen terveellisemmiksi. Lisäksi tilanteen mukaan voidaan käyttää lääkehoitona diabeteslääkkeitä sekä sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeitä. 8.1.8 Muistisairaudet Muistisairaudet nousivat tärkeiksi koulutusaiheiksi jo kyselytutkimuksessa, kun muistisairauksien lääkehoito mainittiin yhtenä keskeisenä kehittämiskohteena hoitajien omassa lääkehoito-osaamisessa (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Myös haastatteluissa toivottiin koulutusta muistisairauksista ja eri muistisairauksiin liittyvistä oireista. Yleensä muistisairauksista puhutaan yhtenä käsitteenä, mutta muistisairauksia on erilaisia, ja niiden syyt ovat erilaiset, eikä kaikkiin muistisairauksiin ole varsinaista muistilääkettä (Kivelä ja Räihä 2007; Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito: Käypä hoito -suositus 2010). Yleisin muistisairaus on Alzheimerin tauti, jonka lääkehoito perustuu sairauden etenemisen hidastamiseen, ei niinkään taudin parantamiseen. Kotihoidon hoitajien rooli on tärkeä muistisairaiden lääkehoidon seurannassa, koska monilla muistisairailla on ongelmia lääkityksensä toteuttamisessa. Myös muistisairaiden ravitsemustilan seuraaminen on keskeisessä asemassa, koska monet muistisairaat unohtavat syömisen kokonaan. Haastatteluissa ei tullut esiin, että muistisairaiden seuraamiseen on olemassa muistitestejä (MMSE ja CERAD), joilla voidaan seurata muistisairauden etenemistä. Nämä testit ovatkin varmasti käytössä myös LOST-alueen kotihoidossa, vaikka niitä ei mainittu haastatteluissa. Muistisairauksien ja niihin liittyvien asioiden kouluttaminen kotihoidon hoitajille on erittäin tärkeää, koska muistisairaudet ovat erityisesti iäkkäiden ihmisten sairauksia, ja juuri nämä ihmiset ovat kotihoidon asiakkaita. Muistisairaiden kotihoito on erityisen tärkeää, koska heidän laitoshoitonsa aiheuttaa yhteiskunnalle suuria kustannuksia. Tästäkin syystä on tärkeää, että muistisairaita ovat hoitamassa asiantuntevat ja osaavat hoitajat. 125 8.1.9 Psyykensairaudet Psyykensairaiden hoitaminen on kotihoidolle erittäin haasteellista, koska kotihoidon henkilöstön psyykensairauksien osaaminen on melko vähäistä. Haastatteluihin osallistuneet tiedostivat puutteet omassa osaamisessaan, mutta samalla he totesivat, että psyykenlääkkeitä käytetään kotihoidon asiakkailla paljon ja monesti turhaan. Psyykenlääkkeet mainittiin jo kyselyssä tärkeäksi koulutusaiheeksi (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Psyykenlääkkeet nousivat koulutusaiheeksi myös tämän tutkimuksen tuloksissa. Kuitenkin tärkeimmäksi asiaksi ryhmäkeskusteluissa nousi kuitenkin edellä mainittu hoitajien osaaminen ja ymmärrys psyykensairauksissa. Keskusteluissa pohdittiin muun muassa sitä, miten psyykenlääkkeiden käyttöä voitaisiin vähentää kotihoidon asiakkailla. Keskustelussa päädyttiin siihen, että monesti ei ymmärretä, mikä asiakkaalla on ongelmana, joten lääkäri määrää mielialalääkettä tai rauhoittavia. Tässäkin asiassa hoitajien ja lääkärien välinen tiivis yhteistyö voisi ratkaista monen asiakkaan ongelman, kun todella keskityttäisiin asiakkaaseen ja hänen ongelmiinsa. Psyykensairaudet ovat selvästi aihe, josta kotihoidon hoitajat tarvitsevat lisätietoa ja käytännön vinkkejä lääkäreiltä ja psykiatriaan erikoistuneilta kollegoiltaan. Asioiden pohtiminen yhteisen pöydän ääressä voisi olla ratkaisu hoitajien taitojen parantamiseen. 8.1.10 Kipu Kipu ja sen hoito nousivat tärkeiksi koulutettaviksi aiheiksi tässä tutkimuksessa. Kotihoidossa kivut ja kipujen hoito on arkipäivää, sillä suurin osa asiakkaista on iäkkäitä. Iäkkäillä tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet ovat suurimmat kivun aiheuttajat, ja siksi kivun lääkehoidon osaaminen ja toteuttaminen ovat tärkeitä kotihoidon hoitajille. Hoitajien pitää ymmärtää, miten kipua hoidetaan. Kipua voidaan hoitaa kipulääkkein, mikä kotihoidon piirissä olevilla asiakkailla on hyvin yleistä. Hoitajien tulisi myös muistaa kivun lääkkeetön hoito, mikä ei tullut esiin haastatteluissa (Kivelä ja Räihä 2007). Iäkkäillä kivun aiheuttajana on yleensä kulumasairaus eli nivelrikko, jonka yksi tärkeä hoitokeino on liikunta asiakkaan voinnin mukaan. Liikunnan avulla pystytään ylläpitämään kivusta kärsivän iäkkään toimintakykyä, ja sitä kautta asiakas pystyy paremmin tulemaan toimeen kotona ja huolehtimaan itsestään. Kivun lääkehoito ja sen seuranta on laaja kokonaisuus, 126 johon liittyy paljon asioita, esimerkkinä iäkkäille sopimattomat lääkkeet ja kipulääkityksen arviointi. Kivun lääkehoidon seurannassa tärkeintä on se, miltä asiakkaasta tuntuu. Hoitajien on pystyttävä arvioimaan asiakkaan kipua yhdessä asiakkaan kanssa, ja tämän perusteella päättää, ottaako yhteyttä lääkäriin vai ei. Kivun hoidon suurimmaksi ongelmaksi koettiin tutkimuksessa se, että kipulääkityksen tarvetta ei arvioida säännöllisesti, mikä olisi välttämätöntä kivun tarkoituksenmukaista hoitoa ajatellen. Lääkärit eivät myöskään aina muista ohjeistaa kipulääkityksen toteuttamista tarpeeksi hyvin. Nämä asiat ovat ratkaistavissa yhteisten pelisääntöjen laatimisella. Kotihoidon hoitajien ja lääkärien on sovittava yhdessä toimintamalli, jolla kivun hoitoon saadaan toimivat käytännöt. 8.1.11 Yhteisvaikutukset Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja yhteensopivuus oli yleisin lääkehoito-osaamisen kehittämis- ja koulutuskohde kyselytutkimuksessa (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Haastatteluissa yhteisvaikutuksiin liittyvät koulutusaiheet keskittyivät perusasioihin, mikä on linjassa kyselyn tulosten kanssa. Yhteisvaikutuksista kouluttamisessa on lähdettävä liikkeelle perusasioista, kuten kouluttamisesta CYP450-järjestelmästä (Neuvonen 2001; Kivelä ja Räihä 2007). Keskusteluissa nousi esiin, että hoitajien on seurattava lääkkeiden yhteisvaikutuksia, mutta jos ei ole osaamispohjaa yhteisvaikutusten tarkkailuun, seuraaminen voi olla kovin pintapuolista. Hoitajilla tuntui olevan tietoa lääkkeistä, joilla yleisesti tiedetään esiintyvän yhteisvaikutuksia, mutta asiaa ei kuitenkaan osata tulkita kovin hyvin. Yhteisvaikutukset liittyvät kiinteästi eri lääkeaineryhmiin, joten niiden koulutusta tulee jakaa sairauskohtaisiin koulutusaiheisiin, joissa lääkkeistä puhutaan. Hoitajat pitävät yhteisvaikutusten tarkistamista lääkärin tehtävänä. Vastuu yhteisvaikutuksista onkin luonnollisesti lääkkeen määrääjällä. Hoitajat kuitenkin tarkkailevat lääkkeiden yhteisvaikutuksia ja ilmoittavat niistä lääkärille käytännössä aina, kun yhteisvaikutus huomataan. Yhteisvaikutusten seurantaan tarvittaisiin tehtäväjaon selkiyttämistä sekä tarkempaa määrittelyä siitä, miten hoitajat ja lääkärit käsittelevät yhteisvaikutuksia. 127 8.1.12 Haittavaikutukset Yhteisvaikutusten ohella hoitajat kokivat kyselytutkimuksessa lääkkeiden haittavaikutukset yhtenä suurimpana kehittämis- ja koulutuskohteenaan lääkehoito-osaamisessaan (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Haittavaikutukset nousivat myös haastatteluissa esiin sekä haittavaikutuksista kysyttäessä että kaikkien sairauksien yhteydessä. Tästä voi päätellä, että hoitajat todella toivovat saavansa koulutusta lääkkeiden haittavaikutuksista. Keskusteluissa toivottiin katsausta lääkkeiden yleisimpiin haittavaikutuksiin. Tämä oikeastaan kuitenkin aika mahdotonta, koska jokaisella lääkeaineella on oma haittavaikutusprofiilinsa. Sen vuoksi on järkevä liittää haittavaikutukset sairauskohtaisten lääkehoitojen yhteyteen. 8.1.13 Lääkkeiden säilyvyys ja säilytys Lääkkeiden säilyvyys ja säilytys ovat kotihoidon hoitotyön kannalta melko merkityksettömiä asioita, vaikka ne nousivatkin tässä tutkimuksessa aineistolähtöisesti esiin. Eniten pohdittiin sitä, miten lääkkeet säilyvät alkuperäispakkaustensa ulkopuolella, ja onko mahdollista, että lääkkeet reagoivat fyysisesti toistensa kanssa dosettilokerossa tai annosjakelupussissa. Nämä ovat lääkehoidon kannalta toissijaisia asioita, jotka päätettiin jättää pois tästä geriatrisen lääkehoidon moniammatillisesta koulutuksesta. Koska tutkimuksen tavoitteena oli luoda tarvelähtöinen täydennyskoulutussuunnitelma, myös tämä aihealue on mukana suunnitelmassa. 8.1.14 Rinnakkaislääkkeet Rinnakkaislääkkeet nousivat esille sekä kyselyn (Lähdesmäki ja Multanen 2010) että tämän haastattelututkimuksen tuloksissa, mikä osoittaa, että hoitajilla on tarvetta koulutukselle. Tärkeäksi koulutusaiheeksi rinnakkaislääkkeet nousevat siksi, että keskusteluiden mukaan kotihoidon hoitajat eivät työskentele lääkeaineperusteisesti käyttäen lääkeaineiden geneerisiä nimiä, vaan useimmiten puhutaan kauppanimistä. Viitehintajärjestelmän vuoksi sama lääkehoito toteutuu eri kauppanimillä olevilla valmisteilla, jotka saattavat vaihtua samalla potilaallakin varsin tiheästi. Siksi lääkehoidon 128 tunnistaminen kauppanimen perusteella ei nykyisin enää toimi käytännön työssä. Siksi lääkehoito koulutuksessa tulisi auttaa hoitajia siirtymään lääkeaineperusteiseen ajatteluun. Toinen rinnakkaislääkkeisiin liittyvä koulutuksellinen asia on lääkevaihtokäytäntö. Keskusteluissa tuli esiin, että hoitajat eivät pysty seuraamaan lääkkeitä, kun apteekki vaihtaa valmisteita edullisempiin vaihtoehtoisiin rinnakkaisvalmisteisiin. Samalla hoitajat mainitsivat yhteistyön olevan hieman haastavaa apteekkien kanssa. Tämä asia olisi korjattavissa tai sovittavissa tekemällä yhteistyötä lääkkeet toimittavan apteekin kanssa luomalla yhteisiä käytäntöjä. Lääkkeiden vaihtamisesta on yksinkertaisesti sovittava yhteiset käytännöt apteekkihenkilökunnan kanssa. Käytäntö voi esimerkiksi olla se, että kotihoidon asiakkaille toimitetaan aina viitehintaputkessa olevaa lääkettä tai sitten kotihoidon asiakkaille toimitetaan aina mahdollisuuksien mukaan samaa lääkevalmistetta, vaikka kyseinen valmiste ei olisi viitehintainen. Jälkimmäisellä tavalla varmistutaan siitä, että apteekki toimittaa aina samaa lääkettä, eikä sekaannuksia niiltä osin tule. Tämä helpottaisi myös lääkehoidon kirjaamista, kun ei tarvitsisi joka kerta lääkelistaan muuttaa tietoja. Rinnakkaislääkkeisiin liittyen suurimpana huolenaiheena hoitajilla oli lääkkeiden tunnistaminen, koska lääkevalmisteita on markkinoilla niin valtavasti. Hoitajat kokevat, että heidän tehtävänään on tunnistaa lääkkeet ennen niiden antamista asiakkaalle. Lääkkeiden tunnistaminen ulkonäön perusteella on mahdotonta jopa farmasian alan ammattilaisille, joten miksi hoitajien pitäisi pystyä siihen. Hoitajien ajatuksena tässä on se, että heillä on vastuu siitä, mitä lääkkeitä he asiakkaalle antavat. Siten on ymmärrettävää, että hoitajat pitävät tärkeänä lääkkeiden tunnistamista. LOST-alueen kotihoidon yksiköt ovat tutkimuksen toteuttamisen jälkeen siirtyneet tai ovat siirtymässä koneelliseen annosjakeluun. Vastuukysymykset on selvitettävä annosjakelun palveluntarjoajalta, jotta hoitajat voivat jatkossakin antaa lääkkeet asiakkaille turvallisin mielin. 8.1.15 Eettisyys Eettisyydestä nostettiin koulutusaiheiksi ainoastaan työn vastuullisuuteen ja huolellisuuteen sekä työn kriittiseen ajatteluun liittyviä aiheita. Hoitajien on ymmärrettävä, 129 että heillä on vastuu tekemästään työstä, ja että sillä on aina seurauksia, jotka yleensä ovat positiivisia. Omaan työhön keskittyminen ja rauhallinen työtapa ovat tärkeitä asioista jokaisessa työssä. Kriittisellä ajattelulla tarkoitetaan sitä, että hoitaja ymmärtää ja arvioi työssään tekemiään asioita ja ratkaisuja. Kotihoidon hoitajien tulee ymmärtää, miksi lääkkeitä käytetään ja miksi lääkehoidon seurannassa tehdään kontrolleja. Heidän on myös osattava tulkita kontrolleista saatuja tuloksia. Eettisyyteen liittyy lääkkeiden virheellinen käyttö, jolla voi olla vakaviakin seurauksia. 8.1.16 Lääkkeiden virheellinen käyttö Lääkkeiden virheellistä käytöstä ei varsinaisesti keskusteltu ryhmissä, vaan nämä asiat tulivat esiin keskustelijoiden esimerkkitapauksista. Esimerkkitapaukset eivät kuitenkaan tarkoita sitä, että kotihoidon asiakkaat käyttäisivät lääkkeitä virheellisesti. Näiden tulosten avulla on haluttu kertoa, että lääkityksiä on arvioitava säännöllisesti, jotta lääkkeiden käyttö olisi aina tarkoituksenmukaista ja asiallista. Koulutuksen avulla kotihoidon henkilöstöä ja lääkäreitä voidaan opastaa, miten lääkkeiden virheellistä käyttöä voidaan välttää. Kotihoidon hoitajat tai lääkäritkään eivät voi puuttua kaikkeen lääkkeisiin liittyvään virheelliseen käyttöön, koska lääkkeiden ottaja eli kotihoidon tapauksessa asiakas vaikuttaa usein siihen, toteutuuko lääkehoito oikein. 8.1.17 Asiakkaan omahoito Asiakkaan omahoitoon liittyvät asiat on hyvä tuoda esiin koulutuksessa. Asiakkaan omahoitoon liittyvät seikat, kuten asiakkaan hoidosta sopiminen, asiakkaan omaseuranta, asiakaslähtöisyys ja hoitoon sitoutuminen ovat kotihoidon hoitotyön kannalta hyvin merkittäviä. Tärkein kaikista asiakkaan omahoitoon liittyvistä asioista on se, että asiakkaalla itsellään on oikeus viime kädessä päättää, miten hän itseään hoitaa. Tämän vuoksi hoitajan tulee aina keskustella asiakkaan tai hänen omaistensa kanssa, millä tavalla he toivovat hoidon toteutettavan. Nämä asiat liittyvät myös hoitoon sitoutumiseen eli siihen, toteuttaako asiakas hänelle määrättyä hoitoa. Asiakkaan omaseurannassa haasteellista on se, miten hoitaja suhtautuu asiakkaan tekemiin omiin arviointeihin. Hoitajien on oman lääkehoidon seuraamisen lisäksi arvioitava sitä, osaako asiakas itse 130 seurata lääkehoitoaan. Tutkimuksen omahoitoon liittyvistä tuloksista sai sen käsityksen, että kotihoidon hoitajilla ei ole tarpeeksi tietoa omahoidosta. Tämä antaa oikeutuksen sille, että omahoitoon liittyviä asioita on hyvä käydä läpi koulutuksessa. 8.2 Geriatrisen lääkehoidon moniammatillinen täydennyskoulutussuunnitelma LOST-alueen kotihoidon yksiköille 8.2.1 Koulutussuunnitelma Tämän tutkimuksen yhtenä tavoitteena oli rakentaa LOST-alueen kotihoidon henkilöstölle geriatrisen lääkehoidon moniammatillinen täydennyskoulutussuunnitelma. Koulutussuunnitelmaa lähdettiin rakentamaan tarvelähtöisesti kartoittamalla ensin kotihoidon henkilöstön iäkkäiden lääkehoitoihin liittyviä kehityskohteita ja koulutustarpeita kyselytutkimuksella (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Kyselystä nousseiden kehityskohteiden sisältöä haluttiin tarkentaa ryhmäkeskusteluilla, joista tämän koulutussuunnitelman aiheet ovat nousseet. Kuvassa 6 on esitetty tutkimuksessa nousseet täydennyskoulutuksen aiheet. Aiheiksi on nostettu ainoastaan niitä asioita, joita tutkimuksen tuloksissa on aineistosta noussut. Kuvassa 6 esitetyn mallin tarkoituksena on ohjata koulutusta. Ehdottomasti tärkeimpänä aiheena tässä moniammatillisessa täydennyskoulutussuunnitelmassa on yhteistyön ja tiedonkulun kehittäminen kotihoidon henkilöstön ja lääkärien välillä (kokonaisuus 1.) (Kuva 6). Ensimmäisessä koulutuskokonaisuudessa onkin tarkoituksena luoda yhteistyön kehittämiselle mahdollisuus. Ajatuksena on kerätä koulutettavat eli kotihoidon hoitaja ja lääkäri tai lääkärit saman pöydän ääreen keskustelemaan yhteisistä yleisistä toimintatavoista asiakkaan lääkehoidon toteuttamisessa ja seuraamisessa. Tarkemmin koulutettavat aiheet on kuvattu jäljempänä. Suunnitelmana olisi, että kotihoidon henkilöstölle koulutetaan kokonaisuudet 2. ja 3. (Kuva 6) resurssien mukaan joko erillisinä koulutuskertoina tai kertakoulutuksena. Oppimisen kannalta olisi tärkeää, että asiat koulutettaisiin kotihoidossa yksiköittäin. Tällöin koulutus olisi myös yhteisöllisen oppimisen kannalta ideaalinen. Lääkkeiden 131 vaiheet elimistössä sekä lääkkeiden antotavat ja lääkemuodot ovat täydennyskoulutuksen näkökulmasta sellaisia asioita, joita lääkärit eivät koe tarpeellisiksi koulutusaiheiksi itselleen. Jos työyhteisön lääkäreillä riittää intoa, he voisivat itse kouluttaa ja opastaa kotihoidon hoitajia edellä mainituissa asioissa. Neljänteen kokonaisuuteen, hoidon seurantaan (Kuva 6) olisi suositeltavaa ottaa mukaan kotihoidon yksiköissä toimivat lääkärit. He voisivat olla joko vain osallistujina tai niin, että lääkäri itse kouluttaa tai toimii tilaisuuden ohjaajana kotihoidon yksikkökohtaisessa koulutuksessa. Ajatuksena hoidon seurannan kouluttamisessa on se, että ensin kotihoidon yksiköt kävisivät läpi oirelistan keskustellen joko lääkärin tai erillisen kouluttajan johdolla. Sen jälkeen he pohtisivat yhdessä moniammatillisena ryhmänä, mistä listan oire voisi johtua. Seuraavana askeleena mietittäisiin hoidon seurantaa itse sairauden näkökulmasta, ja pohdittaisiin uudelleen moniammatillisena ryhmänä, millaisia oireita kyseinen sairaus aiheuttaa (kokonaisuus 5) (Kuva 6). Näin pystyttäisiin hoidon seurannan näkökulmasta integroimaan oireet ja sairaudet toisiinsa. Koulutukseen osallistujat, etenkin hoitajat, saisivat näin eväitä omaan lääkehoidon seurantatyöhönsä samalla uusia näkökulmia hoitotyöhön niin lääkäreiltä kuin muilta hoitajiltakin. Erilaiset oireet ovat tärkeä osa eri sairauksiin liittyvää täydennyskoulutusta. Viidennessä koulutuskokonaisuudessa tarkoituksena on käydä sairauskohtaisesti läpi tärkeimmät kyseessä olevaan sairauteen liittyvät asiat (Kuva 6). Kukin sairaus voitaisiin käydä läpi palaverityyppisessä koulutustilaisuudessa, jotka järjestettäisiin kotihoidossa yksiköittäin, niin että myös kotihoidon asiakkaita hoitavat lääkärit osallistuisivat koulutukseen. Sairauskohtaisessa koulutusosassa käytäisiin ensin pääpiirteissään läpi sairauden kuva ja oireet, joiden jälkeen käsiteltäisiin sairauden lääkehoito. Lopuksi käytäisiin moniammatillisesta näkökulmasta läpi kyseisen sairauden hoitamiseen liittyvät yhteiset toimintakäytännöt ja tehtäväjako, hoidon seurannan periaatteet, lääkehoidon arviointi- ja kontrolliajankohdat sekä seurattavat raja-arvot. Lisäksi keskusteltaisiin ja päätettäisiin tiedonkulkuun liittyvistä asioista, kuten yhteisistä kirjaamiskäytännöistä. 3. LÄÄKKEIDEN ANTOTAVAT JA LÄÄKEMUODOT 4.HOIDON SEURANTA 4.1 OIREET 4.2 SAIRAUDET  huimaus ja kaatuilu  rintakipu  sekavuus  rytmihäiriöt  hengenahdistus  halvausoireet  kipu  muistamattomuus  ahdistuneisuus  yksinäisyys  alakuloisuus  kuume  ruokahaluttomuus  pahoinvointi  virtsaoireet  ihottuma  turvotus  uneliaisuus  vatsaoireet  diabetes  sydän- ja verisuonisairaudet  sydämen vajaatoiminta  verenpainetauti  psyykensairaudet  muistisairaudet  tuki- ja liikunta- elinsairaudet  metabolinen oireyhtymä  Sairauden kuva  oireet  Lääkehoito  lääkkeet  lääkkeiden vaikutukset  lääkkeiden yhteisvaikutukset ja haittavaikutukset  lääkkeiden säilyvyys  Yhteiset toimintakäytännöt sairauksien hoitoon  hoitajan rooli  lääkärin rooli  mitä asioita seurataan?  oireet  kontrollit niiden ajankohdat ja raja-arvot  lääkehoidon seurannan kirjaaminen  lääkityksen tarpeen arviointi säännöllisesti 2. LÄÄKKEIDEN VAIHEET ELIMISTÖSSÄ 5. SAIRAUSKOHTAISET ASIAT Kuva 6. Geriatrisen lääkehoidon moniammatillisen täydennyskoulutuksen koulutusaihealueet. 1. YHTEISTYÖ JA TIEDONKULKU 133 Täydennyskoulutussuunnitelman aiheisiin saadaan lisää koulutuksellista sisältöä tutkimalla tulososiossa esitettyjä eri aiheiden koulutusaihetaulukkoja (ks. Luku 7 Tulokset). Ne kuvaavat koulutussuunnitelman ydinainesta. Seuraavaksi kustakin koulutusaihekokonaisuudesta esitetään koulutettavat aiheet pääpiirteissään siten, että suunnitelmassa on otettu huomioon ainoastaan tuloksissa nousseet asiat, koska kyse on tarvelähtöisestä täydennyskoulutussuunnitelmasta. YHTEISTYÖ JA TIEDONKULKU KOTIHOIDOSSA  Roolien selkiyttäminen kotihoidon asiakkaiden lääkehoidon toteuttamisessa ja seuraamisessa  hoitajan rooli  lääkärin rooli  Yhteiset toimintatavat asiakkaiden hoidossa  Yhteiset kirjaamiskäytännöt  lääkeaineperusteisuus  Puhelinkonsultaatioiden periaatteiden sopiminen  Tiedonhakuun liittyvä opastus  Etiikka  Lääkkeiden virheellinen käyttö  Asiakkaan omahoito LÄÄKKEIDEN VAIHEET ELIMISTÖSSÄ  Mitä lääkkeelle tapahtuu elimistössä?  Imeytyminen  Jakautuminen  Eliminaatio  Erittyminen  Ikääntymisen vaikutukset farmakokinetiikkaan ja farmakodynamiikkaan  Iäkkäiden lääkehoidon erityispiirteet LÄÄKKEIDEN ANTOTAVAT JA LÄÄKEMUODOT  Suun kautta annosteltavat lääkkeet  tabletit  kapselit  liuokset  ym.  Ihon alle tai lihakseen annosteltavat lääkkeet  injektiot  Silmään annosteltavat lääkkeet  tipat  Lääkkeiden antotavan vaihtoehdot  tablettien puolittaminen, murskaaminen ja ruokaan sekoittaminen 134 HOIDON SEURANTA  Oireet ja sairaudet integroituna toisiinsa  mistä asiakkaan oire voisi johtua?  mikä sairaus voisi aiheuttaa tämän oireen?  Sairauskohtaiset koulutettavat ja yhdessä sovittavat asiat  esimerkkinä diabetes: Diabetes  Mitä asioita seurataan?  yleistila ja toimintakyky  verensokeri  verenkierto  jalkojen ja ihon kunto  Lääkehoito  insuliini  insuliinihoidon periaatteet ja tavoitteet  vaikutukset  yhteisvaikutukset ja haittavaikutukset  oraaliset diabeteslääkkeet  vaikutukset  yhteisvaikutukset ja haittavaikutukset  lääkkeiden antoajankohdat  lääkkeiden säilyvyys ja säilytys  Yhteiset toimintakäytännöt  mikä on hoitajan rooli diabeteksen hoidossa?  mikä on lääkärin rooli diabeteksen hoidossa?  mitä asioita seurataan?  oireet, kontrollit  lääkityksen tarpeen arviointi säännöllisesti  ajankohtien sopiminen  insuliinihoidon toteuttaminen ja seuranta  yhteisten käytäntöjen ja raja-arvojen sopiminen  diabeteksen lääkehoidon seurannan kirjaamisen yhteiset käytännöt Täydennyskoulutussuunnitelmassa (Kuva 6) esitetyt oireet on johdettu tämän tutkimuksen tuloksista. Lisäksi tarkkailtavia oireita on määritetty Salmisen (julkaisematon 2011) Delfoi-menetelmällä kehittämässä arviointityökalussa. Suunnitelmaan voidaan lisätä esimerkiksi sairauksia, joita ei omassa tutkimuksessamme tullut esiin. Kotihoidon näkökulmasta ajateltuna esimerkiksi keuhkosairaudet (astma ja keuhkoahtaumatauti), syöpäsairaudet, tulehdussairaudet ja neurologisista sairauksista Parkinsonin tauti voisivat hyvin olla koulutuksessa mukana. 135 8.3 Tutkimuksen arviointi Monet tutkijatahot ovat pohtineet, voidaanko laadullisen tutkimuksen luotettavuutta arvioida käyttäen määrällisestä tutkimuksesta tuttuja käsitteitä validiteetti ja reliabiliteetti (Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008c; Kylmä ja Juvakka 2007b). Validiteetilla tarkoitetaan tutkimuksen kykyä selittää sitä ilmiötä, mitä tutkimuksessa on ollut tarkoituksena tutkia (Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008c). Reliabiliteetilla puolestaan tarkoitetaan tutkimuksen toistettavuutta eli sitä, saadaanko tutkimuksen aineistosta sama tulos, jos tutkimuksen ajankohta olisi toinen tai tutkimuksen olisi tehnyt toinen tutkija. Laadullisessa tutkimuksessa tärkein luotettavuuteen vaikuttava kriteeri on tutkija itse (Eskola ja Suoranta 2008c). Näin ollen tutkimuksen luotettavuuden arviointi kohdistuu koko tutkimusprosessiin. Tämän näkökulman vuoksi tämän tutkimuksen luotettavuuden (trustworthiness) arviointiin käytettiin neljää eri näkökulmaa: uskottavuutta, vahvistettavuutta, refleksiivisyyttä ja siirrettävyyttä (Kylmä ja Juvakka 2007b). Näihin kriteereihin sisältyvät myös reliabiliteetin ja validiteetin arviointi, joita ei tässä yhteydessä käsitellä erikseen. Tutkimuksen uskottavuudella (credibility) määritetään sitä, että tutkimustulokset vastaavat tutkimukseen osallistuneiden henkilöiden käsityksiä tutkimuskohteesta (Kylmä ja Juvakka 2007b). Tässä tutkimuksessa uskottavuutta vahvistettiin triangulaation avulla. Tutkimuksessa käytettiin kahta eri tutkimusmenetelmää, ryhmäkeskusteluja ja teemahaastatteluja (menetelmätriangulaatio), jonka lisäksi tutkimuksen pohja-aineistona käytettiin aikaisemmasta kyselytutkimuksesta (Lähdesmäki ja Multanen 2010) saatuja tuloksia. Lisäksi tutkimusta teki kaksi tutkijaa (tutkijatriangulaatio), jotka tekivät aineiston analyysin erilkseen ja vertailivat ja keskustelivat löydöksistään tutkimusprosessin edetessä. Keskustelu oli tärkeä osa tutkimuksen toteuttamisesta. Tutkimukseen haettiin uskottavuutta myös keskustelemalla tutkimuksen tuloksista tutkimuksen eri vaiheissa tutkimuksen kohteena olleen työyhteisön esimiehen kanssa, joka toimi tutkimuksen yhteyshenkilönä tutkittavassa kohteessa LOST-alueen kotihoidossa. Tutkimuksen uskottavuuden kannalta tutkimusprosessin pitkähkö kesto (noin vuosi) vahvistaa tutkimuksen uskottavuutta, koska tutkimuksen tekijä on tutustunut tutkittavaan ilmiöön riittävän pitkän aikaa. Tutkimuksen uskottavuutta paransi myös ryhmäkeskustelujen ja yksilöhaastatteluiden nauhoittaminen ja 136 sanatarkka litterointi sekä aineiston yksityiskohtainen analysointi kahden tutkijan erikseen suorittamana. Tutkimuksen vahvistettavuus (dependability, auditability) tarkoittaa tutkimusprosessin aikana tehtyä kirjaamista niin, että toinen tutkija voi seurata prosessin kulkua pääpiirteissään (Kylmä ja Juvakka 2007b). Tässä tutkimuksessa tutkimuksen tekijä piti tutkimusprosessin ajan tutkimuspäiväkirjaa, johon kirjattiin muistiinpanoja tutkimuksen eri vaiheista, menetelmän pohtimisesta, analyysin etenemisestä sekä tutkimusprosessin aikana pidetyistä yhteisistä palavereista ohjaajien kanssa. Tutkimuspäivä kirja ei välttämättä ole täysin aukoton, mutta siitä löytyy paljon pohdintoja koko tutkimusprosessin varrelta, muun muassa tutkimuksen luotettavuuden arvioinnista. Tutkimuksen refleksiivisyydellä (reflexivity) tarkoitetaan sitä, että tutkimuksen tekijän on arvioitava, miten hän on vaikuttanut aineistoonsa ja tutkimusprosessiinsa (Kylmä ja Juvakka 2007b). Tutkijan on avoimesti kerrottava omista lähtökohdistaan tutkimuksen tekijänä ja myönnettävä, että tutkimus on subjektiivista ja että tutkija itse on tutkimuksen keskeinen tutkimusväline (Kylmä ja Juvakka 2007b; Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008c). Tässä tutkimuksessa ryhmäkeskustelut toteutettiin kahden tutkijan (opiskelija ja ohjaaja) yhteistyönä, joista kumpikaan ei ollut aiemmin vetänyt vastaavanlaista keskustelua, mutta molemmilla oli hieman kokemusta yksilöhaastattelujen suorittamisesta. Toinen tutkija (ohjaaja) toimi keskustelujen ohjaajana ja toinen oli havainnoijan (opiskelija) roolissa kirjaten ylös keskustelujen tunnelmaa ja tapahtumia. Yksilöhaastattelut vei läpi toinen tukijoista yksin, koska kahden haastattelijan ajateltiin sekoittavan haastattelun rytmiä. Yksilöhaastattelut vei läpi ryhmäkeskustelujen havainnoija (opiskelija). Keskusteluihin ja haastatteluihin liittyen on syytä miettiä, ymmärsivätkö tutkimushenkilöt heille esitetyt kysymykset samoin kuin tutkija. Tähän saattoi vaikuttaa se, että tutkijoiden taustakoulutus oli farmasia. Kysymysten ymmärrettävyys pyrittiin varmistamaan sillä, että kysymykset esitettiin tutkijoiden ja tutkimushenkilöiden yhteisellä kielellä. Tutkijat valmistautuivat keskusteluihin ja haastatteluihin lukemalla haastatteluihin liittyvää kirjallisuutta, laatimalla haastatteluihin teemarungot (Liite 2 ja Liite 3), joiden avulla keskustelua oli helpompi ohjata sekä keskustelemalla yhdessä keskusteluissa ja haastatteluissa piilevistä mahdollisista ongelmista. 137 Tutkimuksen siirrettävyys (transferrability) tarkoittaa tutkimuksessa saatujen tulosten siirrettävyyttä muihin vastaaviin tilanteisiin (Kylmä ja Juvakka 2007b). Tutkimuksen siirrettävyyttä on tässä tutkimuksessa vahvistettu kertomalla tietoja tutkimuskeskusteluihin ja -haastatteluihin osallistuneista, jotta tutkimusraportin lukija voisi itsekin pohtia tulosten siirrettävyyttä. Tämän tutkimuksen siirrettävyyttä on lisätty kuvaamalla tutkimuksen valmistelu, toteutus, analyysi ja tulokset mahdollisimman todenmukaisesti siinä ajassa ja paikassa, jossa tämä tutkimus on tehty. Tutkimuksen siirrettävyydestä voidaan puhua myös yleistettävyytenä (Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008c). Tutkimuksen tarkoituksena oli syventää aiemmin suoritetun kyselytutkimuksen tuloksia (n=150) (Lähdesmäki ja Multanen 2010). Tutkimus suoritettiin LOST-alueen kotihoidon hoitajille ja esimiehille, joten tulokset ovat huonosti yleistettävissä valtakunnallisesti tai edes LOST-alueen muihin terveydenhuollon toimipisteisiin. 8.4 Jatkotutkimukset Tämän tutkimuksen avulla suunniteltiin geriatrisen lääkehoidon moniammatillinen täydennyskoulutus, jolla voidaan parantaa koulutukseen osallistuvien lääkehoito-osaamista sekä kehittää työyhteisön moniammatillista yhteistyötä. Luonnollinen jatko tälle tutkimukselle on koulutuksen pilotointi pienellä hoitajaryhmällä. Pilotointivaiheen jälkeen täydennyskoulutusmalli on todennäköisesti mahdollista implementoida LOST-alueen kotihoidon yksiköiden lisäksi myös muissa vastaavanlaisissa terveydenhuollon toimipisteissä koko maan kattavasti. Tässä tutkimuksessa kerätystä aineistoista voitaisiin vielä tehdä lisäanalyysejä. Aineistosta voitaisiin esimerkiksi selvittää tiedon kulkua ja yhteistyötä eri hoitotahojen välillä. Tiedon kulku olisi mielenkiintoinen tutkimuksen kohde, koska tässä tutkimuksessa ryhmäkeskusteluissa ja teemahaastatteluissa kysyttiin hoitotahojen mielipidettä tiedonkulusta sillä olettamuksella, että tiedon kulussa olisi ongelmia. Tuloksista nousi esiin vain muutamia tiedonkulua estäviä tekijöitä, mutta ne olivat sitäkin tärkeämpiä. Tärkeimpänä asiana oli se, etteivät hoitajat saaneet lääkäreihin yhteyttä. Tätä asiaa olisi mielenkiintoista tutkia myös uudella aineistolla ja samalla kehittää tiedonkulkua. 138 9 YHTEENVETO Huoli hoitajien lääkehoidon osaamistasosta on tämän tutkimuksen perusteella aiheellinen. Kotihoidossa hoitajat joutuvat hoitamaan asiakkaidensa lääkehoitoa hyvin itsenäisesti, ja sen vuoksi on tärkeää, että heillä on ajantasaista tietoa eri sairauksista ja niiden lääkehoidosta. Täydennyskoulutus on suunniteltu täysin hoitajien tarpeiden mukaan, ja siksi sen pitäisi vastata heidän koulutustarpeitaan. Täydennyskoulutukset keskittyvät yleensä pelkästään sairauksien hoitamisen hoidolliseen puoleen. Tämän tutkimuksen pohdinnan tuloksena kotihoidolle laaditun täydennyskoulutuksen aiheissa on otettu huomioon myös sairauksiin liittyvä yhteistyö muiden asiakasta hoitavien tahojen kanssa eli niin sanottu toiminnallinen puoli. Yhteistyön toimivuus kotihoidossa on asiakkaiden laadukkaan hoitamisen yksi perusedellytyksistä. Kotihoidossa yhteistyö eri hoitotahojen kanssa ei aina toimi toivottavalla tavalla, joten yhteiskoulutus etenkin lääkärien kanssa on välttämätöntä. Nähtäväksi jää, miten tämä tutkimus ja sen tulokset otetaan vastaan LOST-alueen kotihoidon yksiköissä ja lääkärien keskuudessa. 139 KIRJALLISUUSLUETTELO Ahlstrand N: Päihdeongelmaisten kokemukset apteekkisopimusjärjestelmästä. Pro gradu – tutkielma, Farmasian tiedekunta, Sosiaalifarmasian osasto, Helsingin yliopisto 2008 Andrews KM, Delahaye BL: Influences on knowledge processes in organizational learning: The psychosocial filter. J Manage Stud 37: 797–810, 2000 Autio P: Sepelvaltimotautipotilaan katkeamaton hoitopolku potilaan näkökulmasta. Pro gradu –tutkielma, Farmasian tiedekunta, Sosiaalifarmasian osasto, Helsingin yliopisto 2009 Bartol KM, Srivastava A: Encouraging knowledge sharing: The role of organizational reward systems. J Leadership Organ Stud 9: 64–76, 2002 Begley CM: Developing inter-professional learning: Tactics, teamwork and talk. Nurse Educ Today 29: 276–283, 2009 Berger PL, Luckmann T: Todellisuuden sosiaalinen rakentuminen (suom. Raiskila V) Yliopistopaino, Helsinki 2005 Brown JS, Duguid P: Organizational learning and communities-of-practice: Toward a unified view of working, learning and innovation. Organ Sci 2: 40–57, 1991 Brown RB, Woodland MJ: Managing knowledge wisely: A case study in organizational behavior. J Appl Manage Stud 8: 175–198, 1999 CAIPE (Center for the Advancement of Inter Professional Education): About Caipe. 2010. Haettu Internetistä 01.04.2010: http://www.caipe.org.uk/about-us/ Clarke J: Palapeli (suom.) ss. 83–100. Kirjassa Sahlberg P, Sharan S (toim.) Yhteistoiminnallisen oppimisen käsikirja. WS Bookwell Oy, Porvoo 2002 Confrod IR: Learning-to-learn strategies as a basis for effective lifelong learning. Int J Lifelong Educ 91: 357–368, 2002 Cooper H, Spencer-Dawe E, McLean E: Beginning the process of teamwork: desingn implementation and evaluation of an inter-professional education intervention for first year undergraduate stundents. J Interprof Care 19: 492–508, 2005 Davenport TH, De Long DW, Beers MC: Successful knowledge management projects. Sloan Manage Rev 39: 43–57, 1998 Diabetes (online) Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009. Haettu Internetistä 01.03.2011: www.kaypahoito.fi tai http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50056.pdf 140 Dimitrow M: Vanhuksilla potentiaalisesti sopimattomien lääkkeiden käyttö yli 65- vuotiailla: Kelan ja Yliopiston Apteekin reseptikantoihin perustuva tutkimus. Pro gradu – tutkielma, Farmasian tiedekunta, Sosiaalifarmasian osasto, Helsingin yliopisto 2009 Donovan T, Hutchison T: Using simulated patients in a multiprofessional communications skills programme: reflections from the programme facilitators. Eur J Cancer Care 12: 123– 128, 2002 Eldsbacka L: Moniammatilliset toimintamallit ikääntyvien lääkehoidon optimoimiseksi – sähköinen kyselytutkimus proviisoreille. Pro gradu –tutkielma, Farmasian tiedekunta, Sosiaalifarmasian osasto, Helsingin yliopisto 2008 Empson L: Fear of exploitation and fear of contamination: Impediments to knowledge transfer in mergers between professional service firms. Hum Relat 54: 839–862, 2001 Eriksson-Piela S: Tunnetta, tietoa vai hierarkiaa? Sairaanhoidon moninainen ammatillisuus. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 929. Tampereen yliopisto, Tampere 2003 Eskola J, Suoranta J: Aineiston hankinta ss. 84136. Kirjassa: Eskola J, Suoranta J: Johdatus laadulliseen tutkimukseen. 8. painos. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä 2008a Eskola J, Suoranta J: Analyysitavat ss. 137207. Kirjassa: Eskola J, Suoranta J: Johdatus laadulliseen tutkimukseen. 8. painos. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä 2008b Eskola J, Suoranta J: Laadullisen tutkimuksen arviointi ss. 208–233. Kirjassa: Eskola J, Suoranta J: Johdatus laadulliseen tutkimukseen. 8. painos. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä 2008c Eskola J, Suoranta J: Suunnitelmista sitoumuksiin ss. 3483. Kirjassa: Eskola J, Suoranta J: Johdatus laadulliseen tutkimukseen. 8. painos. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä 2008d Freeth D, Reeves S, Goreham C ym: ´Real life´ clinical learning in an interprofessional training ward. Nurs Educ Today 21: 366–372, 2001 Gardner SF, Chamberlin GD, Heestand DE ym: Interdisciplinary didactic instruction at academic health centers in the United States: Attitudes and barriers. Adv Health Sci Educ 7: 179–190, 2002 Gupta AK, Govindarajan V: Knowledge management’s social dimension: Lessons from nucor steel. Sloan Manage Rev 42: 71–80, 2000 Hakkarainen K: Models of pharmacist-conducted medication review – An international comparison. Pro gradu –tutkielma, Farmasian tiedekunta, Sosiaalifarmasian osasto, Helsingin yliopisto 2008 141 Hall P, Weaver L: Interdisciplinary education and teamwork: a long and winding road. Med Educ 35: 867–875, 2001 Hean S, MacLeod Clark J, Adams K ym: Will opposite attract? Similarities and differences in stundents’ perceptions of the stereotype profiles of other health and social care professional group. J Interprof Care 20: 162–181, 2006 Heikura M-L, Pitkänen K, Hakala A ym: OLKA – Oikea lääkehoito kokonaisarvioinnin avulla. Kokeiluhankeraportti. Suomen itsenäisyyden juhlarahasto Sitra, Sitran selvityksiä 13, Helsinki 2009 Helin-Salmivaara A: Lääkehoidon kehittämiskeskus jatkaa ROHTO -ohjelman aloittamaa työtä. Suom Lääkäril 58: 3546–3547, 2003 Helin-Salmivaara A, Huupponen R, Klaukka T ym.: Focusing on changing clinical practice to enhance rational prescribing – collaboration and networking enable comprehensive approaches. Health Policy 66: 1–10, 2003 Helin-Salmivaara A, Sairanen S: Projektista prosessiksi. Rationaalinen lääkehoito-ohjelma 1998–2001. Kirjapaino Keili Oy, Vantaa 2001 Horsburgh M, Lamdin R, Williamson E: Multiprofessional learning: the attitudes of medical, nursing and pharmacy students to shared learning. Med Educ 35:876–883, 2001 Huber G: Organizational information systems: Determinants of their performance and behavior. Manage Sci 28: 138–155, 1982 Hujala N, Tianen A-M: Lääkehoito lähihoitajan työssä. Edita, Helsinki 2009 Hämeen-Anttila K, Katajavuori N: Haastattelututkimus ss. 138–164. Kirjassa: Hämeen- Anttila K, Katajavuori N (toim.) Yhteiskunnallinen lääketutkimus - ideasta näyttöön. Helsinki University Press, Palmenia, Tampere 2008a Hämeen-Anttila K, Katajavuori N: Laadullisen aineiston analyysi ss.187–210. Kirjassa: Hämeen-Anttila K, Katajavuori N (toim.) Yhteiskunnallinen lääketutkimus - ideasta näyttöön. Helsinki University Press, Palmenia, Tampere 2008b Hämeen-Anttila K, Katajavuori N: Laadullisen tutkimuksen luotettavuus ss. 211–224. Kirjassa: Hämeen-Anttila K, Katajavuori N (toim.) Yhteiskunnallinen lääketutkimus - ideasta näyttöön. Helsinki University Press, Palmenia, Tampere 2008c Hämeen-Anttila K, Katajavuori N: Triangulaatio, Erilaisten tutkimuksellisten lähestymistapojen yhdistäminen ss. 225–235. Kirjassa: Hämeen-Anttila K, Katajavuori N (toim.) Yhteiskunnallinen lääketutkimus - ideasta näyttöön. Helsinki University Press, Palmenia, Tampere 2008d Ipe M: Knowledge sharing in organizations: A conceptual framework. Hum Resour Devel R 2: 337–359, 2003 142 Isoherranen K: Yhteistyön uusi haaste – moniammatillinen yhteistyö ss.26–48. Kirjassa: Isoherranen K, Rekola L, Nurminen R (toim.) Enemmän yhdessä – moniammatillinen yhteistyö. WSOY Oppimateriaalit Oy, Helsinki 2008 Jaatinen P, Aaltola T, Häsänen M ym: OPETA-HANKE 2003–2007. Porin kaupungin tutkimuksia 130/2007, 2007 Jaatinen PT, Isoaho R, Kivelä S-L ym: Moniammatillinen koulutus Porin yliopistollisessa opetusterveyskeskuksessa. Suom Lääkäril 60: 1061–1065, 2005 James R, Barker J: Evaluation of a model of interprofessional education. Nurs Times 101: 34, 2005. Hettu Internetistä 19.01.2010: http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinical-research/evaluation-of-a-model-of- interprofessional-education/203645.article Jyrkkä J, Vartiainen L, Hartikainen S ym: Increasing use of medicines in elderly persons: a five-year follow-up of the Kuopio 75+Study. Eur J Clin Pharmacol 62: 151–158, 2006 Järvinen A, Koivisto T, Poikela E: Tieto ja tiedon prosessointi työorganisaatiossa ss. 135– 158. Kirjassa Oppiminen työssä ja yhteistyössä. WSOY, Juva 2002 Kansanaho H: Implementation of the principles of patient counseling into practice in Finnish community pharmacies. Väitöskirja. Yliopistopaino. Helsinki 2006 Katajavuori N: Vangittu tieto vapaaksi – asiantuntijuus ja sen kehittyminen farmasiassa. Väitöskirja, Yliopistopaino. Helsinki 2005 Kearney AJ: Facilitating interprofessional education and practice. Can Nurse 104: 22–26, 2008 Kitzinger J: The methodology of focus group: the importance of interaction between research participants. Sociol Health Ill 16: 103–120, 1994 Kivelä S-L, Räihä I: Kapseli 35 - Iäkkäiden lääkehoito. Edita Prima Oy 2007 Kivilompolo S, Matila A, Kujala T ym: Moniammatilliseen yhteistyöhön perustuva potilaan lääkehoidon arviointi – tapausselostus Haukiputaan terveyskeskuksen vuodeosastolla. Dosis 20: 137–146, 2004 Kylmä J, Juvakka T: Aineiston käsittely ja analyysi ss.110126. Kirjassa: Kylmä J, Juvakka T: Laadullinen terveystutkimus. Edita Prima Oy, Helsinki 2007a Kylmä J, Juvakka T: Tutkimuksen luotettavuus ss. 127–136. Kirjassa: Kylmä J, Juvakka T: Laadullinen terveystutkimus. Edita Prima Oy, Helsinki 2007b Laki Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 09.02.2007/169. Haettu Internetistä 15.02.2011: http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2007/20070169 143 Laki Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksesta 01.11.2009/593. Haettu Internetistä: 15.02.2011. http://www.finlex.fi/fi/laki/smur/2009/20090593 Laki Lääkehoidon kehittämiskeskuksesta 11.12.2002/1080. Haettu Internetistä 15.02.2011: http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2002/20021080 Laki Terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28.6.1994/559. Haettu Internetistä 03.02.2010: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559 Lam A: Tacit knowledge, organizational learning and societal institutions: An integrated framework. Organ Stud 21: 497–513, 2000 Lehtiranta K-M: LOST-lääkärit. [sähköpostiviesti]. Vastaanottaja Anniina Seikola. Lähetetty 03.12.2010 Lehtonen A, Helin-Salmivaara A: Apteekkien ja perusterveydenhuollon yhteistyö. Dosis 21: 170–177, 2005 Leikola S, Tuomainen L, Ovaskainen H ym: Continuing education course to attain collaborative comprehensive medication review competencies. Am J Pharm Educ 73: article 108, 2009 Leppilampi A: Yhteistoiminnallinen oppiminen aikuiskoulutuksessa ss. 286307. Kirjassa: Sahlberg P, Sharan S (toim.) Yhteistoiminnallisen oppimisen käsikirja. WS Bookwell Oy, Porvoo 2002 Leppilampi A ja Piekkari U: Opitaan yhdessä – Aikuiskoulutusta yhteistoiminnallisesti. Kehitys, Pori 1999 Lindqvist SM, Reeves S: Facilitators’ perceptions of delivering interprofessional education: a qualitative study. Med Teach 29: 403–405, 2007 Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T ym: Use of medications and polypharmacy are increasing among the elderly. J Clin Epidemiol 55: 809–817, 2002 Lohjan kaupunki: Kotihoidon palvelualueet. 2010a. Haettu Internetistä 15.03.2010. http://www.lohja.fi/default.asp?kieli=246&sivu=250&alasivu=250 Lohjan kaupunki: Kotihoito. 2009a. Haettu Internetistä 15.03.2010: http://www.lohja.fi/default.asp?sivu=1&alasivu=256&kieli=246 Lohjan kaupunki: LOST: Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alue, 2009b. Haettu Internetistä 17.02.2010: http://www.lohja.fi/default.asp?sivu=444&alasivu=1818&kieli=246. Lohjan kaupunki: Terveys. 2010b. Haettu Internetistä 22.11.2010: http://www.lohja.fi/default.asp?sivu=1&alasivu=47&kieli=246 144 Lähdesmäki M, Multanen S: Kotisairaanhoidon lääkehoito-osaamisen kehittäminen_ koulutustarvekartoitus LOST-alueella. Farmaseutin lopputyö, Farmasian tiedekunta, Sosiaalifarmasian osasto, Helsingin yliopisto 2010 Löfström E, Kanerva K, Tuuttila L ym: Laadukkaasti verkossa: Verkko-opetuksen käsikirja yliopisto-opettajalle. Yliopistopaino, Helsinki 2006 Marvola M, Urtti A, Mönkkönen J: Biofarmasia ja farmakokinetiikka 3. painos. Hakapaino Oy, Helsinki 2005 Mc Dermott R, O’Dell C: Overcoming cultural barriers to sharing knowledge. J Knowledge Manage 5: 76–85, 2001 Molm LD, Takahashi N, Peterson G: Risk and trust in social exchange: An experimental test of a classical proposition. Am J Sosiol 105: 1396–1426, 2000 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito (online) Käypä hoito -suositus: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010. Haettu Internetistä 01.03.2011: www.kaypahoito.fi tai http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50044.pdf Mäenpää T, Airaksinen M, Ritvalehti P ym: Perusterveydenhuollon ja apteekin yhteistyö päihderiippuvaisten asiakkaiden lääkehoidoissa – moniammatillinen toimintatutkimus Tampereella. Lääkärilehti 61: 1621–1625, 2006 Mäenpää T, Seppä K, Katajisto J ym: Päihdeongelmainen apteekkisopimusasiakas ja sopimuskäytännön alueellinen jakaantuminen. Dosis 23: 143–150, 2007 Mäki S: Kokonaislääkityksen hallinta ja toimintakäytäntöjen muuttaminen - Tutkimus Helsingin kaupungin terveyskeskuksessa. Pro gradu –tutkielma, Farmasian tiedekunta, Sosiaalifarmasian osasto, Helsingin yliopisto 2010 Mäkinen E, Niinistö L, Salminen P ym: Kotihoito. WSOY, Porvoo 1998 Neuvonen PJ: Lääkkeiden yhteisvaikutukset ss. 987–993 Kirjassa: Farmakologia ja toksikologia 6. painos. Toim. Koulu M, Tuomisto J. Gummerus Oy:n Kirjapaino, Jyväskylä 2001 Nonaka I: The dynamic theory of organizational knowledge creation. Organ Sci 5: 14–37, 1994 Nurminen R: Erilaisia näkökulmia moniammatilliseen yhteisyöhön – Koulutus kehityksen tukena ss.173–186. Kirjassa: Isoherranen K, Rekola L, Nurminen R (toim.) Enemmän yhdessä – moniammatillinen yhteistyö. WSOY Oppimateriaalit Oy, Helsinki 2008 145 Otala L: Mitä johdetaan, kun johdetaan osaamispääomaa? ss. 47–80 Kirjassa: Osaamispääoman johtamisesta kilpailuetu. WSOYpro, Helsinki 2008 Pan SL, Scarbrough H: Knowledge management in practice: An exploratory case study. Technol Anal Strateg 11: 359–374, 1999 Parsell G, Bligh J: The development of questionnaire to assess the readiness of health care students for interprofessional learning (RIPLS). Med Educ 33: 95–100, 1999 Parsell G, Bligh J: Interprofessional learning. Postgrad Med J 74: 89–95, 1998 Peura S, Ovaskainen H, Lehtonen A ym: Lääkehoidon kokonaisarviointi lääkärin ja lääkealan ammattilaisen yhteistyönä – kokemuksia toimintamallin kehittämisestä. Dosis 23: 20–27, 2007 Pirrie A, Wilson V, Harden RM ym: AMEE Guide no. 12: Multiprofessional education: Part 2 – promoting cohesive practice in health care. Medical Teach 20: 409–416, 1998 Polanyi M: The tacit dimension. Doubleday & Company, Inc. New York 1966 Ponzer S, Hylin U, Kusoffsky A ym: Interprofessional training in the context of clinical practice: goals and students’ perceptions on clinical education wards. Med Educ 38: 727– 736, 2004 Puumalainen I: Development of instruments to measure quality of patient counseling. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja A. Farmaseuttiset tieteet. Kuopio 2005 Rauste-von Wright M: Opetussuunnitelma ja oppimiskäsitys. ss. 115–141 Kirjassa: Kajanto A, Tuomisto J (toim.) Elinikäinen oppiminen. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä 1994 Rauste-von Wright M, Von Wright J, Soini T: Oppiminen ja koulutus. WS Bookwell Oy, Juva 2003 Reeves S, Goldman J, Oandasan I: Key factors in planning and implementing interprofessional education in health care settings. J Allied Health 36: 231–235, 2007 Reeves S, Zwarenstein M, Goldman J ym: Interprofessional education: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 4: 1–22, 2009 Rekola L: Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamiseen vaikuttavia kehityssuuntia ss. 9–25. Kirjassa: Isoherranen K, Rekola L, Nurminen R (toim.) Enemmän yhdessä – moniammatillinen yhteistyö. WSOY Oppimateriaalit Oy, Helsinki 2008 Sahlberg P, Sharan S: Johdanto ss. 1022. Kirjassa: Sahlberg P, Sharan S (toim.) Yhteistoiminnallisen oppimisen käsikirja. WS Bookwell Oy, Porvoo 2002 146 Schulz M: The uncertain relevance of newness: Organizational learning and knowledge flows. Acad Manage J 44: 661–681, 2001 Selle KM, Salamon K, Boarman R ym: Providing interprofessional learning through interdisciplinary collaboration: The role of ”modelling”. J Interprof Care 22: 85–92, 2008 Sharan S, Sahlberg P: Tutkimustietoa yhteistoiminnallisesta oppimisesta ss. 385–406. Kirjassa: Sahlberg P, Sharan S (toim.) Yhteistoiminnallisen oppimisen käsikirja. WS Bookwell Oy, Porvoo 2002 Slotnick HB, Meijicano G, Passin SM ym.: The epidemiology of physician learning. Med Teach 24: 304–312, 2002 Smith F: Qualitative interviews ss. 111–142. Kirjassa: Research methods in pharmacy practice. Pharmaceutical Press, Lontoo 2002 Sonne H: Sydänpotilas ja moniammatillinen oppiminen. Pro gradu –tutkielma, Farmasian tiedekunta, Sosiaalifarmasian osasto, Helsingin yliopisto 2008 Sosiaali- ja terveysministeriö 2011: Lääkepolitiikka 2020 – Kohti tehokasta, turvallista ja tarkoituksenmukaista ja taloudellista lääkkeiden käyttöä. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011:2. Haettu Internetistä 06.02.2011: http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=2765155&name=DLFE- 14405.pdf Sosiaali- ja terveysministeriö 2007: Vanhusten turvallinen lääkehoito: kuntien velvoitteet. Kuntainfo 08.06.2007/6: Haettu Internetistä 15.02.5011: http://www.stm.fi/tiedotteet/kuntainfot/kuntainfo/view/1236539 Sosiaali- ja terveysministeriö 2006a: Geriatrisen hoidon ja vanhustyön kehittäminen – selvityshenkilön raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2006:30. Haettu Internetistä 20.12.2009: http://pre20090115.stm.fi/hl1150272501953/passthru.pdf Sosiaali- ja terveysministeriö 2006b: Sosiaalihuollon täydennyskoulutussuositus – Opas kunnille ja kuntayhtymille. Toim. Kallio A, Sarvinmäki P. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2006:6. Haettu Internetistä 03.02.2010: http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE- 3615.pdf&title=Sosiaalihuollon_taydennyskoulutussuositus__Opas_kunnille_ja_kuntayhty mille_fi.pdf Sosiaali- ja terveysministeriö 2004: Terveydenhuollon täydennyskoulutussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:3. Haettu Internetistä 19.01.2010: http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE-3821.pdf Sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta 1194/2003. Haettu Internetistä 03.02.2010: http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2003/20031194 147 Stevenson WB, Gilly MC: Information processing and problem solving: The migration of problems through formal positions and networks of ties. Acad Manage J 34: 918–928, 1991 Suomen Apteekkariliitto: Valtakunnallinen astmaohjelma 1994–2004, Valtakunnallisen astmaohjelman apteekkiohjelma, 1997. Haettu Internetistä 03.02.2010: http://www.apteekkariliitto.fi/Documents/Astmaohjelma%20suomi.pdf Suomen Apteekkariliitto: Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO) 2000–2010, Apteekkien diabetesohjelma, 2001. Haettu Internetistä: 03.02.2010: http://www.apteekkariliitto.fi/Documents/Diabetesohjelma%20suomi.pdf Suomen Apteekkariliitto: Apteekkien sydänohjelma, 2005. Haettu Internetistä 03.02.2010: http://www.apteekkariliitto.fi/Documents/Sydänohjelma%20suomi.pdf Tilastokeskus 2009. Väestöennuste 2009–2060. Julkaistu 30.09.2009. Haettu Internetistä 09.01.2010: http://www.stat.fi/til/vaenn/2009/vaenn_2009_2009-09-30_fi.pdf TIPPA-projekti: TIPPA-projektin väliraportti 2000–2001- Apteekki potilaan parhaaksi, 2002 Torppa M: Perusterveydenhuollon täydennyskoulutuksen kehittäminen Espoossa. Duodecim 122: 571–577, 2006 Truran WR: Pathways for knowledge: How companies learn through people. Eng Manage J 10: 15–20, 1998 Tynjälä P: Oppiminen tiedon rakentamisena: konstruktivistisen oppimiskäsityksen perusteita. Tammer-Paino Oy, Tampere 2000 Valtioneuvoston asetus Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksesta 01.11.2009/616. Haettu internetistä 15.02.2011: http://www.finlex.fi/fi/laki/smur/2009/20090616 Valvira 2005: Apteekkisopimukset – ohjeistus lääkäreille ja apteekeille. Haettu Internetistä 15.02.2011: http://www.valvira.fi/files/apteekkisopimusmalli.pdf Veräjänkorva O: Sairaanhoitajien lääkehoitotaidot – Lääkehoitotaitojen arviointimittarin ja täydennyskoulutusmallin kehittäminen. Väitöskirja. Turun yliopiston julkaisut, Turku 2003 Virolainen J: Lääkehoidon kokonaisarvioinnissa havaitut lääkitykseen liittyvät ongelmat. Pro gradu -tutkielma, Farmasian tiedekunta, Sosiaalifarmasian osasto, Helsingin yliopisto 2009 von Krogh G: Care in knowledge creation. Calif Manage Rev 40: 133–153, 1998 Wahlström O, Sanden I: Multiprofessional training ward at Linköping University: early experience. Educ Health 11: 225–231, 1998 148 Weiss L: Collection and connection: The anatomy of knowledge sharing in professional service. Organ Develop J 17: 61–72, 1999 Yliluoma A: LOST-yhteistyö alkoi 1.1.2009. Haettu Internetistä 15.03.2010: http://www.lohja.fi/lost/LOST.pdf Zwarenstein M, Goldman J, Reeves S: Interprofessional collaboration: effects of practice- based interventions on professional practice and healthcare outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews 3, 2009 Haettu Internetistä 06.03.2011: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD000072/pdf_fs.html Öberg B: ILohjan org. [sähköpostiviesti]. Vastaanottaja Anniina Seikola. Lähetetty 25.2.2010 149 FARMASEUTTIEN LOPPUTYÖN KYSELYLOMAKE Liite 1 Kysely kotihoidon henkilöstön lääkehoito-osaamisesta ja toiveita vanhusten lääkehoitoihin liittyvästä koulutuksesta Osallistumisesi tähän kyselyyn on erittäin tärkeää. Kyselylomakkeen avulla saamme kartoitettua kotihoidon henkilöstön lääkehoito- osaamista sekä toiveitasi suunnitteilla olevaan vanhusten lääkehoitoihin liittyvään koulutukseen. Muistathan painaa Tallenna-painiketta kyselyn lopussa, jotta vastaukset tallentuvat. Kysymyksissä, joissa on annettu valmiita vaihtoehtoja, voit valita useamman kuin yhden vaihtoehdon. Vastaukset käsitellään luottamuksellisesti ja tulokset esitetään siten, ettei ketään kyselyyn vastannutta pystytä tunnistamaan. VASTAAJAN TAUSTATIEDOT 1) Sukupuoli Nainen Mies 2) Ikä 3) Nykyisen työsi pohjana oleva koulutus tai tutkinto . 4) Valmistumisvuosi 150 5) Kuinka monta vuotta olet työskennellyt hoitoalalla? 6) Kuinka monta vuotta olet työskennellyt nykyisessä työssäsi? LÄÄKEHOITO-OSAAMINEN 7a) Sisältyikö pohjakoulutukseesi lääkkeisiin ja lääkehoitoihin liittyvää opetusta? Kyllä Ei 7b) Jos vastasit edellä olevaan kysymykseen kyllä, kerro tarkemmin, kuinka paljon lääkkeisiin ja lääkehoitoihin liittyvää opetusta oli? 7c) Jos vastasit kysymykseen 7a) kyllä, niin mitä asioita opetuksessa käytiin läpi? 8) Millaista vanhusten lääkehoitoihin liittyvää täydennys/toimipaikkakoulutusta olet saanut? 9) Koetko saamasi koulutuksen antaneen riittävät tiedot ja taidot työelämään (nimenomaan vanhusten lääkehoidosta)? 151 10) Millaista osaamista tarvitset nykyisessä työssäsi vanhusten lääkehoidoista (mitkä tiedot ja taidot korostuvat)? 11) Mitkä ovat keskeisiä vahvuuksiasi omassa lääkehoito osaamisessasi nykyisessä työssäsi? 12) Mitkä asiat koet keskeisiksi kehittämiskohteiksi omassa lääkehoito-osaamisessasi nykyisessä työssäsi? 13) Millaiseksi koet osaamisesi vanhusten lääkehoidoista tällä hetkellä? Erinomainen Hyvä Tyydyttävä Huono 14) Millainen osaaminen sinulla on lääkkeiden yhteisvaikutuksista tällä hetkellä? Erinomainen Hyvä Tyydyttävä Huono 15) Millainen osaaminen sinulla on lääkkeiden haittavaikutuksista tällä hetkellä? Erinomainen Hyvä Tyydyttävä Huono 152 SUUNNITTEILLA OLEVA KOULUTUS VANHUSTEN LÄÄKEHOITOIHIN LIITTYEN 16) Mitkä ovat keskeisiä vanhusten lääkehoitoihin liittyviä asioita, jotka jokaisen geriatriseen lääkehoitokoulutukseen osallistuvan tulisi oppia? Luettele vähintään kolme asiaa. 17) Mitkä ovat vanhusten lääkehoitoihin liittyviä toimintatapoja, jotka jokaisen geriatriseen lääkehoitokoulutukseen osallistuvan tulisi oppia? Luettele vähintään kolme asiaa. 18) Millaisia opetusmenetelmiä haluaisit koulutuksessa käytettävän? Voit valita halutessasi useamman kuin yhden vaihtoehdon. Ryhmäopetusta Verkko-opintoja Luentoja Yhteiskoulutusta esim. lääkäreiden ja apteekkihenkilökunnan kanssa Potilastapauksia Muuta, mitä? 19) Jos vastasit edellä olevaan kysymykseen muuta, kerro tarkemmin, millaisia muita opetusmenetelmiä haluaisit koulutuksessa käytettävän? LISÄKSI 20) Lisäkommentteja vanhusten turvallisesta lääkehoidosta ja sen toteuttamisesta. 153 Paina TALLENNA-painiketta, jotta vastaukset tallentuvvat. Kiitos Kyselyyn vastaamisesta! Tietojen lähetys Bottom of Form Kiitos osallistumisestasi kyselyyn! © Eduix Oy 154 Liite 2 HELSINGIN YLIOPISTO Farmasian tiedekunta Sosiaalifarmasian osasto Proviisori, jatko-opiskelija Sanna Passi Proviisoriopiskelija Anniina Seikola GERIATRISEN LÄÄKEHOIDON MONIAMMATILLINEN KOULUTUS HOITOHENKILÖKUNNALLE KESKUSTELURUNKO-HOITAJAT Tausta - Kerro itsestäsi, koulutuksestasi / ammatistasi - Mitä työtehtäviisi kuuluu vanhustyössä ja erityisesti lääkehoidossa? Teemat: 1) Kyselyn pohjalta suunnitellun koulutuksen sisältö - Kyselyn tuloksista  Asioita, mitkä nousevat kyselystä PowerPointilla  Lääkkeiden käyttö vanhuksilla ja lääkityksen kokonaisuuden ymmärtäminen a. Lääkkeiden vaikutus vanhuksen elimistössä b. Vanhusten yleisimmät sairaudet: diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet, dementia/Alzheimer, psyykensairaudet, kipu (+unettomuus) c. Lääkkeiden yhteisvaikutukset ja lääkkeiden yhteensopivuus d. Lääkkeiden haitta- ja sivuvaikutukset e. Lääkevalmisteet ja niihin liittyvät asiat f. Siirtyminen annosjakeluun – kyselyssä paljon vastauksia liittyen lääkkeiden jakoon  Kyselyn pohjalta alustavasti suunniteltu koulutuspakettiin tällaisia kokonaisuuksia  Miltä vaikuttaa? Ovatko nämä sisältöalueet oleellisia työnne kannalta? Puuttuuko jotain?  Millaisia tilanteita on tullut eteen käytännön työssä?  Millaista koulutusta edellä mainituista asioista haluaisitte?  Millaisia lääkkeenantomenetelmiä käytätte, jos asiakas ei pysty esim. nielemään tablettia? 155  Mitä pitää erityisesti ottaa huomioon?  Miten lääkkeen ominaisuudet vaikuttavat esimerkiksi lääkkeen murskaamiseen tai liuottamiseen?  Annosjakelu:  Millaisia ajatuksia annosjakeluun siirtyminen herättää?  Miten hoitajan rooli muuttuu? Esim. ajankäyttö  Erään kyselyyn osallistuneen kommentti hoidon seurannasta ja lääkkeiden jakamisesta ja antamisesta / vastuusta  Kun lääkkeiden jako jää pois työtehtävistä, mitkä ovat sellaisia toimintatapoja, jotka tulevat tilalle, mille jää aikaa? - Kyselyssä esiin tulleita termejä: haittavaikutus, sivuvaikutus, lääkkeiden yhteensopivuus, päällekkäislääkitys, ristikkäislääkitys, lääkkeiden vaikutus, rinnakkaisvalmisteet  PowerPoint virallisista termeistä - Case-harjoitus monilääkitysasiakkaasta  Mitä mieltä olette lääkityksestä?  Mitä tällaiselle lääkitykselle pitäisi tehdä? 2) Kehitteillä olevan vanhusten lääkehoitoon liittyvien riskien arviointiin käytettävän lomakkeen esittely ja arviointi - Arviointityökalun esittely  Näytetään ryhmälle paperiversio kehitteillä olevasta arviointityökalusta - Olisiko tällaisesta lomakkeesta apua vanhuksen lääkehoidon seurannassa? - Keskustelua 3) Tiedon kulku vanhusta hoitavien henkilöiden ja tahojen välillä - Yhteistyö eri ammattiryhmien välillä / eri toimintayksiköiden välillä  Mitä moniammatillisuus merkitsee työssänne?  Millaista yhteistyötä teillä on terveydenhuollon kanssa?  Mitä toivotte sen olevan tulevaisuudessa?  Miten yhteistyötä voidaan parantaa?  Millaista yhteistyötä voidaan tehdä omaisten kanssa?  Millainen rooli apteekilla voisi olla? - Edistävät tekijät  Yksilöiden välinen tiedonvälitys  Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon välinen tiedonkulku 156 - Estävät tekijät  Yksilöiden välinen tiedonkulku  Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon välinen tiedonkulku - Potilaan / asiakkaan lääkitystiedon kulku hoitopolulla  Miten tiedot vanhuksen lääkityksestä ja erityisesti lääkityksen muuttumisesta kulkevat hoitopolulla  Terveydenhuolto: lääkäri, hoitaja  Sosiaalihuolto: vanhustenhoivapalvelun hoitajat  Sairaalasta kotiutus vs. terveyskeskuksesta kotiutus - Vanhusten / vanhusten omaishoitajien perehdyttäminen ja osallistaminen omaan lääkehoitoon, esimerkiksi lääkehoitosuunnitelman läpikäyminen ja ajantasainen lääkityskortti  Miten asiakas tai omaiset perehdytetään omaan lääkehoitoon?  Kenen vastuulla osallistaminen ja perehdyttäminen ovat? Lopuksi  Osallistuitko tätä tutkimusta edeltäneeseen kyselytutkimukseen? Mitkä ovat kolme tärkeintä asiaa, jotka tällaisessa moniammatillisessa koulutuksessa tulisi olla? Kirjaa paperille  Haluaako joku tuoda vielä jotain asioita esille tai kommentoida haastattelua/keskustelua  Kiitos haastatteluun osallistumisesta 157 Liite 3 HELSINGIN YLIOPISTO Farmasian tiedekunta Sosiaalifarmasian osasto Proviisoriopiskelija Anniina Seikola IKÄÄNTYVIEN LÄÄKEHOIDON MONIAMMATILLISEN KOULUTUKSEN KEHITTÄMINEN LOST-ALUEELLA Tausta - Kerro itsestäsi, kuinka kauan olet ollut Lohjalla, erikoisala, vastuualue jne. 1) Tiedon kulku vanhusta hoitavien henkilöiden ja tahojen välillä - Mitä moniammatillisuus merkitsee perusterveydenhuollossa lääkehoidon näkökulmasta?  Yhteistyö eri ammattiryhmien / eri toiminta yksiköiden välillä - Millaisia toimintamalleja ja työkaluja on olemassa LOST-alueella? - Tiedon kulun edistävät tekijät - Tiedon kulun estävät tekijät - Potilaan / asiakkaan lääkitystiedonkulku hoitopolulla 2) Koulutukseen liittyvät asiat - Mitä kotihoidon henkilöstön tulisi osata lääkärin näkökulmasta vanhusten lääkehoitoihin liittyen? - Mitä täydennyskoulutusta tarvitsisit vanhusten lääkehoitoihin liittyen?  Asioita, joita näet omassa työssäsi - Millaiselle moniammatilliselle koulutukselle LOST-alueella olisi mielestäsi tarvetta?  Hoitohenkilökunta, lääkärit, farmaseutit ja proviisorit - Miten lääkärit voisivat olla mukana moniammatillisessa koulutuksessa kouluttamassa? - Case-harjoitus monilääkitysasiakkaasta  Mitä mieltä olette lääkityksestä? Mitä lääkitykselle voisi tehdä?  Miten tällaisen potilaan hoidon voisi organisoida perusterveydenhuollossa? 3) Kehitteillä olevan vanhusten lääkehoitoon liittyvien arviointiin käytettävän lomakkeen esittely ja arviointi - Arviointityökalun esittely - Olisiko tällaisesta lomakkeesta apua vanhuksen lääkehoidon seurannassa? Lopuksi  Haluatko vielä kommentoida tai tuoda esille jotakin asioita?  Mitkä ovat kolme tärkeintä asiaa, jotka tällaisessa moniammatillisessa koulutuksessa tulisi olla? Kirjaa paperille  Kiitos, haastatteluun osallistumisesta. 158 Arja Yliluoma 24.2.2010 Liite 4 Perusturvajohtaja Lohjan kaupunki PL 71 08101 LOHJA Asia: TUTKIMUSLUPAHAKEMUS Hyvä perusturvajohtaja Arja Yliluoma Olen proviisori, jatko-opiskelija Sanna Passi Helsingin yliopistosta. Pyydän tutkimuslupaa proviisoriopiskelija Anniina Seikolan pro gradu -tutkielmaan, jossa selvitämme kotihoidon henkilöstön lääkehoito-osaamista ja toiveita geriatrisesta lääkehoitokoulutuksesta. Toimin Anniina Seikolan työn ohjaajana. Aihe liittyy yhteistyöhankkeeseenne Lohjan 1. apteekin kanssa. Tämä työ on osa projektia, jossa pyritään varmistamaan vanhusten turvallinen lääkehoito perusterveydenhuollon ja apteekin moniammatillisena yhteistyönä LOST-alueella. Tavoitteenamme on luoda koulutusmalli, jonka avulla lisätään vanhusten lääkehoidon toteuttamiseen osallistuvien ammattilaisten geriatrisen lääkehoidon osaamista sekä autetaan moniammatillisen toimintakäytännön muodostumista. Kunnallisen kotihoidon piirissä olevien vanhusten lääkehoidosta vastaavat hoitotyön ammattilaiset koulutetaan tunnistamaan lääkehoidoissa yleisimmin esiintyvät ongelmat ja toimimaan niiden edellyttämällä tavalla (esim. ohjaamalla potilas lääkäriin tai lääkehoidon tarkistukseen/kokonaisarviointiin). Tutkimuksessa selvitämme vanhusten hoivapalvelun henkilöstön koulutustarpeita hoitajien ja palveluyksiköiden päälliköiden ryhmähaastattelun avulla. Molemmalle henkilöstöryhmälle tehdään yksi (1) ryhmähaastattelu. Ohjeet osallistujille (LIITE 1), ryhmäkeskustelun runko (LIITE 2) ja haastattelun suostumuslomake (LIITE 3) ovat hakemuksen liitteenä. Tutkimus toteutetaan Lohjalla huhtikuun 2010 aikana, ja raportointi sekä koulutuksen kehittäminen tehdään vuoden 2010 aikana. Haastattelemme kevään 2010 aikana myös lääkäreitä samaan aiheeseen liittyen. Lääkäreiden haastatteluihin tutkimuslupa haetaan myöhemmin. Tutkimus raportoidaan Helsingin yliopiston opinnäytetöiden raportointikäytännön mukaisesti sekä mahdollisesti tieteellisissä julkaisuissa osana ohjaajani Sanna Passin väitöskirjatutkimusta. Tutkimuksessa saadut tiedot käsitellään ehdottoman luottamuksellisesti ja tulokset raportoidaan niin, että yksittäisen työntekijän tiedot eivät ole tunnistettavissa. Tutkimuksesta ei synny LOST-alueelle kustannuksia. Tutkimuksesta vastaavat ohjaajat Professori Marja Airaksinen, Helsingin yliopisto Proviisori, jatko-opiskelija Sanna Passi, Helsingin yliopisto Apteekkari Eeva Savela, Lohjan 1.apteekki Lisätietoja proviisoriopiskelija proviisori,erikoissuunnittelija, jatko-opiskelija Anniina Seikola Sanna Passi s-posti: anniina.seikola@helsinki.fi s-posti: sanna.passi@helsinki.fi GSM: +358 50 375 8035 GSM: +358 05 466 7575 159 Tapani Hämäläinen 19.3.2010 Liite 5 Johtava ylilääkäri Terveyspalvelut Lohjan kaupunki PL 71 08101 LOHJA Asia: TUTKIMUSLUPAHAKEMUS Hyvä johtava ylilääkäri Tapani Hämäläinen Olen proviisoriopiskelija Anniina Seikola Helsingin yliopistosta. Pyydän tutkimuslupaa omaan pro gradu -tutkielmaani. Työssäni ohjaajana toimii proviisori, jatko-opiskelija Sanna Passi. Työn tavoitteena on luoda koulutusmalli, jonka avulla lisätään vanhusten lääkehoidon toteuttamiseen osallistuvien ammattilaisten geriatrisen lääkehoidon osaamista sekä autetaan moniammatillisen toimintakäytännön muodostumista. Tämä työ on osa projektia, jossa pyritään varmistamaan vanhusten turvallinen lääkehoito perusterveydenhuollon ja apteekin moniammatillisena yhteistyönä LOST-alueella. Lääkäreitä haastattelemalla haluamme selvittää lääkäreiden näkökulmasta tarvetta ja sisältöalueita moniammatilliseen vanhusten lääkehoidon koulutukseen. Haastattelu kestää noin 20 minuuttia. Haastattelun runko (LIITE 1) ja haastattelun suostumuslomake (LIITE 2) ovat hakemuksen liitteenä. Haastattelut tehtäisiin huhtikuun 2010 aikana. Haastattelut nauhoitetaan ja haastatteluaineisto käsitellään nimettömänä ja luottamuksellisesti. Tutkimuksen toisessa osassa teemme ryhmähaastatteluita kotihoidonhenkilöstölle ja palveluyksiköiden päälliköille. Ryhmähaastatteluihin tutkimusluvan on myöntänyt perusturvajohtaja Arja Yliluoma. Tutkimus raportoidaan Helsingin yliopiston opinnäytetöiden raportointikäytännön mukaisesti sekä mahdollisesti tieteellisissä julkaisuissa osana väitöskirjatutkimustani. Tutkimuksessa saadut tiedot käsitellään ehdottoman luottamuksellisesti ja tulokset raportoidaan niin, että yksittäisen työntekijän tiedot eivät ole tunnistettavissa. Tutkimuksesta ei synny LOST-alueelle kustannuksia. Tutkimuksesta vastaavat ohjaajat Professori Marja Airaksinen, Helsingin yliopisto Proviisori, jatko-opiskelija Sanna Passi, Helsingin yliopisto Apteekkari Eeva Savela, Lohjan 1.apteekki Lisätietoja Proviisoriopiskelija Proviisori, erikoissuunnittelija, jatko-opiskelija Anniina Seikola Sanna Passi s-posti: anniina.seikola@helsinki.fi s-posti: sanna.passi@helsinki.fi GSM: +358 50 375 8035 GSM: +358 50 466 7575 160 Liite 6 HELSINGIN YLIOPISTO Farmasian tiedekunta Sosiaalifarmasian osasto Proviisori, jatko-opiskelija Sanna Passi Proviisoriopiskelija Anniina Seikola Tutkimuksen esittely osallistujille GERIATRISEN LÄÄKEHOIDON MONIAMMATILLINEN KOULUTUS HOITOHENKILÖKUNNALLE Osallistujille Ensimmäiseksi haluan kiittää teitä aikaisemmin tehtyyn kyselytutkimukseen osallistumisesta. LOST-alueella on parhaillaan käynnissä projekti, jossa tavoitteena on parantaa vanhusten hoitopalveluita. Hoitopalveluiden yksi osa-alue on vanhusten lääkehoito. Tämä pro gradu -tutkimus on osa LOST-projektia, ja haastattelututkimuksen tarkoituksena on parantaa vanhusten hoitopalveluita erityisesti lääkehoidon näkökulmasta. Haastattelun avulla pyritään syventämään kyselytutkimuksen tuloksia, ja samalla halutaan ottaa huomioon henkilökunnan näkemys omasta lääkeosaamisesta, koulutustarpeesta ja vanhusten lääkitykseen liittyvän tiedon kulusta hoitopolulla. Tutkimuksen tarkoituksena on kehittää vanhuksia hoitavalle henkilökunnalle ja lääkäreille vanhusten lääkehoitoon liittyvä moniammatillinen koulutuspaketti, jonka avulla hoitohenkilökunta pystyy auttamaan vanhusta lääkehoidon toteutuksessa ja onnistumisessa. Koulutuksella pyritään myös siihen, että hoitaja ymmärtäisi vanhuksen lääkityksen kokonaisuutena ja voisi tuoda esille lääkityksen epäkohtia ja keskustella niistä hoitavan lääkärin kanssa. Alla on muutama tärkeä asia haastattelun kulkuun liittyen. Suosittelen Teitä tutustumaan haastattelun teemoihin (1-3) ennen haastattelua. Samalla voitte miettiä teemoihin liittyviä asioita, joita haluatte tuoda keskustelussa esille, valmiiksi. 161 Yleisiä asioita ryhmäkeskustelusta  Tutkimuksen esittely o haastattelun tavoitteena on tarkentaa kyselystä nousseita vanhusten lääkehoitoon liittyviä asioita o tutkimukseen liittyy toinen osa, jossa tehdään yksilöhaastatteluja lääkäreille  Teemat: 1) kyselyn pohjalta suunnitellun koulutuksen sisältö 2) kehitteillä olevan vanhusten lääkehoitoon liittyvien riskien arviointityökalun esittely ja arviointi 3) tiedon kulku vanhusta hoitavien henkilöiden välillä: edistävät ja estävät tekijät  Haastattelussa on kaksi tutkijaa: Toinen on haastattelija, toinen havainnoi ja kirjaa ylös huomioita haastattelusta.  Haastattelut nauhoitetaan aineiston myöhempää analysointia varten.  Nauhoituksen takia päällekkäin puhumista tulee välttää  Kaikki mielipiteet ja ideat ovat tutkimuksen kannalta tärkeitä. Ole rohkeasti eri mieltä.  Tutkimuksessa saadut tiedot käsitellään ehdottoman luottamuksellisesti eikä niitä luovuteta sivullisille. Tulokset raportoidaan niin, että yksittäisen haastateltavan tiedot eivät ole tunnistettavissa.  Haastatteluun osallistujilta pyydetään kirjallinen suostumus, koska haastattelua käytetään aineistona pro gradu -tutkimuksessa  Tutkimukseen osallistujalla on missä tahansa tutkimuksen vaiheessa oikeus keskeyttää tutkimukseen osallistuminen. Keskeyttämiselle ei tarvitse olla syytä.  Tutkimuksen avulla suunnitellaan hoitohenkilökunnalle vanhusten lääkehoitoon liittyvä koulutuspaketti 162 Liite 7 HELSINGIN YLIOPISTO Farmasian tiedekunta Sosiaalifarmasian osasto Proviisoriopiskelija Anniina Seikola IKÄÄNTYVIEN LÄÄKEHOIDON MONIAMMATILLISEN KOULUTUKSEN KEHITTÄMINEN LOST-ALUEELLA Osallistujalle Ensimmäiseksi haluan kiittää Sinua haastatteluun lupautumisesta. LOST-alueella on parhaillaan käynnissä projekti, jonka tavoitteena on parantaa vanhusten hoitopalveluita. Hoitopalveluiden yksi osa-alue on vanhusten lääkehoito. Tutkimus toteutetaan Helsingin yliopiston ja LOST-alueen terveys- ja vanhuspalveluiden kanssa yhteistyössä. Tämä Pro gradu -tutkimuksen tarkoituksena on parantaa vanhusten hoitopalveluita erityisesti lääkehoidon näkökulmasta sekä kartoittaa eri osapuolten näkökulmaa moniammatilliseen koulutustarpeeseen. Tämän haastattelun avulla pyritään selvittämään nimenomaan lääkärien mielipiteitä. Kotihoidon henkilöstölle tehtiin vuodenvaihteessa 2009–2010 kyselytutkimus, jonka tuloksia on syvennetty huhtikuussa 2010 kotihoidon henkilöstölle tehdyillä kahdella ryhmäkeskustelulla. Haluamme tällä haastattelulla kartoittaa myös lääkärien mahdollisuutta toimia esimerkiksi kouluttajana koulutuksessa tai muulla tavalla. Tutkimuksen tarkoituksena on kehittää vanhuksia hoitavalle henkilökunnalle ja lääkäreille vanhusten lääkehoitoon liittyvä moniammatillinen koulutuspaketti, jonka avulla pystytään parantamaan ja tukemaan iäkkäiden lääkehoidon toteutumista. Alla on muutama tärkeä asia haastattelun kulkuun liittyen. Suosittelen Sinua tutustumaan haastattelun teemoihin (1-3) ennen haastattelua. Samalla voit miettiä teemoihin liittyviä asioita, joita haluat tuoda keskustelussa esille, valmiiksi. 163 Yleisiä asioita haastattelusta  Tutkimuksen esittely o haastattelun tavoitteena on tarkentaa kotihoidon henkilöstölle tehdystä kyselystä sekä haastatteluista nousseita vanhusten lääkehoitoon liittyviä asioita o kysely on tutkimuksen ensimmäinen osa, kotihoidon henkilöstön haastattelut toinen osa ja lääkäreiden haastattelut kolmas osa, jossa kartoitetaan näkökulmia  Teemat: 4) tiedon kulku vanhusta hoitavien henkilöiden välillä: edistävät ja estävät tekijät 5) täydennyskoulutukseen liittyvät asiat 6) kehitteillä olevan vanhusten lääkehoitoon liittyvien riskien arviointityökalun esittely ja arviointi  Haastattelut nauhoitetaan aineiston myöhempää analysointia varten.  Haastattelu kestää noin 20 minuuttia.  Kaikki mielipiteet ja ideat ovat tutkimuksen kannalta tärkeitä. Kerro rohkeasti oma mielipiteesi.  Tutkimuksessa saadut tiedot käsitellään ehdottoman luottamuksellisesti eikä niitä luovuteta sivullisille. Tulokset raportoidaan niin, että yksittäisen haastateltavan tiedot eivät ole tunnistettavissa.  Haastatteluun osallistujilta pyydetään kirjallinen suostumus, koska haastattelua käytetään aineistona pro gradu -tutkimuksessa  Tutkimukseen osallistujalla on missä tahansa tutkimuksen vaiheessa oikeus keskeyttää tutkimukseen osallistuminen. Keskeyttämiselle ei tarvitse olla syytä.  Tutkimuksen avulla suunnitellaan moniammatillinen iäkkäiden lääkehoitoon liittyvä koulutuspaketti 164 Liite 8 HELSINGIN YLIOPISTO Farmasian tiedekunta Sosiaalifarmasian osasto Proviisori, jatko-opiskelija Sanna Passi Proviisoriopiskelija Anniina Seikola SUOSTUMUS Haastattelututkimus: Geriatrisen lääkehoidon moniammatillinen koulutus hoitohenkilökunnalle Olen saanut sekä kirjallista että suullista tietoa geriatrisen lääkehoidon koulutusta kehittävästä ryhmäkeskustelu / yksilöhaastattelusta. Minulla on ollut mahdollisuus esittää kysymyksiä tutkimukseen liittyen. Tutkimukseen osallistuminen sisältää nauhoitettavan ryhmäkeskustelun tai yksilöhaastattelun, johon annan suostumukseni. Tiedän, että tutkimukseen osallistuminen on vapaaehtoista, ja että minulla on oikeus kieltäytyä siitä milloin tahansa syytä ilmoittamatta. Tiedän myös että ryhmäkeskustelussa ja sen yhteydessä kerätyt tiedot käsitellään nimettöminä ja ehdottoman luottamuksellisesti. Edellä mainitut seikat huomioiden olen halukas osallistumaan kyseiseen tutkimukseen. Lohjalla ___.___.2010 ________________________________________________ Haastateltavan allekirjoitus ja nimenselvennys Suostumuksen vastaanottaja: Lupaan käsitellä tiedot luottamuksellisesti ja raportoida tulokset niin, että yksittäisten haastateltavien tiedot eivät ole tunnistettavissa. Lohjalla ___.___.2010 ________________________________________________ Tutkijan allekirjoitus ja nimenselvennys 165 Liite 9 HELSINGIN YLIOPISTO Farmasian tiedekunta Sosiaalifarmasian osasto Proviisori, jatko-opiskelija Sanna Passi Proviisoriopiskelija Anniina Seikola Osallistuitko haastattelututkimusta edeltäneeseen kyselytutkimukseen? Kyllä En Jos vastasit ”En”, miksi et? Kirjaa tähän, mitkä ovat kolme tärkeintä asiaa, jotka tällaisessa moniammatillisessa koulutuksessa tulisi olla. 1. 2. 3.