Paclitaxel-eluting Devices in Peripheral Vascular Interventions

Näytä kaikki kuvailutiedot

Permalink

http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-51-4534-5
Julkaisun nimi: Paclitaxel-eluting Devices in Peripheral Vascular Interventions
Tekijä: Björkman, Patrick
Muu tekijä: Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta
Kliininen tohtoriohjelma
Opinnäytteen taso: Väitöskirja (artikkeli)
Tiivistelmä: Background: Paclitaxel is a cytostatic agent that is widely used in oncologic treatment. It has also showed promising results in combating vascular restenosis. It is delivered via drug-coated balloons (DCB) or drug-eluting stents (DES). Peripheral artery occlusive disease (PAD) affects approximately 200.000.000 people worldwide. Therapeutic options for occluded or stenosed arteries include open surgical bypass and endovascular percutaneous treatment and balloon dilatation. Both induce intimal hyperplasia as a biological response: as part of the arterialization and surgical trauma of the graft in the first, and as an intimal injury response in the latter. Hyperplasia can lead to restenosis. Dialysis through an arteriovenous fistula (AVF) is the standard of care in patients with chronic kidney disease (CKD). The fistula is created by anastomosing a vein to an artery, thus exposing the vein to arterial pressure and flow. The biological response in the venous wall is complex, and is further aggravated by the often numerous comorbidities of dialysis patients. Intimal hyperplasia in the venous segment of the fistula is a frequent cause for stenosis and AVF failure. The aim of this thesis was to investigate the potential benefit of paclitaxel for prevention of restenosis and maintaining conduit patency in bypass vein grafts and arteriovenous fistulae, and furthermore to compare patency of leg revascularization with paclitaxel eluting stents and open bypass surgery. Materials: The thesis consists of four parts. First, 93 consecutive cases of DCB treated restenoses in native arteries, vein grafts, and AVFs were retrospectively analyzed for potential improvement in the target lesion revascularization (TLR) free survival after DCB. Second, the effect of DCB for vein graft restenosis was analyzed in a prospective single-center randomized controlled trial (RCT). Primary endpoint was freedom from TLR Third, the effect of DCB on AVF stenosis was investigated in a RCT. Primary endpoint was freedom from TLR. Fourth, DES and open prosthetic femoropopliteal above-knee bypass surgery were compared in a prospective, multi-center RCT. Primary endpoint was stent/conduit patency. Results: Study I: The overall time from DCB to endpoint was 572 days, compared to 240 days from previous BA to DCB (P<0.01). The difference was clear in all three clinical groups although the benefit disappeared over time in the AVF group. Study II: 57 patients were ultimately analyzed. In this prospective trial, no statistically significant benefit could be demonstrated from DCB during 1-year follow-up although there was a non-significant trend toward better secondary patency in the DCB group (P=0.08). Study III: 36 patients were eventually analyzed. TLR-free survival was worse in the DCB group. In the BA group 22.2% reached an endpoint during 1 year, compared to 88.9% in the DCB group (P<0.01). Study IV: DES and prosthetic above-knee bypass grafts showed remarkably similar patency rates. 12-month secondary patency in the DES and BSX groups was 74 % compared to 80 % (P= 0.750). There were no statistically significant differences in patency rates or clinical findings during follow-up. Conclusions: DCBs show safety and suggest benefit in the treatment of vein graft stenosis, although the studies were underpowered to prove this. In recently created AVFs, there may be potential harm from use of DCB; the mechanism of this remains unclear. When compared to prosthetic bypass surgery, DES show similar outcomes in both graft patency and clinical measures.Paclitaxel är ett cellgift som länge använts inom vården av olika former av cancer. Läkemedlet har även visat potential vid behandlingen av återkommande kärlförträngningar. Perifer artärsjukdom syftar på förkalkning av blodkärl, och orsakar förträngningar och ocklusioner i artärerna som försörjer extremiteterna med syrerikt blod. Perifer artärsjukdom drabbar ca 200 miljoner människor globalt. Milda symtom innebär klaudikation, så kallad fönstertittarsjuka, medan de allvarligare symtomen orsakas av kritisk syrebrist, ischemi, i de nedre extremiteterna, och innefattar ischemisk vilovärk samt bensår och gangrän. De drabbade blodkärlen kan behandlas antingen öppet med bypasskirurgi eller mini-invasivt med endovaskulära ingrepp. Detta kallas för revaskularisering. Bypass-kirurgi betyder att ett ”nytt” kärl opereras in av egen ven eller kärlprotes för att kringgå det förträngda kärlet. Bypass med egen ven anses vara en betydligt hållbarare lösning. I endovaskulära ingrepp öppnas det drabbade kärlet med hjälp av ballongdilatation och stentning. Vid stentning placeras en stent -ett metallnät- vid förträngningen för att mekaniskt hålla kärlet öppet. Vid svår njursvikt måste blodet renas med hjälp av dialys. För att möjliggöra återkommande kanylering av kärl med högt blodflöde konstrueras s.k. dialysfistlar genom att kirurgiskt koppla en artär, med högt blodtryck och –flöde, med en ven med låga dito. Venen utsätts då för arteriellt tryck, vilket leder till en biologisk respons som får venen att växa i både storlek och kärlväggens tjockhet. I samtliga ovannämnda situationer skadas kärlen på vävnadsnivå; vid ballongdilatationen av ballongens tryck och vid bypass eller fistel av de förändrade tryckförhållandena samt kirurgin. Denna skada ger upphov till ärrbildning, som kan orsaka en ny förträngning. Det är denna ärrbildning som paclitaxelet motverkar. I avhandlingen undersöktes paclitaxeltäckta dilatationsballonger med särskild fokus på förträngningar i bypass-vener och dialysfistlar. Ett delarbete var en retrospektiv analys, medan tre delarbeten var prospektiva randomiserade studier. Ingen betydande skillnad kunde påvisas i bypassvenerna, medan eventuell förvärrad kärlskada kan associeras med paclitaxel i dialysfistlar. Därtill jämfördes paclitaxelutsöndrande stenter med kärlproteser vid behandling av ockluderade lårartärer. Inga betydande skillnader kunde påvisas i kliniska mätare så som symtom, eller i revaskulariseringens hållbarhet. Detta kan anses tala för mini-invasiv behandling med läkemedelsstent ifall alternativet är bypass med kärlprotes.  Paklitakseli on solunsalpaaja, joka on pitkään ollut käytössä syöpätautien hoidossa. Se on myös osoittautunut lupaavaksi lääkeaineeksi uusiutuvien suoniahtaumien hoidossa. Tukkivassa valtimotaudissa ateroskleroosi aiheuttaa alaraajavaltimoiden ahtaumia ja tukoksia. Sitä sairastaa maailmanlaajuisesti noin 200 miljoonaa ihmistä. Lievänä tauti on oireeton tai aiheuttaa katkokävelyä, kun taas vakavissa tautimuodoissa alaraajassa on jatkuva leposärky, parantumaton haava tai kuolio. Perinteisesti taudin kirurgisena hoitona on ollut laskimosiirteellä tai proteesilla tehtävä ohitusleikkaus. Nykyään hoito toteutetaan yhä useammin vähemmän kajoavasti suonensisäisellä pallolaajennus- ja/tai stenttaushoidolla. Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa joudutaan veri puhdistamaan kehonulkoisesti dialyysin kautta. Dialyysi vaatii toimiakseen useita kertoja viikossa suoniyhteyden korkean virtauksen suoneen. Tätä tarkoitusta varten hemodialyysipotilaille rakennetaan verisuonikirurgisesti ns. veritie, jossa yleensä kyynärvarren pintalaskimo yhdistetään valtimoon. Näin laskimo altistuu valtimon korkealle verenpaineelle ja –virtaukselle. Kaikissa verisuoniin kajoavissa toimenpiteissä suonen seinämä vaurioituu: Pallolaajennuksessa mekaanisesti laajennuksen voimasta, ja laskimo-ohitteessa sekä veritiessä uusista virtausolosuhteista sekä kirurgisesta käsittelystä. Nämä vauriot aikaansaavat arpeutumisen ja verisuonen sisäkalvon paksuuntumisen, joka vuorostaan voi uudelleen ahtauttaa suonen. Väitöskirjassa tutkittiin lääkepinnoitteisia laajennuspalloja, erityisenä tutkimuksen kohteena oli niiden käyttö veriteissä ja ohitteissa. Yksi tutkimuksista oli retrospektiivinen analyysi ja kolmessa verrattiin eri hoitomuotoja satunnaistetussa tutkimusasetelmassa. Lääkepallosta ei todettu merkittävää hyötyä veritien pallolaajennuksessa vaan lääkepallolla hoidetussa ryhmässä esiintyi merkittävästi enemmän haittatapahtumia. Laskimo-ohituksen ahtauman pallolaajennuksessa ei niin ikään saavutettu merkittävää hyötyä lääkepinnotteisella pallokatetrilla perinteiseen katetriin verrattuna mutta alaryhmässä jossa tehtiin ensimmäisen kerran ohitteen pallolaajennus, lääkepallolla hoidetuilla potilailla ilmaantui vähemmän uutta hoitoa vaativia ahtaumia. Reisivaltimon tukoksen hoidossa proteesilla tehdyn ohitusleikkauksen ja suonensisäisesti tehdyn lääkestenttauksen välillä ei todettu merkittävää eroa aukipysyvyydessä tai kliinisissä oireissa kahden vuoden seurannassa, mikä puoltaa vähemmän kajoavan suoennsisäisen hoidon käyttöä silloin kun vaihtoehtona on proteesi ohitusmateriaalina.
URI: URN:ISBN:978-951-51-4534-5
http://hdl.handle.net/10138/246348
Päiväys: 2018-11-02
Avainsanat:
Tekijänoikeustiedot: Julkaisu on tekijänoikeussäännösten alainen. Teosta voi lukea ja tulostaa henkilökohtaista käyttöä varten. Käyttö kaupallisiin tarkoituksiin on kielletty.


Tiedostot

Latausmäärä yhteensä: Ladataan...

Tiedosto(t) Koko Formaatti Näytä
PACLITAX.pdf 3.935MB PDF Avaa tiedosto

Viite kuuluu kokoelmiin:

Näytä kaikki kuvailutiedot