Predictors of Survival on Renal Replacement Therapy

Show full item record



Permalink

http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-2073-1
Title: Predictors of Survival on Renal Replacement Therapy
Author: Haapio, Mikko
Other contributor: Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, kliininen laitos
Helsingfors universitet, medicinska fakulteten, institutionen för klinisk medicin
University of Helsinki, Faculty of Medicine, Institute of Clinical Medicine, Nephrology, University of Helsinki and Helsinki University Hospital
Faculty of Medicine, University of Helsinki and Doctoral Programme in Population Health, University of Helsinki
Publisher: Helsingin yliopisto
Date: 2016-05-13
Language: en
URI: http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-2073-1
http://hdl.handle.net/10138/161261
Thesis level: Doctoral dissertation (article-based)
Abstract: Background and aims. Patients with end-stage renal disease and on chronic renal replacement therapy are at increased risk of death compared to a population of the same age without end-stage renal disease. Despite some improvement in prognosis of end-stage renal disease patients during recent decades, the expected outcome remains dismal. Several factors are associated with impaired survival of patients with end-stage renal disease: especially high age, low serum albumin, chronic inflammation, and comorbidities such as diabetes and heart failure. However, a major portion of factors behind impaired survival have been insufficiently identified, and their prognostic weight is largely unknown. We therefore targeted for further exploration and measurement of factors potentially associated with survival of patients on chronic renal replacement therapy. Study patients and methods. In the four studies of this thesis, we investigated the survival of cohorts of adult patients in Finland after the start of chronic renal replacement therapy. These cohorts were in Study I, 1,604 patients with type 1 diabetes and 1,556 with glomerulonephritis who started chronic RRT during 1980–2005; in Study II, 319 patients during one year (1998) preceding start of chronic renal replacement therapy and thereafter; in Study III, all 4,463 patients who started chronic renal replacement therapy in 2000–2009; in Study IV, all 6,103 patients who entered chronic dialysis in 2000–2012. Data on patient cohorts came from the Finnish Registry for Kidney Diseases, a database including comprehensive information on Finnish patients on chronic renal replacement therapy since 1964. In Study III, data also came from the Finnish Kidney Transplant Registry. The statistical methods mainly employed in our survival analyses were Kaplan-Meier curves, the log rank test, and Cox proportional hazards regression and binary logistic regression for multivariable modeling. Results. In Study I, we showed that survival of patients with type 1 diabetes receiving chronic renal replacement therapy has improved significantly and consistently over the years and in all age-groups. Patients entering chronic renal replacement therapy in 2000–2005 had a 77% lower risk of death than those entering in 1980–1984. Said another way, median survival time of patients with type 1 diabetes on chronic renal replacement therapy has increased from 3.6 years to more than eight. In Study II, we detected a significantly higher age-adjusted mortality in those on chronic renal replacement therapy whose decline in estimated glomerular filtration rate during the predialysis phase had been the fastest. Their mortality risk was 73% higher in the patient tertile of fastest decliners compared to the slowest. This association, however, proved not to be causal, but instead jointly caused by many confounding factors, especially age, end-stage renal disease diagnoses type 1 diabetes and amyloidosis, and the comorbidities myocardial infarction and cancer. In Study III, results of our primary adjusted analyses (intention-to-treat) indicated no significant difference in risk of death between patients on chronic renal replacement therapy who started with peritoneal dialysis compared to those who started with hemodialysis. Without adjustment, the relative risk of death of peritoneal dialysis patients was 0.65 (95% CI 0.58-0.73, p<0.001) compared to hemodialysis patients. With adjustment for 26 potentially confounding variables, the corresponding relative risk was, however, 1.07 (95% CI 0.94-1.22, p=0.33). Results from our secondary analysis method (as-treated) and further with full adjustment, however, indicated a 17 to 33% higher relative risk of death for patients exclusively treated by peritoneal dialysis compared to those treated by hemodialysis exclusively. In Study IV, we developed one- and two-year all-cause mortality prediction models for patients starting chronic dialysis. These models were based on a less recent training cohort and validated with a more recent validation cohort. As a result, area under the curve for the one-year model (with seven variables) reached 0.77 and for the two-year model (with six variables) 0.74. Because mortality in the more recent patient cohort was significantly lower than in the less-recent cohort, both models slightly overestimated mortality risk. Conclusions. Based on studies described in this thesis, survival of Finnish patients with type 1 diabetes and end-stage renal disease has significantly improved since the beginning of the 1980s, despite their conspicuous increase in age, and has improved relatively more in patients with type 1 diabetes than in patients with glomerulonephritis, suggesting progress both in dialysis therapy and overall management of patients with end-stage renal disease and, quite evidently, also in management of diabetes. Furthermore, factors behind the rapid decline in estimated glomerular filtration rate during the year preceding the start of chronic renal replacement therapy, and effects of these factors on subsequent survival are now better characterized. Rate of decline in estimated glomerular filtration rate is not a causal factor for survival, but instead a marker of other factors associated with end-stage renal disease patients’ survival. In addition, based on this research, no overall difference appeared in survival regarding modality of dialysis. Patients starting chronic dialysis differ significantly between dialysis modalities with respect to many patient-level prognostic factors, but after comprehensive adjustment for these putative confounders, no survival advantage of one dialysis modality over another emerged. And lastly, important factors affecting one- and two-year mortality of Finnish patients starting chronic dialysis are now identified and their prognostic weight can be investigated. Based on these findings, we constructed two models for survival estimation hopefully to be implemented in individualized treatment-planning of patients approaching chronic renal replacement therapy.Tutkimuksen taustaa ja tavoitteet. Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan aktiivihoidossa olevia potilaita hoidetaan munuaisten korvaushoidolla eli dialyysillä tai heillä on toimiva munuaissiirrännäinen. Vaikka näiden potilaiden eloonjäämisennuste on kohentunut jonkin verran viime vuosikymmenien aikana, heidän kuolleisuutensa on edelleen merkitsevästi suurempi kuin saman ikäisellä, munuaisiltaan terveellä väestöllä. Ennustetta heikentävät erityisesti korkea ikä, matala seerumin albumiinipitoisuus, krooninen tulehdustila ja liitännäissairaudet kuten diabetes ja sydämen vajaatoiminta. Ennustetekijöitä on toistaiseksi kuitenkin tunnistettu vajavaisesti, ja tekijöiden ennusteellinen merkitys on epäselvä. Tämän väitöskirjatyön tavoitteena oli tunnistaa loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden eloonjäämisennusteeseen vaikuttavia tekijöitä ja arvioida niiden painoarvoa. Tutkimuspotilaat ja –menetelmät. Väitöskirjan neljässä osatyössä tutkimme eloonjäämistä neljässä, pitkäaikaisen munuaisten korvaushoidon aloittaneen aikuispotilaan ryhmässä. Osatyöhön I valittiin Suomen kaikki ne tyypin 1 diabetesta (yhteensä 1604) ja munuaiskerästulehdusta (yhteensä 1556) sairastavat potilaat, jotka aloittivat munuaisten korvaushoidon vuosina 1980–2005. Osatyössä II tutkittiin munuaisten korvaushoidon vuonna 1998 aloittaneita potilaita (yhteensä 319). Osatyöhön III otettiin mukaan kaikki 4463 vuosina 2000–2009 ja osatyöhön IV kaikki 6103 vuosina 2000–2012 dialyysin Suomessa aloittaneet potilaat. Potilasryhmien tiedot saatiin Suomen munuaistautirekisteristä, joka sisältää kattavaa ja monipuolista tietoa Suomessa pitkäaikaisen munuaisten korvaushoidon aloittaneista potilaista vuodesta 1964 lähtien. Osatyössä III käytimme myös tietoja, jotka saimme HYKS:n munuaissiirtoyksikön valtakunnallisesta seurantarekisteristä. Tärkeimmät käyttämämme tilastolliset menetelmät olivat Kaplanin-Meierin menetelmä, log rank -testi ja Coxin suhteellisten riskitiheyksien regressio sekä monen selittäjän binaarinen logistinen regressio. Tulokset. Osatyössä I osoitimme, että tyypin 1 diabetesta sairastavien, pitkäaikaisessa munuaisten korvaushoidossa olevien potilaiden eloonjäämisennuste on parantunut merkitsevästi viimeisten vuosikymmenien aikana. Ennuste on parantunut kaikissa ikäryhmissä. Vuosina 2000–2005 pitkäaikaiseen munuaisten korvaushoitoon tulleiden kuolemanriski oli 77% pienempi kuin vuosina 1980–1984 hoidon aloittaneilla. Eloonjäämisajan keskiluku munuaisten korvaushoidossa nousi samassa ajassa 3,6:sta vuodesta yli 8:an vuoteen. Osatyössä II totesimme, että ikävakioitu kuolemanriski oli merkitsevästi suurempi niillä pitkäaikaisessa munuaisten korvaushoidossa olevilla potilailla, joiden laskennallinen munuaiskerässuodoksen laskunopeus dialyysiä edeltävässä ns. predialyysivaiheessa oli ollut nopein. Kuolemanriski oli 73% suurempi, kun verrattiin laskennallisen munuaiskerässuodoksen laskun osalta nopeinta potilaskolmannesta hitaimpaan kolmannekseen. Kyseessä ei kuitenkaan ollut syy-seuraussuhde munuaiskerässuodoksen laskunopeuden ja kuolemanriskin välillä, vaan kuolemanriskin erilaisuus johtui useasta sekoittavasta tekijästä, kuten ikä, munuaisten vajaatoiminnan aiheuttanut sairaus (tyypin 1 diabetes ja amyloidoosi) ja sellaiset liitännäissairaudet kuten sydäninfarkti ja syöpä. Osatyössä III verrattiin kuolemanriskiä pitkäaikaisen vatsakalvodialyysin ja hemodialyysin aloittaneiden potilaiden välillä. Vakioidussa pääanalyysissä (intention-to-treat) ei ilmennyt eroa kuolemanriskissä. Ilman vakiointia vatsakalvodialyysin aloittaneiden suhteellinen kuolemanriski oli 0,65 (95% CI 0,58-0,73, p<0.001) verrattuna hemodialyysin aloittaneisiin. Kun kuolemanriski vakioitiin 26:lla mahdollisella sekoittavalla tekijällä, niin vastaava suhteellinen kuolemanriski oli 1,07 (95% CI 0,94-1,22, p=0.33). Toissijaisena käyttämämme, täysin vakioitu analyysitapa (as-treated) osoitti 17-33% korkeampaa kuolemanriskiä yksinomaan vatsakalvodialyysissä olleilla potilailla verrattuna pelkästään hemodialyysillä hoidettuihin potilaisiin. Osatyössä IV kehitimme yksi- ja kaksivuotiskuolemanriskiä ennustavat mallit. Mallien rakentaminen suoritettiin pitkäaikaisen munuaisten korvaushoidon vuosina 2000–2008 aloittaneiden potilaiden tietojen pohjalta, ja mallit validoitiin (vahvistettiin) uudemmalla potilasryhmällä (vuosina 2009–2012 hoidon aloittaneet). Mallien kyky ennustaa yksilöllistä kuolemanriskiä (area under the curve, AUC) oli yksivuotismallilla (seitsemän muuttujaa) 0,77 ja kaksivuotismallilla (kuusi muuttujaa) 0,74. Molemmat mallit yliarvioivat kuolemanriskiä jonkin verran johtuen validointiryhmän merkitsevästi vähäisemmästä kuolleisuudesta verrattuna ryhmään, jonka tiedoilla mallit rakennettiin. Päätelmät. Tämän väitöskirjatyön osatöiden perusteella voidaan sanoa seuraavaa: 1) Tyypin 1 diabetesta sairastavien suomalaisten, pitkäaikaisessa munuaisten korvaushoidossa olevien potilaiden eloonjääminen on parantunut merkitsevästi vuodesta 1980 lähtien. Eloonjäämisennuste on parantunut siitäkin huolimatta, että munuaisten korvaushoidon aloittavat potilaat ovat vuosi vuodelta iäkkäämpiä. Ennuste on kohentunut tyypin 1 diabeetikoilla suhteellisesti enemmän kuin munuaiskerästulehdusta sairastavilla potilailla viitaten kehitykseen sekä munuaisten korvaushoitojen tekniikoissa ja pitkäaikaisessa korvaushoidossa olevien hoidossa ylipäätään, että varsin selvästi myös kehitykseen diabeteksen hoidossa. 2) Predialyysivaiheen laskennallisen munuaiskerässuodoksen laskunopeuteen vaikuttavat tekijät on nyt tunnistettu aiempaa tarkemmin ja arvioitu näiden tekijöiden liittyminen eloonjäämisennusteeseen pitkäaikaisessa munuaisten korvaushoidossa. Laskennallisen munuaiskerässuodoksen laskunopeus predialyysivaiheessa ei ole suoraan kuolemanriskiin vaikuttava tekijä, vaan osoitin muista, kuolleisuuteen liittyvistä tekijöistä. 3) Eloonjäämisennusteessa ei ole eroa vatsakalvo- ja hemodialyysin aloittavien potilaiden välillä Suomessa. Näihin kahteen dialyysin päämuotoon valikoituvat potilaat ovat hyvin erilaisia monien ennusteeseen liittyvien tekijöiden suhteen. Kun suoritetaan kattava vakiointi näiden mahdollisesti sekoittavien tekijöiden suhteen, ei voida todeta eroa eloonjäämisennusteessa dialyysihoitomuotojen välillä. 4) Pitkäaikaisen dialyysin aloittavien potilaiden eloonjäämisen yksi- ja kaksivuotisennusteeseen vaikuttavat tekijät on nyt kartoitettu Suomessa. Näiden tekijöiden avulla on muodostettu mallit, jotka toivotaan otettavan käyttöön arvioitaessa pitkäaikaista dialyysihoitoa aloittavien potilaiden yksilöllistä eloonjäämisennustetta.
Subject: lääketiede
Rights: Julkaisu on tekijänoikeussäännösten alainen. Teosta voi lukea ja tulostaa henkilökohtaista käyttöä varten. Käyttö kaupallisiin tarkoituksiin on kielletty.


Files in this item

Total number of downloads: Loading...

Files Size Format View
PREDICTO.pdf 859.3Kb PDF View/Open

This item appears in the following Collection(s)

Show full item record