Asikainen, Aleksanteri2025-10-132025-10-132025-11-21978-952-84-1541-1http://hdl.handle.net/10138/602582Introduction: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) is a life-threatening type of stroke, most often caused by a ruptured intracranial aneurysm (RIA). The case fatality rate (CFR) following aSAH is approximately 40% within the first month, and most survivors suffer from long-term sequalae including extensive functional, cognitive, and emotional problems. Accurately estimating the overall CFRs and suicide rates of aSAH survivors is challenging due to the relatively low incidence of the disease (8 per 100,000 person-years) and the high proportion of out-of-hospital sudden deaths (25% of cases), which are easily overlooked without high autopsy rates for sudden unexpected deaths in the general population. Indeed, most studies in this field are forced to rely on compromised study designs, making many published CFR and suicide rate estimates somewhat unreliable. By using highly accurate, large, long-term, nationwide register-based datasets including both hospitalized and non-hospitalized (prehospital sudden-death) aSAH cases from Finland and New Zealand (NZ), this thesis aimed to elucidate the factors influencing the CFR of aSAH and the risk of suicide in aSAH survivors. Specifically, we investigated 1) how the CFRs of aSAH have changed over the last 20 years in Finland by demographic groups, 2) whether CFRs of aSAH vary by geographical region within Finland, 3) whether aSAH survivors have an increased risk of suicide, 4) whether a fast implementation of endovascular treatment has decreased the CFR of aSAH, 5) whether CFRs of aSAH vary by RIA location, and 6) whether the CFR of aSAH differs between women and men. Methods: Using externally validated nationwide registers, the Care Register for Health Care (CRHC) and the Cause of Death Register (CDR), we first analyzed the changes in aSAH CFRs in Finland between 1998 and 2017, with a focus on variations by age and sex. Second, we compared aSAH CFRs and their trends across the five Finnish University Hospital Catchment Areas, namely Southern, Central, Western, Northern, And Eastern Finland. Third, we examined the suicide rates among aSAH survivors (patient alive 30 days after diagnosis) relative to age-, sex-, and year-matched general Finnish population. The analyses were based on 9,443 aSAH cases in the first two studies and 5,708 aSAH survivors in the third study. Fourth, to evaluate whether a fast transition from surgical to endovascular treatment of RIAs has decreased the CFR of aSAH in Southern Finland between 2012-2014 and 2015-2017, we utilized a hospital-based cohort, namely the Helsinki University Hospital (HUH) Aneurysm Repair Register and supplemented it with data from the CRHC and CDR. The analyses were based on 557 aSAH patients undergoing RIA operations and 268 aSAH cases who were treated conservatively or died outside hospitals. In the fifth study of thesis, we pooled the data of the Finnish CRHC and CDR with similar externally validated nationwide registers from NZ, namely the National Minimum Dataset and the Mortality Collection, and examined whether aSAH CFRs vary between RIAs in the vertebrobasilar (VBA), middle cerebral (MCA), anterior communicating (Acom), and internal carotid arteries (ICA). The analyses were based on 13,470 aSAH cases (8,414 cases from Finland and 5,056 cases from NZ). Lastly, we conducted a systematic review to address the relationship between sex and aSAH CFRs in population-based studies. Results: We found that the overall 30-day CFR of aSAH is decreasing among women of all ages, stagnant in young and middle-aged men, and increasing in older men. In terms of geographical regions, we observed that Southern and Northern Finland has substantially lower aSAH CFRs than in Central, Western, and Eastern Finland, whereas decreasing CFR trends were only found in Southern and Central Finland. Thus, regional estimates should not be extrapolated to represent nationwide figures. Regarding suicides after aSAH, we observed that the suicide rates were higher in aSAH survivors compared to the general population, peaking in younger individuals and within the first year after aSAH. Concerning the treatment modality of aSAH, we found a decreasing CFR trend during the rapid transition from surgical to endovascular management of RIAs, but this decrease was nearly identical in the group which experienced a sharp increase in endovascular operations (non-MCA RIAs), and in the group which remained largely treated with surgery in both eras (MCA RIAs). Therefore, the decreasing CFRs are more likely due to improvements in other outcome-related factors. In terms of RIA location, we found that overall CFRs of aSAH were substantially higher in VBA and MCA RIAs than in Acom and ICA RIAs, and this disparity was mostly attributed to differences in sudden death rates. Conversely, while the CFRs of VBA and MCA RIAs decreased, the CFRs of Acom and ICA RIAs remained stagnant. Lastly, based on our systematic review, the CFR of aSAH does not seem to differ between women and men significantly, in contrast to incidence rates. However, the evidence was limited by the low quality of included studies. Conclusions: Based on the findings, this thesis clarifies how several factors – time period, age, sex, geographical region, RIA location, and treatment modality – affect aSAH CFRs, their trends, as well as the risk of suicide in aSAH survivors. Additionally, this thesis generates several new hypotheses and recommendations for future studies.Johdanto: Lukinkalvonalainen verenvuoto eli subaraknoidaalivuoto (SAV) on hengenvaarallinen aivoverenkiertohäiriö, joka johtuu useimmiten aivovaltimon pullistuman eli aneurysman puhkeamisesta. Noin 40 % SAV-potilaista kuolee ensimmäisen kuukauden aikana ja valtaosa selviytyjistä kärsii pitkäaikaisista toiminnallisista, kognitiivisista ja emotionaalisista ongelmista. SAV:n kuolleisuuden sekä SAV-selviytyjien itsemurhien ilmaantuvuuden tarkka arviointi on kuitenkin haastavaa sairauden suhteellisen matalan ilmaantuvuuden (noin kahdeksan tapausta 100 000 henkilövuotta kohti) ja korkean äkkikuolleisuuden (noin 25% tapauksista) vuoksi; äkkikuolemat voivat jäädä huomaamatta, mikäli ruumiinavauksia ei tehdä kaikille sairaalan ulkopuolella yllättäen kuolleille henkilöille. Tämän vuoksi useimmat aiheesta tehdyt tutkimukset ovat joutuneet käyttämään epäoptimaalisia aineistoja ja asetelmia, mikä heikentää julkaistujen kuolleisuus- ja itsemurhalukujen luotettavuutta. Tässä väitöskirjassa käytimme tarkkoja, suurikokoisia, pitkäkestoisia ja valtakunnallisia rekisteriaineistoja, joihin sisältyi poikkeuksellisesti sekä sairaalassa hoidetut että sairaalan ulkopuolella äkkikuolleet SAV-tapaukset Suomesta ja Uudesta-Seelannista. Tavoitteena oli selventää SAV:n kuolleisuuteen ja SAV-selviytyjien itsemurhariskiin vaikuttavia tekijöitä. Erityisesti halusimme selvittää 1) miten SAV:n kuolleisuus on muuttunut viimeisen 20:nen vuoden aikana Suomessa eri väestöryhmissä, 2) vaihteleeko SAV:n kuolleisuus Suomen eri maantieteellisten alueiden välillä, 3) onko SAV:sta selviytyneillä henkilöillä kohonnut itsemurhariski, 4) onko suonensisäisen eli endovaskulaarisen hoidon nopea käyttöönotto vähentänyt SAV:n kuolleisuutta, 5) vaihteleeko SAV:n kuolleisuus aneurysman sijainnin perusteella sekä 6) eroaako SAV:n kuolleisuus naisten ja miesten välillä. Menetelmät: Hyödynsimme valtakunnallisia, ulkoisesti validoituja hoitoilmoitus- (CRHC) ja kuolinsyyrekistereitä (CDR) viidessä ensimmäisessä osatyössä. Ensimmäisessä osatutkimuksessamme selvitimme SAV:n kuolleisuuden muutoksia Suomessa vuosina 1998-2017 keskittyen erityisesti ikä- ja sukupuolikohtaisiin eroihin. Toisessa osatyössämme vertailimme SAV:n kuolleisuutta ja sen muutoksia viidellä yliopistosairaaloiden erityisvastuualueella Suomessa (Etelä-, Keski-, Länsi-, Pohjois- ja Itä-Suomi). Kolmannessa osatutkimuksessamme vertasimme SAV-selviytyjien (elossa 30 päivää SA-vuodon jälkeen) itsemurhien ilmaantuvuutta iän, sukupuolen ja tutkimusvuoden mukaan vakioituun muuhun suomalaiseen väestöön. Kahteen ensimmäiseen osatutkimukseen pohjautuvat analyysit kattoivat yhteensä 9 443 SAV-tapausta ja kolmannen osatutkimuksen analyysit perustuivat 5 708 SAV-selviytyjään. Neljännessä osatyössä arvioimme, oliko Etelä-Suomessa vuosien 2012-2014 ja 2015-2017 välillä toteutetulla nopealla siirtymisellä kirurgisesta hoidosta endovaskulaariseen hoitoon yhteyttä SAV:n kuolleisuuden laskuun. Kyseisen tutkimuksen osalta hyödynsimme Helsingin yliopistollisen sairaalan aneurysmarekisteriä, jota täydennettiin valtakunnallisten rekisterien tiedoilla. Analyysi sisälsi 557 operatiivisesti hoidettua SAV-potilasta sekä 268 konservatiivisesti hoidettua tai sairaalan ulkopuolella äkkikuollutta SAV-tapausta. Viidennessä osatutkimuksessamme yhdistimme Suomen valtakunnalliset aineistot Uuden-Seelannin (NZ) vastaaviin ulkoisesti validoituihin valtakunnallisiin rekistereihin (National Minimum Dataset ja Mortality Collection) ja tarkastelimme, eroaako SAV:n kuolleisuus neljän eri aneurysmasijainnin välillä: kallonpohja- tai nikamavaltimo (VBA), keskimmäinen aivovaltimo (MCA), etummainen yhdysvaltimo (Acom) ja sisempi kaulavaltimo (ICA). Analyysit sisälsivät yhteensä 13 470 SAV-tapausta (8 414 Suomesta ja 5 056 Uudesta-Seelannista). Kuudennessa osajulkaisussamme laadimme systemaattisen kirjallisuuskatsauksen selvittääksemme SAV:n kuolleisuuden ja sukupuolen välisen yhteyden väestöpohjaisissa tutkimuksissa. Tulokset: Ensimmäisessä osatutkimuksessa havaitsimme, että SAV:n 30 vuorokauden kuolleisuus laski naisilla kaikissa ikäryhmissä, pysyi muuttumattomana nuorilla ja keski-ikäisillä miehillä sekä nousi iäkkäillä miehillä. Alueellisessa tarkastelussa Etelä- ja Pohjois-Suomessa SAV:n kuolleisuus oli huomattavasti alhaisempi kuin Keski-, Länsi- ja Itä-Suomessa, kun taas kuolleisuus laski vain Etelä- ja Keski-Suomessa. Tulokset korostavat, ettei yksittäisen alueen tuloksia tule yleistää valtakunnalliselle tasolle. Kolmannessa osatutkimuksessamme havaitsimme, että SAV-selviytyjien itsemurhakuolleisuus on suurempi muuhun väestöön verrattuna, erityisesti nuoremmilla potilailla ja ensimmäisenä SA-vuodon jälkeisenä vuotena. Aneurysmien hoitomenetelmien osalta havaitsimme, että SAV:n kuolleisuus laski siirryttäessä nopeasti kirurgisesta hoidosta endovaskulaariseen, mutta lasku oli yhtä suuri ryhmässä, jossa endovaskulaaristen toimenpiteiden määrä lisääntyi merkittävästi (muut kuin MCA-aneurysmat) ja ryhmässä, jossa hoito pysyi pääosin kirurgisena (MCA-aneurysmat). Tämän perusteella suurin osa kuolleisuuden laskusta näyttäisi johtuvan muista tekijöistä. Aneurysman sijainnin suhteen kuolleisuus oli merkittävästi korkeampi VBA- ja MCA-aneurysmissa kuin Acom- ja ICA-aneurysmissa, mikä johtui pääosin suuremmasta äkkikuolemien osuudesta. Toisaalta VBA- ja MCA-aneurysmien kuolleisuus laski, kun taas Acom- ja ICA-aneurysmien kuolleisuus pysyi muuttumattomana. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella SAV:n kuolleisuus ei näytä eroavan merkittävästi miesten ja naisten välillä, toisin kuin ilmaantuvuusluvut. Luotettavia johtopäätöksiä rajoitti kuitenkin heikkolaatuinen tutkimusnäyttö. Johtopäätökset: Tämä väitöskirja selventää, miten tutkimusajanjakso, ikä, sukupuoli, maantieteellinen alue, aneurysman sijainti ja hoitomenetelmä vaikuttavat sekä SAV:n jälkeiseen kuolleisuuteen, sen trendeihin ja SAV:n jälkeiseen itsemurhariskiin. Lisäksi väitöskirjassa esitetään useita uusia hypoteeseja ja suosituksia tuleville tutkimuksille.application/pdfengJulkaisu on tekijänoikeussäännösten alainen. Teosta voi lukea ja tulostaa henkilökohtaista käyttöä varten. Käyttö kaupallisiin tarkoituksiin on kielletty.This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.Publikationen är skyddad av upphovsrätten. Den får läsas och skrivas ut för personligt bruk. Användning i kommersiellt syfte är förbjuden.neurokirurgiaURN:ISBN:978-952-84-1541-1ArtikkeliväitöskirjafulltextDoctoral Programme in Clinical ResearchKliininen tohtoriohjelmaDoktorandprogrammet i klinisk forskning3112 Neurotieteet3112 Neurovetenskaper3112 Neurosciences3126 Kirurgia, anestesiologia, tehohoito, radiologia3126 Kirurgi, anestesiologi, intensivvård, radiologi3126 Surgery, anesthesiology, intensive care, radiology