Danielsson, Eva Maria2025-09-092025-09-092025-09-26978-952-84-1166-6http://hdl.handle.net/10138/600667The health hazards of smoking are well recognised. However, the harmful effects of nicotine and the Swedish type of smokeless tobacco (snus) are less familiar. Snus possesses high bioavailability, as nicotine and other harmful chemicals are readily absorbed through the mucous membrane of the oral cavity. This exposes the user to the development of nicotine addiction and increased morbidity if used regularly. This thesis is based on a study conducted as part of the project ‘Promotion of a Tobacco-Free Environment in the Finnish Defence Forces (FDF)’, which aimed to reduce nicotine and tobacco use among personnel and conscripts. The specific objective was to investigate the prevalence and characteristics of snus and cigarette use among male conscripts. In particular, the daily exposure to snus among daily users and the factors associated with the willingness to quit snus use and smoking were explored. The two-question nicotine dependence test for smokers, the Heaviness of Smoking Index (HSI), was modified to estimate the level of snus dependence. Additionally, a personnel survey was conducted twice, in 2014 and 2021, to evaluate the prevalence and habits of tobacco and nicotine use among FDF personnel. The conscript study was conducted as a questionnaire survey during the years 2014–2016 in three of the 17 military units, administered during the first week of service alongside the general health inspection to primarily reflect tobacco habits from civilian life. In total, 4 706 male conscripts were included in the study. The response rate varied from 54% to 97%. The prevalence of snus and cigarette use was higher than expected based on national population-based studies. Over a third (35%) of the conscripts included in the study used snus, and 38% smoked either daily or occasionally. Almost a fifth were daily snus users, and a quarter were daily smokers. Sixteen per cent were daily dual users. Only 2.5% reported using electronic cigarettes. As expected, an association between smoking prevalence and educational background was found. A similar association was not observed among snus users. However, the daily total exposure time to snus was lower among respondents with an upper secondary education. An earlier starting age of snus use or smoking was a risk factor for higher total exposure time and regular use. On average, daily snus users had started using snus at the age of 16, consumed ten portions per day, and kept the snus in their mouth for over six hours per day. Daily smokers had usually started smoking a year earlier, at the age of 15, and smoked ten cigarettes per day. 4The harmful health effects of smoking were well recognised, unlike those of snus use. Only a fifth of the respondents perceived snus as very harmful to health. The perception of snus as harmful to health and the strong addictive effect of smoking were associated with an increased willingness to quit. Moreover, earlier quit attempts increased the willingness to quit snus use and smoking. A simple two-question dependence test for snus users, based on the two-question nicotine dependence test for smokers, was modelled. The dependence profile was very similar for daily snus users and smokers. Approximately half showed low dependence, while 40% demonstrated moderate or strong dependence. Smokeless tobacco and nicotine products have become increasingly common among the younger population, and the threshold for experimenting with them trying them has decreased. The results indicated that a later onset of use may reduce the probability of becoming a regular user. Increasing awareness of the harmfulness and addictiveness of snus and cigarettes from early adolescence is warranted to achieve optimal preventive effects. Furthermore, active and individually tailored cessation support is needed. To date, a comparable and easily applicable test for snus users, similar to the one available for smokers, has not been developed. The modified two-question nicotine dependence test for snus users could prove useful for healthcare professionals in everyday practice after proper validation. Among FDF personnel, daily smoking decreased significantly from 14% in 2014 to 6% in 2020, while daily snus use increased from 8% to 11%. The highest prevalence of snus use was observed among military personnel working with conscripts. Approximately a quarter of the participants used snus with a nicotine content of 11–20 mg/g, while 30% used snus with a nicotine content of 21–30 mg/g. Preferred cessation support included nicotine replacement therapy or medication provided by the employer. However, many users had not received advice to quit from healthcare professionals, underscoring the need for proactive, personalised cessation interventions. Smokeless tobacco and nicotine products have become increasingly common among young people, who now experiment with them more readily than before. A later onset of use appears to lower the risk of progressing to regular use. Therefore, raising awareness of the harms and addictive potential of snus and cigarettes from early adolescence is critical for prevention. In addition, tailored cessation support is needed to assist users in quitting. The adapted two-question dependence test for snus users, once validated, could provide healthcare professionals with a simple and practical tool for everyday practice. Occupational health services, in particular, offer an important opportunity to promote health and workability by providing counselling, cessation support, and targeted programmes to reduce tobacco and nicotine use.Tupakoinnin terveyshaitat tunnetaan hyvin, mutta sen sijaan nikotiinin ja nuuskan haittavaikutukset ovat vähemmän tunnettuja. Nuuskan nikotiinilla on korkea biologinen hyötyosuus, koska nikotiini ja muut haitalliset kemi- kaalit imeytyvät tehokkaasti suun limakalvojen kautta verenkiertoon. Sään- nöllinen nuuskan käyttö altistaa nikotiiniriippuvuuden kehittymiselle ja lisää sairastuvuutta. Tämä väitöskirja perustuu tutkimukseen, joka tehtiin osana ”Tupakoimat- tomuuden edistäminen Puolustusvoimissa” -hanketta, jonka tavoitteena oli vähentää nikotiini- ja tupakkatuotteiden käyttöä henkilöstön ja varusmiesten keskuudessa. Väitöskirjan tavoitteena oli selvittää nuorten miesten nuuskan ja tupakan käytön yleisyyttä. Lisäksi selvitettiin säännöllisesti nuuskaa käyttävien päivittäistä kokonaisaltistusaikaa ja analysoitiin nuuskan ja tupakan käytön lopettamishalukkuuteen liittyviä tekijöitä. Tupakoitsijoiden nikotiiniriippuvuuden arviointiin kehitetty kahden kysymyksen testi (Heaviness of Smoking Index, HSI) muokattiin nuuskan käytön riippuvuuden arviointiin. Henkilöstölle tehtiin kysely vuosina 2014 ja 2021 tupakka- ja nikotiinituot- teiden käytön yleisyyden ja tottumusten selvittämiseksi. Varusmiestutkimus toteutettiin kyselytutkimuksena vuosina 2014–2016 kolmessa varuskunnassa. Kysely toteutettiin palveluksen ensimmäisen viikon aikana terveystarkastuksen yhteydessä, jotta tulokset kuvastaisivat pääasiassa siviilielämän aikaisia tupakka- ja nikotiinitottumuksia. Tutkimukseen osallistui yhteensä 4 706 miespuolista varusmiestä ja kolmen osatutkimuksen vastausprosentti vaihteli 54 prosentista 97 prosenttiin. Nuuskaaminen ja tupakointi oli lähes yhtä yleistä ja yleisempää kuin aiemmissa väestöpohjaisissa tutkimuksissa oli oletettu. Yli kolmannes (35 %) kaikista tutkimukseen osallistuneista varusmiehistä käytti nuuskaa ja 38 % tupakoi joko päivittäin tai satunnaisesti. Lähes viidesosa oli päivittäisiä nuuskaajia ja neljäsosa päivittäisiä tupakoitsijoita. Kuusitoista prosenttia käytti molempia tuotteita päivittäin. Vain 2,5 % vastaajista käytti sähkötupakkaa. Odotutetusti tupakoinnin yleisyys ja koulutustausta olivat yhteydessä toisiinsa, mutta vastaavaa yhteyttä ei havaittu nuuskaajilla. Päivittäinen kokonaisaltistusaika nuuskalle oli kuitenkin selvästi lyhyempi ylemmän toi- sen asteen koulutuksen saaneella. Nuuskan käytön tai tupakoinnin varhai- nen aloittamisikä oli yhteydessä myöhempään säännölliseen käyttöön ja suurempaan kokonaisaltistusaikaan. Keskimäärin päivittäiset nuuskaajat olivat aloittaneet nuuskan käytön keskimäärin 16-vuotiaana, käyttivät kymmenen nuuska-annosta päivässä ja pitivät nuuskaa suussa yli kuusi tuntia päivässä. Tupakoitsijat olivat aloittaneet tupakoinnin keskimäärin vuotta aikaisemmin, 15-vuotiaana ja polttivat keskimäärin 10 savuketta päivässä. Tupakoinnin terveyshaitat tunnettiin hyvin, toisin kuin nuuskan käytön terveysriskit. Vain viidesosa vastaajista piti nuuskaa erittäin haitallisena. Nuuskan terveydelle haitalliseksi ja tupakoinnin erittäin riippuvuutta aiheuttavaksi mieltäminen lisäsivät lopettamishalukkuutta. Myös aiemmat lopettamisyritykset olivat yhteydessä lisääntyneeseen lopettamishalukkuuteen. Tupakoitsijoiden nikotiiniriippuvuuden arviointiin kehitetty kahden kysymyksen testi muokattiin nuuskan käytön arviointiin. Tulokset osoittivat riippuvuusprofiilin olevan hyvin samanlainen päivittäisillä nuuskan käyttäjillä ja tupakoitsijoilla. Noin puolet käyttäjistä osoitti matalaa riippuvuutta ja 40 % kohtalaista tai vahvaa riippuvuutta. Nuuskan ja nikotiinipussien käyttö on yleistynyt huolestuttavasti nuorilla ja nuorilla aikuisilla. Kynnys kokeilla näitä tuotteita on madaltunut. Tulokset osoittavat, että myöhemmin aloitettu käyttö saattaa pienentää riskiä sään- nölliselle nuuskan ja tupakan käytölle. Myös tiedon lisääminen tupakka- ja nikotiinituotteiden haitoista tarpeeksi varhain, mielellään jo alakouluikäisille, on suositeltavaa ennaltaehkäisyn tehostamiseksi. Lisäksi tarvitaan aktiivista ja yksilöllisesti kohdennettua lopettamistukea. Tähän asti nuuskan käytön arviointiin ei ole ollut vastaavaa yksinkertaista testiä kuin tupakoitsijoille. Muokattu kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti voi tulevaisuudessa tarjota helppokäyttöisen työkalun terveydenhuollon ammattilaisille nuuskaajien riippuvuuden arvioimisessa, mutta testi pitää ensin validoida. Puolustusvoimien henkilöstön päivittäinen tupakointi väheni merkittä- västi 14 prosentista vuonna 2014 kuuteen prosenttiin vuonna 2020, kun taas päivittäinen nuuskan käyttö kasvoi kahdeksasta prosentista yhdenteentoista prosenttiin. Nuuskan käyttö oli yleisintä varusmiesten kanssa työskentelevän henkilökunnan keskuudessa. Noin neljäsosa vastaajista käytti nuuskaa, jonka nikotiinipitoisuus oli 11–20 mg/g ja 30 % käytti nuuskaa, jonka nikotiinipitoisuus oli 21–30 mg/g. Suosituimmat lopettamistukimuodot olivat nikotiinikorvaushoito ja työnantajan tarjoama lääkkeellinen hoito. Huomattava osa niin tupakoitsijoista kuin nuuskan käyttäjistä ei ollut saanut terveydenhuollon ammattilaiselta kehotusta lopettaa. Nuuskan ja nikotiinipussien käyttö on yleistynyt nuorilla, jotka kokeilevat niitä aiempaa herkemmin. Myöhemmin aloitettu käyttö näyttää pienentävän riskiä siirtyä säännölliseen käyttöön, joten tupakka- ja nikotiinituotteiden haitoista ja riippuvuudesta tiedottaminen varhaisesta iästä alkaen on keskeistä ehkäisyssä. Lisäksi tarvitaan yksilöllisesti kohdennettua lopettamistukea. Muokattu kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti voi validoinnin jälkeen tarjota terveydenhuollon ammattilaisille helppokäyttöisen työkalun nuuskan käyttäjien arviointiin. Työterveyshuolto tarjoaa tärkeän mahdollisuuden edistää terveyttä ja työkykyä tarjoamalla neuvontaa, lopettamistukea ja kohdennettuja ohjelmia tupakka- ja nikotiinituotteiden käytön vähentämiseksi.Hälsoriskerna med rökning är välkända men de skadliga effekterna av nikotin och snus är ej lika bekanta. Snus har en hög biotillgänglighet eftersom nikotinet och de andra skadliga kemikalier lätt absorberas från slemhinnan i munhålan. Detta ökar risken för nikotinberoende och ökad sjuklighet vid regelbunden användning. Denna avhandling bygger på en studie som genomfördes som en del av projektet ”Främjande av en tobaksfri miljö i Finlands Försvarsmakt, vars målsättning var att minska nikotin- och tobaksanvändningen bland personal och beväring. Det specifika syftet med denna avhandling var att undersöka prevalensen och särdragen av tobaksanvändningen hos snusare och rökare bland manliga beväringar. Den dagliga exponeringstiden för snusning, samt utvärderade faktorer förknippade med viljan att sluta snusa och röka undersöktes specifikt. Det två-frågors nikotinberoendetestet för rökare (Heaviness of Smoking Index, HSI) modifierades för att uppskatta graden av snusberoende. Dessutom genomfördes en personalundersökning två gånger under åren 2014 och 2020 med syftet att utvärdera förekomsten, användningsvanorna och attityden av tobaksförbrukning. Studien genomfördes som en enkätundersökning under åren 2014–2016 i tre av försvarets 17 truppförband under den första tjänstgöringsveckan samtidigt med den allmänna hälsoinspektionen. Totalt inkluderades 4706 manliga beväringar i studien. Den totala svarsfrekvensen varierade från 54 % till 97%. Prevalensen för snusanvändning och rökning var högre än förväntat baserat på nationella befolkningsbaserade studier. Drygt en tredjedel (35 %) av kohorten använde snus och 38 % rökte antingen dagligen eller sporadiskt. Nästan en femtedel snusade dagligen och en fjärdedel rökte dagligen. Sexton procent använde dagligen både snus och cigaretter. Endast 2,5 % rökte elektroniska cigaretter. Som väntat fann man ett samband mellan rökprevalensen och utbild- ningsnivån. Ett motsvarande samband observerades inte bland snusare, men den dagliga totala exponeringstiden för snus var lägre bland beväringar med gymnasieutbildning. Tidigare startålder för snusning eller rökning verkar höja risken för en längre total exponeringstid och för regelbunden användning. I genomsnitt hade dagliga snusade över sex timmar per dag. Dagliga rökare hade vanligtvis börjat röka ett år tidigare, vid 15 års ålder, och rökte 10 cigaretter per dag. Endast en femtedel av de tillfrågade upplevde snus som mycket hälsovådligt, till skillnad från rökning vars risker var allmänt kända. Uppfattningen om snus som hälsoskadligt och tobaksröken som mycket beroendeframkallande associerades med en ökad vilja att sluta röka. Tidigare avvärjningsförsök ökade också viljan att sluta snusa och röka. Beroendeprofilen var mycket lika för både dagliga snusare och rökare på basis av det modifierade två-frågors nikotinberoendetestet för snusare. Cirka hälften uppvisade lågt beroende och 40 % uppvisade måttligt eller starkt beroende. Användning av snus- och nikotinpåsar har blivit oroväckande vanligt bland den yngre befolkningen. Därtill har tröskeln för att prova dessa produkter blivit lägre än tidigare. Resultaten visade att en senare debut av tobak och nikotinprodukter minskar sannolikheten för regelbunden användning. Ökad kunskap om tobaks- och nikotinprodukters skadlighet och beroendepotential bör inledas tidigt, gärna redan i lågstadiet. Aktivt och individuellt anpassat stöd för att sluta är också nödvändigt. Det modifierade två-frågors nikotinberoendetestet för snusare kan efter validering utgöra ett enkelt och praktiskt verktyg för hälso- och sjukvården. Daglig rökning bland personalen i Försvarsmakten minskade avsevärt från 14 % år 2014 till 6 % år 2020, medan daglig snusanvändning ökade från 8 % till 11 %. Den högsta prevalensen av snusanvändning observerades bland militär personal som arbetade med värnpliktiga. Cirka en fjärdedel av deltagarna använde snus med en nikotinhalt på 11–20 mg/g, och 30 % använde snus med en nikotinhalt på 21–30 mg/g. De mest önskade stödformerna för att sluta var nikotinersättning eller läkemedel som tillhandahölls av arbetsgivaren. En betydande del av både rökare och snusanvändare hade inte blivit uppmanade av hälso- och sjukvårdspersonal att sluta. Snus- och nikotinpåsar har blivit allt vanligare bland unga, som nu provar dem lättare än tidigare. Senare debut minskar sannolikheten för regelbunden användning. Därför är det viktigt att tidigt öka kunskapen om snus och cigaretters skadlighet och beroendepotential. Individuellt anpassat stöd för att sluta är nödvändigt. Det modifierade två-frågors nikotinberoendetestet för snusare kan, efter validering, ge vårdpersonal ett enkelt och praktiskt verktyg för daglig användning. Arbetshälsovården erbjuder särskilt en viktig möjlighet att främja hälsa och arbetsförmåga genom rådgivning, stöd vid avvänjning och riktade program för att minska användningen av tobaks- och nikotinprodukter.application/pdfengThis publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.Julkaisu on tekijänoikeussäännösten alainen. Teosta voi lukea ja tulostaa henkilökohtaista käyttöä varten. Käyttö kaupallisiin tarkoituksiin on kielletty.Publikationen är skyddad av upphovsrätten. Den får läsas och skrivas ut för personligt bruk. Användning i kommersiellt syfte är förbjuden.kansanterveystieteen osastoURN:ISBN:978-952-84-1166-6ArtikkeliväitöskirjafulltextDoctoral Program in Population HealthVäestön terveyden tohtoriohjelmaDoktorandprogrammet i befolkningshälsan3121 Yleislääketiede, sisätaudit ja muut kliiniset lääketieteet3121 Allmänmedicin, inre medicin och annan klinisk medicin3121 General medicine, internal medicine and other clinical medicine